股骨頸骨折.尚志恒

1、股骨頸骨折,開(kāi)封市第二人民醫(yī)院微創(chuàng)骨科尚志恒,定義：股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折,老年人：多為間接暴力引起——低能量損傷。青壯年：則由直接暴力致傷——高能量損傷。,,,特點(diǎn)：1，常見(jiàn)，約3.58% 2，老年，尤以女性較多（骨質(zhì)疏松） 3，不愈合率10％－20％（剪力較大），壞死率20％－40％（血供不良） 4，部位：松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界 5，近年發(fā)病率有所上升,股骨頸骨折,解 剖 概 要,頸干角：

2、110°－140°，平均127°。股骨頸前傾角：12°－15°。,解 剖 概 要,股骨頸骨折后，關(guān)節(jié)囊和髂股韌帶失去其內(nèi)軸的完整性，緊張度消失，使下肢處于外旋位，與肢體縱軸平行的肌群收縮，使兩骨折端間產(chǎn)生剪切應(yīng)力。,股骨頸骨折,,,認(rèn)識(shí)二個(gè)角,頸干角：股骨頸與股骨干之 間的內(nèi)傾角。正常值：110º~140º,,前傾角：頸中軸線與股骨

3、兩髁中點(diǎn)連線所成夾角。正常值：12~15º,,,,,,,,關(guān)節(jié)囊與髂股韌帶包裹髖關(guān)節(jié)的前上方，關(guān)節(jié)的后、上、內(nèi)方由關(guān)節(jié)囊和坐骨韌帶覆蓋，而后、外、下方則暴露于關(guān)節(jié)囊之外，囊內(nèi)骨折是相對(duì)的。,股骨頸骨折,認(rèn)識(shí)股骨頭血供的三個(gè)途徑,②股骨干滋養(yǎng)動(dòng)脈升支,③關(guān)節(jié)囊外動(dòng)脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動(dòng)脈的分支在股骨頸基底部形成動(dòng)脈環(huán)，是主要血液供給來(lái)源，,①小凹動(dòng)脈：閉孔動(dòng)脈分支，股骨頭圓韌帶，,,,,,,,,,,,股骨頭的血供,,Anatom

4、y,,旋股內(nèi)側(cè)動(dòng)脈損傷是導(dǎo)致股骨頭缺血性壞死的主要因素。,股骨頸囊外動(dòng)脈環(huán)緊貼股骨頸表面，因此在股骨頸骨折移位時(shí)易發(fā)生損傷。,按骨折部位,頭下型,經(jīng)頸型,基底型,骨折類(lèi)型及移位,,骨折線越接近于股骨頭，骨折近端血供越差，發(fā)生股骨頭卻學(xué)壞死的可能性也越大,,按X線表現(xiàn)（Pauwels分類(lèi)）,骨折線與雙側(cè)髂嵴連線（水平線）所成的角度角度越大，剪式應(yīng)力越大，骨折斷端間接觸面積越小，骨折越不穩(wěn)定。,骨折類(lèi)型及移位,按X線表現(xiàn),外展型： Pau

5、wels角50°不穩(wěn)定,骨折類(lèi)型及移位,按移位程度（Garden分類(lèi)）,按移位程度：Ⅰ型：不完全骨折 Ⅱ型：完全骨折，無(wú)移位Ⅲ型：完全骨折，部分移位Ⅳ型：完全骨折，完全移位,骨折類(lèi)型及移位,,股骨頸骨折,診斷要點(diǎn),髖部疼痛,髖關(guān)節(jié)功能喪失,畸形,X線照片,,病因與分類(lèi),中老年病人尤其女性多見(jiàn)。絆倒時(shí)扭轉(zhuǎn)傷肢，暴力傳導(dǎo)至股骨頸，引起斷裂。,發(fā) 病 機(jī) 制,都由外旋暴力引起。暴力程度的不同產(chǎn)生不同的移位。“內(nèi)收、外展

6、”實(shí)質(zhì)上都是螺旋骨折的不同X線投影。不恰當(dāng)治療“嵌插”骨折，導(dǎo)致移位。,臨床表現(xiàn)及診斷,病史：外傷史,體征：    1.畸形：外旋畸形45 °～60°。    2.疼痛：局部壓痛，軸向叩擊痛陽(yáng)性。 3.患肢短縮：大轉(zhuǎn)子上移,,,患肢短縮,Bryant三角底邊縮短 （平臥位）,股骨大轉(zhuǎn)子頂端在Nelaton線之上

7、 （側(cè)臥位）,影像學(xué)檢查,X片：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折,與轉(zhuǎn)子間骨折的鑒別,,治療,治療方案選擇取決于 1.骨折部位 2.骨折移位程度 3.病人年齡,治 療,非手術(shù)療法：無(wú)明顯移位的骨折，外展性或嵌入性等穩(wěn)定性骨折。年齡過(guò)大，全身情況差，或合并有嚴(yán)重心、肺、腎、肝等功能障礙者。防旋鞋，皮膚牽引，臥床6－8周。禁止側(cè)臥和患肢內(nèi)收。3個(gè)月后扶雙拐下地，不

8、負(fù)重行走；6個(gè)月后逐漸棄拐行走。,保守治療：無(wú)明顯移位的外展 “嵌插”型骨折或患者 不能耐受手術(shù),,骨折在早期有移位的可能，需定期復(fù)查床旁X片，如骨折有移位，股骨頭缺血壞死的危險(xiǎn)性隨之增加，需改為手術(shù)治療。因此也有人對(duì)此類(lèi)骨折強(qiáng)調(diào)盡早手術(shù)，內(nèi)固定治療，特別是年輕病人和活動(dòng)較多的老年人。保守治療期間注意患者的護(hù)理，預(yù)防褥瘡、墜積性肺炎、泌尿

9、道感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。,手術(shù)療法：手術(shù)指征：內(nèi)收型骨折和有移位的骨折；65歲以上老年病人的股骨頭下型骨折；青少年股骨頸骨折；陳舊性骨折不愈合；股骨頭壞死；合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。,手術(shù)治療：移位不穩(wěn)定骨折,內(nèi)固定：全身情況穩(wěn)定，沒(méi)有慢性疾病，有較高功能要求，骨質(zhì)治療較好的患者,內(nèi)固定,加壓式內(nèi)固定 固定牢靠，減少對(duì)周?chē)浗M織的損傷，減少對(duì)股骨頭血供的破壞。,,人工關(guān)節(jié)置換術(shù),老年人頭下型骨折、陳舊性骨折、骨折不愈合或股骨