急診呼吸支持技術王慧資料

1、呼吸系統(tǒng)救護技術及功能檢測,哈醫(yī)大二院 ICU-C區(qū)王慧,呼吸支持技術的重要性,1、在危重創(chuàng)傷患者中大約7%需要在入院后15分鐘以內(nèi)進行緊急氣管插管處理或其他呼吸道管理措施，在創(chuàng)傷救治中心收治的全體病人中，大約0.5%因氣管插管失敗而需進行環(huán)甲膜切開或其它手術性氣道操作。2、內(nèi)科疾病中呼吸衰竭、神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者也常需要氣管插管，而以神經(jīng)系統(tǒng)卒中患者插管困難最常見。3、呼吸支持是一項基礎技能，也是一個系統(tǒng)工程，最初的呼吸支持和維護對

2、保證傷病員的生命以及贏得救治時間最為重要。,呼吸支持的目的,1.維持適當?shù)耐饬?使肺泡通氣量滿足機體需要。2.改善氣體交換功能,維持有效的氣體交換。3.減少呼吸肌的作功。4.預防性機械通氣,用于開胸術后或敗血癥、休克、嚴重創(chuàng)傷情況下的呼吸衰竭預防性治療。,呼吸支持技術的四個方面,徒手支持氧療支持有創(chuàng)人工氣道建立人工機械通氣,徒手支持,1復蘇體位: 使患者仰臥在堅固的搶救床上，頭、頸部與軀干始終保持在同一個軸面上。將雙上肢放

3、置身體兩側。2 開放氣道，清除嘔吐物: 無頸部創(chuàng)傷，采用仰頭抬頦法開放氣道，并清除患者口中的異物和嘔吐物，用指套或指纏紗布清除口腔中的液體分泌物；懷疑有頸部創(chuàng)傷患者，采用雙手抬頜法開放氣道。3 胸背按壓:在沒有條件時, 胸背按壓亦是肺功能良好患者的徒手呼吸支持方法。,,雙手抬頜法 病人平臥，搶救者用雙手從兩側抓緊病人的雙下頜并托起，使頭后仰，下頜骨前移，即可打開氣道。此法適用于頸部有外傷者，以下頜上提為主，不能將病人頭部后仰及左右轉

4、動。注意，頸部有外傷者只能采用雙手抬頜法開放氣道。不宜采用仰頭舉頦法和仰頭抬頸法，以避免進一步脊髓損傷。,氧療支持,4 鼻塞、鼻導管吸氧：通氣不足，如慢性阻塞性肺部疾病者；通氣血流比例失調(diào)者；彌散功能障礙，如肺廣泛纖維化、肺水腫者；其它原因引起的缺氧，如心力衰竭、末稍循環(huán)衰竭、心肌梗死、一氧化碳中毒等，予以鼻塞、鼻導管吸氧。5 面罩給氧： 一個適合的面罩可有效、簡便地行人工通氣。面罩吸氧的流量一般給到6~8L/Min 防止產(chǎn)生CO2儲

5、留。,有創(chuàng)人工氣道建立,6 氣管插管:術前需全身麻醉者、心跳驟停者、呼吸衰竭者、呼吸肌麻痹或呼吸抑制需機械通氣者行氣管插管。如果出現(xiàn)呼吸道梗阻的體征如喘鳴應立即進行氣管插管。7 環(huán)甲膜穿刺：急性喉阻塞，尤其是聲門區(qū)阻塞，嚴重呼吸困難，來不及行普通氣管切開時；需行氣管切開，但缺乏必要器械時，可先行環(huán)甲膜穿刺。8 氣管穿刺導入氣管套管術：各種原因引起的喉梗阻、下呼吸道分沁物阻塞、呼吸衰竭或呼吸停止者；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操

6、作者行氣管穿刺導入氣管套管術。9 氣管切開：適應癥基本同氣管穿刺導入氣管套管術 。,人工機械通氣,10 人工通氣：口對口,口對鼻,口對隔離器材（面罩和面膜）11 簡易呼吸器：簡易呼吸器是一種最基本的由人工操作的呼吸器。當病人呼吸困難或窒息時，可輔助或強制病人通氣，無需氣源或電源，故可以供現(xiàn)場搶救用。12 簡易呼吸機：此類器械的特點是，多以氧氣為動力源，攜帶方便，適于院外；支持時間短13 常規(guī)呼吸機類：適用于呼吸機支持的急危

7、重癥患者，應使用功能齊備的常規(guī)呼吸機,急診呼吸支持的注意事項,1、呼吸支持是由簡單到復雜、由易到難、由徒手到器械和機械的過程；呼吸支持應盡可能采用簡便、無創(chuàng)的支持方法。2、同時要做好應對病情加重時的下一步驟的方法和設備的準備。3、影響的因素包括原發(fā)疾病性質、是否達到呼吸衰竭標準、疾病發(fā)展趨勢等；呼吸衰竭的標準對于決定呼吸支持的時機和方式很重要，但不是唯一標準。,呼吸支持的最初人工氣道方式選擇非常關鍵，主要根據(jù)當時急救的條件，爭取在最

8、短時間內(nèi)得到有效的呼吸支持，是提高救治成功率的關鍵。在緊急情況下，應該立即使用人工氣囊進行無創(chuàng)呼吸支持，以維持必需的氧供，然后等待其他呼吸支持措施的繼續(xù)。,簡易呼吸器使用方法,1.將病人仰臥，去枕，頭后仰，清除口腔與喉中等任何可見的異物（如義齒）。插入口咽通氣道，防止舌咬傷和舌后墜。2.搶救者應位于病人頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。3.選擇合適的面罩，如外接氧氣，應調(diào)節(jié)氧流量至氧氣儲氣袋鼓起。流量為8

9、~10L/Min4.將面罩扣住口鼻部，并用拇指和食指緊緊按住，其他手指則緊按住下頜。5.用另外一只手擠壓球體，以特定通氣頻率將氣體送入病人肺中。,注意事項,1.注意觀察病人唇與面部顏色的變化及胸部是否隨壓縮球體而起伏。2.如受到嘔吐物、血液等污染時，先取下單向閥加以清洗，再用力擠壓球體數(shù)次，將積物清除干凈。3.嬰兒及小孩使用簡易呼吸器時，應具備可調(diào)整壓力的安全閥裝置。如需較高壓力，可將壓力閥向下壓。,常規(guī)呼吸機的使用,使用呼吸機

10、的基本步驟,1.確定是否有機械通氣的指征。2.判斷是否有機械通氣的相對禁忌癥， 進行必要的處理。3.確定控制呼吸或輔助呼吸。4.確定機械通氣方式（IPPV、IMV、 CPAP、PSV、PEEP、ASV）。5.確定機械通氣的分鐘通氣量(MV）,一般為6-8L/Min。,6.確定FiO2 ：一般從35%開始，根據(jù)PaO2 的變化漸增加。長時間通氣時不超過50%。7.確定PEEP：PEEP也叫呼氣末正壓，可增加功能殘

11、氣量，使肺泡在呼氣末不易陷閉，提高肺泡－動脈血氧分壓差，促進肺間質及肺泡水腫的消退，從而改善肺的順應性和肺泡通氣。當FiO2>60%而PaO2仍小于60mmHg，應加用PEEP,并將FiO2降至50%以下。PEEP的調(diào)節(jié)原則為從小漸增，達到最好的氣體交換和最小的循環(huán)影響。,9.確定報警限和氣道安全閥。不同呼吸機的報警參數(shù)不同，參照說明書調(diào)節(jié)。氣道壓安全閥或壓力限制一般調(diào)在維持正壓通氣峰壓之上5-10cmH2O。10.調(diào)節(jié)溫化、濕

12、化器。一般濕化器的理想溫度應調(diào)至34-36攝氏度。11.調(diào)節(jié)同步觸發(fā)靈敏度。根據(jù)病人自主吸氣力量的大小調(diào)整。一般為-2-4cmH2O（壓力觸發(fā)）或1～3升/分 （流量觸發(fā)）。,呼吸機治療常見的問題及處理,人機協(xié)調(diào)氣道管理藥物使用并發(fā)癥,人機對抗的原因,一.機械通氣治療早期 神志清楚,呼吸急促的病人,在應用呼吸機的早期,由于不太明白呼吸機的治療目的,不能很好合作,易發(fā)生人機對抗.此外氣管插管過深,進入右側支氣管,也容易出現(xiàn)人

13、機對抗。二.治療過程中的病情變化 治療過程中如果患者需氧量增加或CO2產(chǎn)生過多，或胸肺順應性降低、氣道阻力增加，致使呼吸功增大、或體位變化等，均可造成人機對抗。,1.機械通氣時患者咳嗽，易發(fā)生氣流沖突。2.發(fā)熱、抽搐、肌肉痙攣耗氧量增加，CO2產(chǎn)量增多，原來設定的MV和FiO2已不能滿足肌體需要。3.疼痛、煩躁、體位改變腹肌張力及胸肺順應性改變吸氣壓力增高，自主呼吸頻率增快。4.發(fā)生氣胸、肺不張、肺栓塞、支氣管痙攣等

14、。5.心臟循環(huán)功能發(fā)生改變。,具體原因包括：,1.呼吸機的同步觸發(fā)靈敏度調(diào)節(jié)不當或失靈，致使觸發(fā)時間延長以至不能觸發(fā)。2.人工氣道被分泌物阻塞、回路管道內(nèi)積水過多、PEEP閥發(fā)生故障等。3.氣道或通氣管道漏氣，不能觸發(fā)同步供氣；并且通氣量不足，體內(nèi)CO2潴留自主呼吸增快。,三.患者以外的原因,人機對抗的處理,一.爭取患者積極合作 對于神志清醒的病人，在應用呼吸機之前應詳細說明治療的目的、意義、方法及合作的要求，力爭患者

15、積極配合治療。二.逐漸過渡 對于呼吸急促、躁動不安、不能合作的病人，可采取以下兩種方法之一，逐漸過渡到機械通氣。,1. 利用簡易呼吸器接于病人，按其自發(fā)呼吸的頻率及幅度手工輔助呼吸，并逐漸增大擠壓的氣量。待缺氧和高PaCO2漸緩解，且PaCO2降到一定的程度，然后接用呼吸機，并調(diào)整到適當?shù)膮?shù)。2. 將呼吸機接于病人后，先采用慢頻率（3-5次/分），低潮氣量（5-6ml/kg）輔助呼吸，隨著病人的適應，逐漸增加頻率和潮

16、氣量，最后達到預定的參數(shù)。一般開始應用呼吸機時先不加用PEEP ，可用１００％氧吸入５－１０分鐘，以利于自主呼吸。,人機對抗的處理,三.排除病人以外的原因　　 應用呼吸機前要檢查呼吸機的管道安裝是否有誤、接口是否緊閉、呼氣活瓣是否開放靈活、 PEEP是否放在零位等。在用呼吸機中發(fā)生人機對抗，不能夠確定是否原因出在病人以外時，應先停用呼吸機，用簡易呼吸器暫替代，查明呼吸機本身的原因。四.針對原因處理 １．對于因機體耗氧增加及Ｃ

17、Ｏ２產(chǎn)生增多引起的人機對抗，可通過適當增加呼吸機通氣量和Fio2、調(diào)節(jié)吸氣速度、I:E、 PEEP值等來解決。,人機對抗的處理,2. 對于煩躁、疼痛、精神緊張引起的對抗，可給予鎮(zhèn)靜、止痛劑。如安定0.2-0.4mg/kg靜注、嗎啡5-10mg靜注、哌替啶25-50mg靜注。據(jù)病人情況選用。3. 對于痰阻塞、管道不暢者，應給予吸痰等處理。4. 對于氣胸、肺不張引起的人機對抗，應對癥處理。5. 對于氣管內(nèi)刺激嗆咳反射嚴重的病人，除了給

18、予鎮(zhèn)靜劑外，可向氣管內(nèi)注入1%地卡因1-2ml或2-4%利多卡因1-2ml，行表面麻醉。,人機對抗的處理,6.對于自主呼吸頻率過快、潮氣量過小的病人，應用上述方法未見好轉時，可給予呼吸抑制劑，如芬太尼0.1-0.2mg，必要時可給予非去極化肌肉松弛劑，打掉自主呼吸。7.選用適當?shù)耐夥绞剑篠IMV 、SIMV+PSV、 CPAP不宜發(fā)生人機對抗，而IPPV容易發(fā)生。8.選用同步性能好的呼吸機，流速觸發(fā)比壓力觸發(fā)靈敏度高，不易發(fā)生人機