輸尿管鈥激光碎石護理王慧

1、概述,尿路結(jié)石又稱尿石癥，是泌尿外科最常見疾病之一，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、膀胱結(jié)石及尿道結(jié)石。上尿路結(jié)石是指腎和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石包括膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。,腎結(jié)石多發(fā)生在青壯年，左右側(cè)發(fā)病率相似，雙側(cè)占10%。輸尿管結(jié)石90%以上來自于腎臟，雙側(cè)輸尿管結(jié)石占5%。正常輸尿管長25～30cm,S狀,直徑2～5 mm。輸尿管有三個生理狹窄，第一個狹窄位于腎盂、輸尿管交界處（輸尿管起始部）；第二個狹窄在輸尿管越過髂血管處（小骨盆入口

2、處）；第三個狹窄在輸尿管、膀胱交界處（膀胱入口處）結(jié)石易滯留或嵌頓在三個狹窄部。輸尿管內(nèi)徑特點自上而下由粗變細，故輸尿管下1/3處是最常見發(fā)生結(jié)石的部位。,,輸尿管三個生理狹窄,,輸尿管起始部,小骨盆入口處,膀胱入口處,臨床表現(xiàn),1.疼痛 輸尿管完全梗阻可引起腎絞痛，典型表現(xiàn)為突發(fā)性疼痛，劇烈難忍，多在深夜或凌晨發(fā)作，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時不等。2.血尿 常有肉眼或鏡下血尿。3.并發(fā)癥 結(jié)石繼發(fā)急性腎盂腎炎或腎積膿時，可有

3、發(fā)熱、畏寒、膿尿腎區(qū)壓痛。結(jié)石引起腎積水時，可在上腹部觸及增大的腎臟；雙側(cè)上尿路完全性梗阻時可導(dǎo)致無尿，甚至出現(xiàn)尿毒癥。,輔檢,1.實驗室檢查 尿常規(guī)腎功能檢查2.影像學(xué)檢查 X 線平片 排泄性尿路造影 逆行腎盂造影 CT B超

4、 放射性核素腎顯像3.內(nèi)鏡檢查,傳統(tǒng)手術(shù)治療方法因其創(chuàng)傷大,患者恢復(fù)慢,且并發(fā)癥多而逐漸被腔內(nèi)手術(shù)所取代。輸尿管鏡下鈥激光治療輸尿管結(jié)石是目前國內(nèi)較先進的腔內(nèi)碎石技術(shù)。具有創(chuàng)傷小、出血少、結(jié)石取盡率高、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、適應(yīng)證廣的優(yōu)點。,鈥激光是利用稀有元素鈥為激發(fā)介質(zhì)的固態(tài)脈沖式激光，波長為 2100 nm，在水中有很高的吸收系數(shù)，是一種相對較新的多用途醫(yī)用激光 , 它具有極好的切割、凝固和組織汽化能力，非常適合內(nèi)鏡下進行治

5、療。,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)適應(yīng)癥,1.輸尿管中、下段結(jié)石。 2.因肥胖、結(jié)石梗阻、停留時間長而用ESWL治療困難者。 3. ESWL治療后所致的“石街”處理。 4. X線陰性的輸尿管結(jié)石。 5.膀胱結(jié)石。,輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)禁忌癥,1.全身性出血性疾病未控制、重要臟器患有嚴重疾病不適合手術(shù)和傳染性疾病活動期的患者。2.結(jié)石遠端輸尿管狹窄，無法用輸尿管鏡同時解決。3.尿道狹窄擴張不成功。4.患有泌尿系急性感染性疾病

6、者。5.身體嚴重畸形，不能擺截石位者。6.女性月經(jīng)期。,術(shù)前評估,1 .健康史 了解病人年齡，性別，職業(yè)，居住地，生活環(huán)境；飲食特點。既往有無結(jié)石史，有無代謝和遺傳性疾病，有無泌尿系統(tǒng)感染，梗阻性疾病等。,2. 身體狀況⑴局部評估疼痛的部位和程度，血尿的特點；疼痛的發(fā)作情況；病人的排尿情況和尿石的排出情況。⑵全身了解病人營養(yǎng)狀態(tài)，有無繼發(fā)感染。,3.輔助檢查 實驗室檢查結(jié)果有無提示代謝異?；蚰I功能受損，評估影像學(xué)檢查有無

7、異常發(fā)現(xiàn),護理問題,1 .急性疼痛：與結(jié)石刺激引起的炎癥損傷及平滑肌痙攣有關(guān)。2 .知識缺乏：缺乏預(yù)防尿石癥的知識。3 .潛在并發(fā)癥：感染、“石街”形成。,術(shù)前健康教育及心理護理,1.熱情接待患者，用真誠的態(tài)度、良好的服務(wù)贏得他們的信任。2.積極為患者介紹鈥激光的基本原理、手術(shù)過程、術(shù)后注意事項等，耐心回答患者提出的種種疑問，消除或減輕他們的緊張情緒。3.讓患者同手術(shù)成功的患者進行交流溝通，樹立患者對手術(shù)成功的信心。,術(shù)前準備,

8、除常規(guī)輔助檢查外，應(yīng)注意患者的凝血功能是否正常，若患者近期服用阿司匹林等抗凝藥物應(yīng)停藥，待凝血功能正常后手術(shù)。常規(guī)備皮及皮試，行靜脈腎盂造影、尿路平片確定結(jié)石的部位、體積及腎功能、腎臟積水情況。手術(shù)前晚禁食并行清潔灌腸以排空腸道，術(shù)前30min常規(guī)肌注術(shù)前針，并拍攝定位片再次確定結(jié)石部位。囑患者拍片后臥于平車上，推至手術(shù)室并將X線平片一同帶入。,術(shù)后護理,1.泌尿外科常規(guī)護理及持續(xù)硬膜麻后常規(guī)護理2.導(dǎo)尿管的護理3.留置雙J管的

9、護理與觀察4.術(shù)后并發(fā)癥的護理,泌尿外科常規(guī)護理,嚴密觀察生命體征變化，術(shù)畢6后鼓勵患者多飲水，保持尿量＞2000ml/d，既可以減少尿路感染的機會，又有利于殘留結(jié)石的排出；嚴密觀察尿液顏色、腹部體征；術(shù)后24h內(nèi)生 命體征平穩(wěn)后鼓勵患者 下床活動。,導(dǎo)尿管的護理,術(shù)后常規(guī)留置尿管并妥善固定尿管，保持通暢，防止受壓、反折、阻塞及過度牽拉導(dǎo)致尿道損傷。一般留置導(dǎo)尿時間為1-3天，防止小血凝塊及結(jié)石堵塞尿管，鼓勵病人多飲水，

10、每日 2000-3000mL，定時擠壓尿管。如出現(xiàn)血尿顏色加深可適當延長拔管時間。如導(dǎo)尿管 血凝塊、碎石阻塞，用50ml注射器抽取生理鹽水加壓沖洗導(dǎo)尿管。一般原則應(yīng)沖入量與吸出量相等，注意無菌操作以防逆行感染，每天更換引流袋并保持尿道口清潔，每日用 0.5％的碘伏溶液擦洗尿道外口，每日 2 次。,留置雙J管的目的,因為碎石后輸尿管黏膜均有不同程度的水腫、出血或黏膜剝脫，有時結(jié)石碎片堆積在一起或形成石街，并且結(jié)石在輸尿管內(nèi)滯留，容易刺激輸

11、尿管黏膜形成肉芽組織包裹結(jié)石，造成梗阻而影響腎功能、繼發(fā)感染，術(shù)后留置雙J管可起到內(nèi)引流、內(nèi)支架的作用，還可擴張輸尿管，有助于小結(jié)石的排出，防止輸尿管內(nèi)“石街”形成。,留置雙J管的護理與觀察,（1）血尿。雙J管上下端盤曲且隨體位改變而上下活動，易引起腎盂、膀胱粘膜輕度損傷出血。術(shù)后3天血尿逐漸減輕?；顒雍罂缮约又?。術(shù)后鼓勵患者早期下床活動，避免活動不當（如劇烈活動、過度彎腰、突然下蹲等），若患者突然出現(xiàn)鮮紅尿液或腎區(qū)脹痛及腹部不適

12、等癥狀時，應(yīng)及時報告醫(yī)生，檢查是否存在雙J管滑脫、上下移動或尿液中沉淀物、粘液、血塊阻塞雙J管。,（2）尿液反流。由于雙J管存在，輸尿管膀胱開口的抗反流機制消失，在排尿狀態(tài)下，逼尿肌收縮，膀胱內(nèi)壓力增高，少量尿液通過雙J管腔反流至腎臟，若尿液引流不暢，可致使置管一側(cè)腰部脹痛不適，嚴重者會影響腎功能。所以術(shù)后要指導(dǎo)患者盡早取半臥位，多飲水、勤排尿，勿使膀胱過度充盈引起尿液反流。,術(shù)后并發(fā)癥的護理,腰痛 多為患側(cè)腰部酸脹，給患者講解腰痛

13、的原因，多與患者交談分散注意力，必要時遵醫(yī)囑給予止痛劑。血尿 術(shù)后均有不同程度的血尿，是由術(shù)中組織損傷而致，囑患者多飲水，3000 ml/d以上，同時給予抗炎、止血等補液治療，并囑患者臥床休息，限制活動量。,膀胱痙攣 表現(xiàn)為陣發(fā)性下腹脹痛不適、頻發(fā)尿意、尿管周圍漏尿。主要是由于雙J管放置位置不當或雙J管移動，膀胱內(nèi)導(dǎo)管留置過長刺激三角區(qū)后尿道所致。對于輕度膀胱痙攣，通過自行調(diào)整體位膀胱區(qū)熱敷，癥狀可減輕；癥狀明顯者給予解痙治

14、療；對于突發(fā)而嚴重的膀胱痙攣應(yīng)及時報告醫(yī)生，行KUB檢查雙J管位置；雙J管完全滑脫者通過膀胱鏡置入。,尿路感染 主要與雙J管堵塞引流不暢或尿液逆流有關(guān)，主要表現(xiàn)為寒顫、高熱、尿液渾濁。囑患者多飲水以達到“內(nèi)沖洗”的目的，有利于殘存結(jié)石的排除。保持留置導(dǎo)尿管通暢，如導(dǎo)尿管引流不暢一般為血凝塊、碎石堵塞可加壓沖洗。一般留置尿管時間為24 h，保持尿道口清潔，每天用0.05%碘伏棉球擦洗尿道口，2次/d，每天更換引流袋，注意無菌操作，以防