急診常用搶救技術(shù)—王定淼

1、急診常用搶救技術(shù),咸寧市中心醫(yī)院 & 同濟(jì)咸寧醫(yī)院 ICU 王定淼2016.3,目錄,1.開放氣道的方法2.氧療3.簡易呼吸器使用4.除顫儀使用,一、開放氣道的方法,手法氣道人工氣道有創(chuàng)氣道,手法氣道,仰頭舉頦法雙手抬頜法（頸椎損傷時）仰頭抬頸法（少用）,昏迷時,昏迷時,仰頭舉頦法,雙手抬頜法,,雙手抬頜法仰頭舉頦法,人工氣道,鼻咽、口咽通氣道喉罩（Laryngeal

2、Mask Airway，LMA）氣管插管,,,隨著口咽通氣管型號的增大，其形狀和長度逐漸增加，以適應(yīng)不同年齡和不同體型的患者使用：①口咽通氣管長度相當(dāng)于從門齒至耳垂或下頜角的距離 合適的口咽管應(yīng)該是：口咽通氣管末端位于上咽部，將舌根與口咽后壁分開，使下咽部到聲門的氣道通暢。因此，較為安全的選擇方法是：寧長勿短，寧大勿小，因為口咽管太短不能經(jīng)過舌根，起不到開放氣道的作用，口咽管太小容易誤入氣管。 ②口咽通氣管應(yīng)有足夠?qū)挾龋?/p>

3、以能接觸上頜和下頜的2-3顆牙齒為最佳,,,,喉罩 結(jié)構(gòu),喉罩適應(yīng)癥,氣管內(nèi)插管困難的病例。􀂄頸椎不穩(wěn)定需維持呼吸道通暢的病例。􀂄不希望使用氣管內(nèi)插管的病例。􀂄急診科、ICU及各科室急救復(fù)蘇之用。,正確的位置,●套囊前端緊貼食管上段擴(kuò)約 肌前壁●套囊兩側(cè)位于梨狀窩內(nèi)●套囊后上部緊貼舌根，并抵 向前方●會厭位于勺狀凹陷內(nèi) 即使位置不佳，多數(shù)情況也

4、 可保持良好的通氣效果,食指盲插法,將喉罩頂向硬顎方向注意腕部的彎曲,將喉罩向下滑入同時伸展食指,食指向另一只手方向用力形成對抗壓力,向咽下部推送直至遇到阻力,固定導(dǎo)管外端同時移出食指,套囊注氣（< 60 cmH2O）可見導(dǎo)管自動向外退出約1.5cm,膠帶固定導(dǎo)管,拇指盲插法,將喉罩頂住硬顎,當(dāng)拇指頂?shù)接差€后向上用力，使頭部伸展,向面部舒展手指使拇指向下滑入,完成置管,氣管插管,有創(chuàng)氣道,環(huán)甲膜穿刺氣管切

5、開,環(huán)甲膜穿刺,1．各種原因引起的上呼吸道完全或不完全阻塞。2．牙關(guān)緊閉經(jīng)鼻插管失敗。3．喉頭水腫及頸部或面頜部外傷所致所氣道阻塞需立即通氣急救者。4．3歲以下的小兒不宜作環(huán)甲膜切開者。,,,,氣管切開,二、氧療,氧療（oxygen therapy）即氧氣吸入療法，是通過提高吸入氣中的氧濃度，增加肺泡氣氧濃度,促進(jìn)氧彌散,提高血氧分壓和血氧飽和度,緩解和糾正機(jī)體缺氧的醫(yī)療措施。,,適應(yīng)癥：各種原因引起的缺氧和病理狀況下機(jī)體對氧供需

6、求的明確增加。 存在低氧血癥 ，機(jī)體又缺氧； 無低氧血癥 ，但機(jī)體處于高危缺氧狀 及機(jī)體不能耐受低氧。如創(chuàng)傷或其他急性病, CO中毒, 嚴(yán)重貧血，圍手術(shù)期，應(yīng)用抑制呼吸的藥物, 如阿片 等。,氧療的方法,非控制性氧療控制性氧療高壓氧療法,非控制性氧療,鼻導(dǎo)管、鼻塞、鼻咽導(dǎo)管給氧法普通面罩給氧法氧帳或頭罩給氧法,氧療裝置的分類,非控制性裝置,控制性裝置,非控制性吸氧裝置,提供固定的氧流量不一定高于

7、患者的分鐘通氣量FiO2可變患者用力吸氣時, 同時吸入部分空氣,鼻導(dǎo)管,恒定氧流量鼻咽與口咽作為儲氧部位(reservoir)平均容積50 ml相當(dāng)于解剖死腔的1/3,鼻導(dǎo)管,吸入氧濃度不確定24 – 32% (吸氧流量1 – 6 lpm)高流量可能引起患者不適導(dǎo)致鼻腔粘膜干燥氧流量> 5 lpm時, FiO2不再增加,鼻導(dǎo)管,優(yōu)點使用方便耐受良好活動自如, 方便吃飯及交談,缺點分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到

8、高的吸入氧濃度(< 0.40)不能用于鼻道完全梗阻的患者可能引起頭痛或粘膜干燥容易移位,鼻導(dǎo)管: 注意事項,氧流量最大5 – 6 lpm如需> 5 lpm, 應(yīng)更換其他吸氧裝置可能引起皮膚刺激或破潰避免固定過緊檢查鼻孔或耳廓有無壓迫無需濕化瓶氧流量> 4 lpm時, 使用濕化瓶可使患者感覺舒適,普通面罩,最常用的吸氧裝置密閉性差, 通氣孔較大? 利于空氣進(jìn)入儲氧部分(reservoir)Fi

9、O2高于鼻導(dǎo)管, 但仍不固定FiO2 ? 0.60若患者為低通氣, CO2可能蓄積在reservoir內(nèi), 造成高碳酸血癥,普通面罩,普通面罩,優(yōu)點吸入氧濃度略高于鼻導(dǎo)管? 0.60差別不顯著,缺點分鐘通氣量大的患者很難達(dá)到高FiO2保持密閉是提高FiO2的前提影響飲食及交談可能導(dǎo)致皮膚刺激不適于長期使用不準(zhǔn)確,普通面罩: 注意事項,氧流量至少6 lpm沖走呼出氣中的CO2防止重復(fù)吸入CO2不應(yīng)使用濕化瓶將

10、面罩覆蓋口, 鼻及下巴, 并將可彎曲金屬條固定在鼻梁調(diào)整頭上的彈力帶, 以利固定并保證患者舒適,儲氧面罩(部分重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊外觀與非重復(fù)吸入面罩相似儲氧氣囊與面罩之間沒有單向活瓣儲氧氣囊內(nèi)充滿氧氣 ? 提高FiO2呼出氣與氣囊中氧氣混合呼氣流量大于氧流量時,,儲氧面罩(部分重復(fù)吸入),面罩上有單向活瓣, 容許呼氣, 但吸氣時空氣不易進(jìn)入, 故可以提高FiO2患者發(fā)生CO2潴留的可能性大,儲氧氣囊面罩

11、(部分重復(fù)吸入),儲氧面罩(非重復(fù)吸入),= 普通面罩 + 儲氧氣囊儲氧氣囊與面罩之間有單向活瓣面罩上也有單向活瓣一側(cè) vs. 兩側(cè),,,儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲氧氣囊面罩(非重復(fù)吸入),儲氧氣囊面罩,優(yōu)點更好控制FiO2非插管及機(jī)械通氣條件下提供最高的FiO2短期應(yīng)用有效不會導(dǎo)致粘膜干燥,缺點需要密閉可能導(dǎo)致不適可能刺激皮膚影響進(jìn)食及交談無法進(jìn)行霧化治療不應(yīng)長期使用,儲氧氣囊面罩: 注意事項,任何時候儲

12、氣囊必須保持充滿狀態(tài)如果吸氣時儲氣囊塌陷超過一半, 增加吸入氧流量, 直至觀察到吸氣時有少量放氣防止氣囊打折隨時保持氣囊自由膨脹確保氣囊與面部貼合良好, 單向活瓣工作正常不應(yīng)使用濕化瓶,控制性氧療,Venturi面罩吸氧法呼吸機(jī)給氧法,控制性氧療吸氧裝置,提供氧流量大于患者分鐘通氣量的三倍~ 40 lpm保證患者所吸入的氧氣不被空氣稀釋FiO2維持恒定,Venturi面罩,利用機(jī)械Venturi Venturi原理

13、增加面罩的氧氣流量限制進(jìn)入面罩的空氣流量不同種類的venturi面罩FiO2 24 – 28% (4 lpm)FiO2 35 – 40% (8 lpm),Venturi面罩,Venturi面罩,優(yōu)點提供恒定的FiO2適用于COPD患者,缺點不能提供高的FiO2,Venturi面罩: 注意事項,確保氧流量與Venturi裝置標(biāo)記一致, 才能保證FiO2準(zhǔn)確不應(yīng)使用濕化瓶,控制性吸氧裝置,適用范圍需要固定FiO2: 如肺氣

14、腫需要高濃度FiO2: 如ARDS,不同吸氧裝置的用途,不同吸氧裝置的用途,,在標(biāo)定的吸氧流量下, 以下氧療裝置的吸入氧濃度為多少?,,以下疾病應(yīng)使用哪種吸氧裝置?,病情穩(wěn)定的術(shù)后患者,心源性休克,急性重癥哮喘心源性休克,COPD急性加重,三、簡易呼吸器的使用,,,單向閥,安全閥,氣囊/球體,儲氣閥,氧氣連接管,儲氣袋,面罩,,,,,,,,,,,呼氣閥,進(jìn)氣閥,,,,使用目的：為無自主呼吸或呼吸弱且不規(guī)則、嚴(yán)重的通氣不良的病人，給予

15、人工通氣,,心肺復(fù)蘇；氣管插管病人吸痰鼓肺、機(jī)械故障、轉(zhuǎn)運 ；在意外事件中的應(yīng)用（突然氧氣供應(yīng)中斷或壓力過低）,,適應(yīng)癥,操作方法,,,,開放氣道,1.將病人仰臥，去枕，頭后仰。2. 清除口腔與喉中、假牙等任何可見的異物。3.將患者的嘴張開，必要時插入口咽通氣管，防止舌咬傷和舌后墜。,操作方法,,,,開放氣道,,4. 搶救者應(yīng)位于患者頭部的后方，將頭部向后仰，并托牢下頜使其朝上，使氣道保持通暢。,操作方法,,,,使用面罩,,●

16、將面罩扣住口鼻，單手操作時用EC手法固定面罩：左手母指和食指成C形按住面罩，中指和無名指小指（構(gòu)成“E”字）則緊按住下頜部（不壓迫軟組織），按緊不漏氣。,面罩固定手法,,單手EC,雙手EC,操作方法,,有氧源：連接氧氣,10-12L/min 檢查壓力安全閥無氧源：撤除儲氣安全閥 、儲氧袋及氧氣連接管,,有無氧源,,,操作方法,,,,擠壓球囊,,● 單手或雙手規(guī)律、均勻地擠壓呼吸囊，擠壓球囊時間應(yīng)長于1秒鐘，待呼吸囊重新膨

17、起后開始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時擠壓呼吸囊，將氣體送入肺中，同時觀察胸廓起伏情況。,操作方法,,,,擠壓球囊,,,頻率 10-12次/分；吸呼比 1 : 1.5； 潮氣量 潮氣量應(yīng)控制在足以產(chǎn)生可見的胸廓起伏；胸外按壓與擠壓球囊之比為 30 : 2,四、除顫儀使用,,,,,類型1.單相波除顫儀向心臟釋放單向的電脈沖.采用的是單向衰減正弦波型技術(shù)，需要選擇的能量較大，電脈沖峰值較高，心肌損害重。對人體經(jīng)胸阻

18、抗的變化沒有自動調(diào)節(jié)功能，除顫效果不佳。2.雙向波除顫儀先后向心臟釋放兩個方向相反的電脈沖。與除顫電流有關(guān)的某些參數(shù)可以隨著人體經(jīng)胸阻抗的變化自動調(diào)節(jié)，除顫的能量與電流峰值相對較低。除顫成功率高，心肌損害輕微,,心跳驟?；蛐氖依w顫時電除顫可在任何時間進(jìn)行稱非同步電除顫?？焖傩穆墒Сr電復(fù)律必須避開心房心室易損期，因而復(fù)律脈沖的發(fā)放多利用心電圖R波同步觸發(fā)，使電刺激在R波降支或R波起始后30ms左右發(fā)放，稱同步電復(fù)律。,,前除顫：平臥