妊娠甲狀腺毒癥

1、Page ? 1,目錄,一、妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值二、臨床甲狀腺功能減退癥三、亞臨床甲狀腺功能減退癥四、低甲狀腺素血癥五、甲狀腺自身抗體陽性六、產(chǎn)后甲狀腺炎七、妊娠期甲狀腺毒癥八、碘缺乏九、甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌十、先天性甲狀腺功能減退癥十一、妊娠期甲狀腺疾病篩查,表1推薦分級強(qiáng)度分級 推薦強(qiáng)度定義A 強(qiáng)力推薦，證據(jù)肯定，能夠改善健康結(jié)局

2、，利大于弊B 推薦，有很好證據(jù)，且能夠改善健康結(jié)局，利大于弊C 不作為推薦或不作為常規(guī)推薦，有證據(jù)能夠改善健康結(jié)局，但利弊均等D 反對推薦，因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或?qū)τ诮】到Y(jié)局弊大于利I 缺乏證據(jù)或證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無法確定對健康結(jié)局的利弊,Page ? 2,妊娠期甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis),1 、Tl期血清TSH<O．I mIU／L，提示存在甲狀腺毒癥可能。應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測定FT4、

3、TT3、促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)和TPOAb，禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查。禁忌做131碘治療。A,Page ? 3,,2.血清TSH妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合征(SGH)后，甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)診斷可以成立。A妊娠甲亢綜合征(SGH)的診斷：SGH發(fā)生在妊娠前半期，呈一過性，與hCG產(chǎn)生增多，過度刺激甲狀腺激素產(chǎn)生有關(guān)。臨床特點(diǎn)是8—10周發(fā)病，心悸、焦慮、多汗等高代謝癥狀，血清FT4、TT4升高，血

4、清TSH降低或者不能測及，甲狀腺自身抗體陰性。本病與妊娠劇吐(hyperemesis gravidarum)相關(guān)，30％～60％妊娠劇吐者發(fā)生SGH。SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽性。,Page ? 4,,3、SGH與胎盤分泌過量的hCG有關(guān)．治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予ATD治療.A 因?yàn)橐话阍谌焉?4一18周．血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常。當(dāng)S

5、GH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD[如丙基硫氧嘧啶]。Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療。,Page ? 5,,4.已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕。131碘治療的甲亢患者至少需要6個月后懷孕 A 甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長限制、死產(chǎn)(胎兒在分娩時(shí)死亡)、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)。應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久

6、，影響胎兒的質(zhì)量。,Page ? 6,5.控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巰瞇唑(MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI I,Page ? 7,常用的ATD有兩種：MMI和PTU。MMI致胎兒發(fā)育畸形已有報(bào)道，主要是皮膚發(fā)育不全和“甲巰瞇唑相關(guān)的胚胎病”，包括鼻后孔和食管的閉鎖、顏面畸形。所以在懷孕前和妊娠Tl期優(yōu)先選擇PTU．避免使用MMl。但是最近美國FDA報(bào)告PTU可能引起肝臟損害，甚至導(dǎo)致急

7、性肝臟衰竭，建議僅在妊娠T1期使用，以減少造成肝臟損傷的機(jī)率。所以，除Tl期外，優(yōu)先選擇MMI。PTU與MMI的等效劑量比是10：1到15：1(即PTUl00mg=MMl7.5一10mg)。ATD起始劑量取決于癥狀的嚴(yán)重程度及血清甲狀腺激素的水平?？偟膩碚f。ATD起始劑量如下：MMl5～15 mg／d，或者PTU50—300 mg／d，每日分次服用。對于PTU引起的急性肝衰竭國內(nèi)尚缺乏調(diào)查報(bào)告。在PTU和MMI轉(zhuǎn)換時(shí)應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測甲狀腺功

8、能變化及藥物不良反應(yīng)(特別是血象和肝功能).,Page ? 8,,β腎上腺素受體阻斷劑，普萘洛爾20～30 mg／d，每6—8 h服用，對控制甲亢高代謝癥狀有幫助。應(yīng)用β受體阻斷劑長期治療與宮內(nèi)生長限制、胎兒心動過緩和新生兒低血糖癥相關(guān)。使用時(shí)應(yīng)權(quán)衡利弊，且避免長期使用。β腎上腺素受體阻斷劑可用于甲狀腺切除術(shù)前準(zhǔn)備。,6、控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會增加ATD的治療劑量．導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減 D,Page ?

9、 10,7.妊娠期間監(jiān)測甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4?？刂频哪繕?biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限 B ATD可以通過胎盤屏障。為了避免對胎兒的不良影響。應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)，即孕婦血清FT4值接近或者輕度高于參考值上限。治療起始階段每2—4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4～6周監(jiān)測一次。應(yīng)該避免ATD的過度治療，因?yàn)橛袑?dǎo)致胎兒甲狀腺腫及甲減的可能。孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測

10、指標(biāo)。從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠Tl期可能加重，此后逐漸改善。所以妊娠中后期可以減少ATD劑量，在妊娠T3期有20％～30％患者可以停用ATD；但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩。Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后。,Page ? 11,8.妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要．甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期 A9、如果患Graves病甲亢，或者既往有Gr

11、aves病的病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠20～24周測定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對評估妊娠結(jié)局有幫助 B TRAb滴度是Graves病活動的主要標(biāo)志。TRAb滴度升高提示可能發(fā)生下列情況：(1)胎兒甲亢；(2)新生兒甲亢；(3)胎兒甲減；(4)新生兒甲減；(5)中樞性甲減。,Page ? 12,,10.對存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開始監(jiān)測胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積。 I 胎兒心動過速是懷疑胎兒

12、甲亢的最早體征。心率>170次／min，持續(xù)10min以上(胎兒心率的正常值是：妊娠2l一30周，心率140次／min；妊娠3l一40周，心率135次／min)。胎兒甲狀腺腫是另一個重要體征，發(fā)生在心動過速以前。超聲檢查是發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫的主要方法。超聲檢查還可以發(fā)現(xiàn)胎兒骨齡加速和宮內(nèi)生長遲緩。,Page ? 13,,11.哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30 mg/d劑量是安全的，PTU作為二線藥物，ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用

13、 A 因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI。MMI劑量達(dá)到20一30mg／d，對于母嬰都是安全的。PTU可以作為二線藥物，300 mg／d也是安全的。服藥方法是在哺乳后分次服藥。并且監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能。,Page ? 14,總結(jié),血清TSH、FT4、TPOAb、 TRAb測定1.TSH下降 FT4升高，TPOAb陽性，TRAb陽性，臨床甲亢，Graves病可能為其病因，抗甲狀腺藥物治療，監(jiān)測TRAb評估胎兒甲亢危

14、險(xiǎn)。 治療： T1期優(yōu)先選擇丙基硫氧嘧啶(PTU)，甲巰瞇唑(MMI)為二線選擇。T2、T3期優(yōu)先選擇MMI 。應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)（MMl5～15 mg／d，或者PTU50—300 mg／d，每日分次服用。） 目標(biāo)：孕婦血清FT4值接近或者輕度高于參考值上限。治療起始階段每2—4周監(jiān)測一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后每4～6周監(jiān)測一次。2.FT4正?；蜉p度升高，TPOAb陰性，亞臨床甲亢，妊娠一