妊娠與甲狀腺疾病甲減與甲亢

1、妊娠與甲狀腺疾病,2018,妊娠與甲狀腺功能減退癥妊娠與甲狀腺功能亢進癥,內(nèi) 容,概 述,,,,T3,,TRH,TSH,下丘腦,垂體前葉,甲狀腺,,,全身的靶細胞,血清甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）增加血清絨毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盤Ⅱ型、Ⅲ型脫碘酶活性增加腎臟對碘清除率增加 WHO推薦的普通成人的碘攝入量是每天150μg，妊娠婦女增加至每天200μg,妊娠期母體TH產(chǎn)生和代謝的變化,TBG對妊娠期TH水平的

2、影響,TBG在排卵后第20天開始升高，20-24周達高峰， 維持到產(chǎn)后數(shù)周 TBG水平是非妊娠時的1.5-2倍 血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠時的1.5-2倍,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG對妊娠期TH水平的影響,Harada A, J Clin Endocrirol Metab,1979,血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定,

3、Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,HCG對妊娠期TH水平的影響,妊娠與甲狀腺功能減退癥,,,,,Development of hypothyroidism,Ayala AR, Wartofsky L; The Endocrinologists 1977; 7:44,,,,,Frequency of hypothyroid symptoms and signs(in%; in 50 patients a

4、nd 80 controls),Zulewski et al., 1997,診 斷,妊娠伴甲減 妊娠前確診甲減 妊娠期初診甲減妊娠期甲減的診斷 臨床甲減： TSH升高，TT4/FT4降低 亞臨床甲減：TSH升高，TT4/FT4正常 低T4血癥： TSH正常，TT4/FT4降低,血清TSH在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有孕期特異性的TSH參考范圍妊娠早期TSH參考范圍應(yīng)該低于非妊娠人群30-50%正常人TSH

5、參考范圍0.5-5.0mIU/L部分學者提出2.5mIU/L作為妊娠早期TSH正常范圍 的上限,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. Hollowell JG, Thyroid, 2005,15:72-76.J Clin Endocrin Metab. 2007,血清TT4/FT4在診斷中的應(yīng)用,目前尚沒有孕期特異性的TT4/FT4參考范圍FT4波動較大，受檢測方法影響，不推薦使用

6、TT4濃度增加穩(wěn)定，約為非妊娠時的1.5倍國際上推薦應(yīng)用TT4評估妊娠期甲狀腺功能低T4血癥的診斷：TSH正常（0.3-2.5mIU/L） TT4低于100nmol/L（7.8μg/dL）,Demers LM, Clin Endocrinol (Oxf), 2003,58:138-140. Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,母體甲減對妊娠和胎兒的影響,臨床甲減比亞臨床甲減發(fā)生上述的并發(fā)

7、癥危險更大亞臨床甲減妊娠并發(fā)癥的危險性是否升高結(jié)論不一,Stephen H. Thyroid 2005, 15(1):60-71.,妊娠期母體甲狀腺激素水平和胎兒神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育,妊娠早期三個月內(nèi)，完成腦干大部分和大腦主要部分神經(jīng)發(fā)育, 依賴母體的甲狀腺激素；妊娠12-40周,重要的神經(jīng)元發(fā)育成熟,腦發(fā)育受胎兒和母體甲狀腺素的影響生后:完成神經(jīng)膠質(zhì)發(fā)育、軸突的髓鞘化等,由小兒自身的甲狀腺素作用,母體甲減對后代智力的影響,,James

8、Haddow et al N Engl J Med 1999; 341:549-55,母體甲減對后代智力的影響,韋氏兒童智力量表測定7-9歲兒童的智商124名對照組孕婦的后代智商分值107±1248名未治療甲減孕婦的后代智商分值10014名已治療甲減孕婦的后代智商分值111妊娠婦女未診斷的甲減會對后代神經(jīng)發(fā)育產(chǎn)生不良影響；如果對妊娠合并甲減者給予L-T4治療，兒童智力將不被影響,James Haddow et a

9、l N Engl J Med 1999; 341:549-55,母體甲減對后代智力的影響,在妊娠12周時母體低T4血癥（血清FT4低下, TSH 正常（0.15-2.0mIU/L)）， 其后代在1歲、2歲時的智力發(fā)育和運動能力評分均低于正常對照,Pop，et al. Clinical endocrinology, 2003, 282.,甲減的診斷思路:,,,,,治 療,L-T4為首選替代治療藥物L-T4治療目標和劑量調(diào)

10、整妊娠前確診甲減，調(diào)整L-T4劑量，TSH正常再懷孕妊娠期間，L-T4劑量較非妊娠時增加30%-50%妊娠期間診斷甲減，即刻治療，L-T4 2.0μg/kg/d依據(jù)妊娠妊娠特異的TSH正常范圍，調(diào)整L-T4劑量 有學者建議TSH 2.5 mIU/L作為補充L-T4的目標值,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53. J Clin Endocrin Metab. 2007,如果調(diào)整L-T4劑量，每2

11、-4周測定TSH達標的時間越早越好（最好在妊娠8周之內(nèi)）TSH達標以后，每6-8周監(jiān)測TSH、FT4和TT4亞臨床甲減妊娠婦女是否治療目前尚無一致意見L-T4應(yīng)當避免與離子補充劑、含離子多種維生素、 鈣劑和黃豆食品等同時攝入，應(yīng)間隔4小時以上,Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.,治 療,篩 查,對妊娠婦女做TSH常規(guī)篩查意見不一主張者： AACE 鑒于甲減和

12、輕度甲減對后代的危害 反對者：ATA 鑒于目前缺乏大規(guī)模前瞻性研究結(jié)果,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,160:1573-1575.,預(yù) 防,一致的觀點：對甲減的高危人群做

13、妊娠前的篩查 甲減的高危人群包括 有甲狀腺疾病個人史和家族史者 有甲狀腺腫和甲狀腺手術(shù)切除和131I治療史者 既往發(fā)現(xiàn)血清TSH增高或甲狀腺自身抗體陽性者 有其他自身免疫性疾病個人史和家族史者,Consensus Statement #2 ATA Statement Thyroid,2005,15: 77-79. Ladenson, PW. ATA guidelines Arch Intern Med, 2000,16

14、0:1573-1575.J Clin Endocrin Metab. 2007,妊娠與甲狀腺功能亢進癥,病 因,主要包括兩種類型 妊娠一過性甲狀腺毒癥（gestational transient thyrotoxicosis, GTT），與hCG濃度增高有關(guān) 妊娠Graves病，與甲狀腺自身免疫異常有關(guān)GTT是妊娠早期甲亢最常見的原因,妊娠一過性甲狀腺毒癥臨床特點,常在妊娠前三個月發(fā)生是一種hCG相

15、關(guān)性甲亢, hCG增高的水平與病情的 程度相關(guān) 無自身免疫性甲狀腺疾病史TRAb及TPOAb陰性甲狀腺功能的改變多為暫時性妊娠劇吐一過性甲亢（THHG）：伴劇烈惡心、嘔 吐，體重下降5%以上、嚴重時出現(xiàn)脫水和酮癥,Kimura M,et al. Clin Endocrinol.1993,診斷與鑒別診斷,疑診甲亢：體重不隨妊娠月數(shù)而相應(yīng)增加， 或四肢近端肌肉消瘦，

16、 或休息時心率在100次/分確診甲亢：血TSH<0.3mIU/L，T3或T4升高鑒別甲亢原因： GTT：一過性，不需治療 妊娠Graves?。号R床表現(xiàn)妊娠前5個月 癥狀加重，后5個月癥狀減輕,妊娠期甲亢的危害,母體：妊高癥、先兆子癇、心力衰竭

17、 甲狀腺危象、流產(chǎn)、胎盤早剝胎兒：宮內(nèi)生長停滯、早產(chǎn)兒、死胎 先天畸形、新生兒死亡 足月小樣兒：是正常妊娠婦女的9倍 新生兒甲亢：GD孕婦中患病率1-2％,Millar LK. Obstet Gynecol,1994, 84:946 –949.Momotani N. J Clin Endocrinol Metab, 1997

18、,82:3633-3636.,342例甲亢患者妊娠結(jié)果,未治療組的死胎、早產(chǎn)和甲狀腺危象的發(fā)病率較治療組增加。經(jīng)治療控制甲亢上述疾病的發(fā)生率降低,Davis LE. Am J Obstet Gynecol,1989,160:63-70.,妊娠期甲亢的治療,抗甲狀腺藥物治療 首選 手術(shù)治療 合適時機 放射性131碘治療 禁忌,手術(shù)適應(yīng)證及時機,手術(shù)適應(yīng)證 對抗甲藥過敏 抗甲藥治療效果不佳，不能規(guī)律

19、服藥 甲狀腺腫顯著，需要大劑量ATD 心理負擔重，過度擔心藥物副作用 手術(shù)時機：妊娠4-6個月較合適,妊娠期ATD的比較,妊娠期ATD的應(yīng)用,最大劑量PTU 50-100mg，q8h或MMI 20mg/天 治療初期每2周查甲功，以后延長至2-4周一次 臨床癥狀和甲狀腺功能改善，ATD的劑量應(yīng)當減半 多數(shù)患者在3-8周甲功恢復(fù)正常 當患者依賴最小劑量的ATD（PTU 50mg/天或MMI 5mg/天）維持甲

20、功正常持續(xù)數(shù)周后，可以停藥 目前主張維持治療至妊娠32周，避免復(fù)發(fā) 如果復(fù)發(fā)可以再次用ATD治療,治療目標,盡小ATD劑量 盡快控制癥狀 盡早甲功正常，血清FT4 在正常值的上1/3范圍 TSH水平不能作為甲亢治療時的監(jiān)測指標 保證母親和胎兒無并發(fā)癥發(fā)生,ATD與其他藥物的聯(lián)合使用,ATD與LT4聯(lián)合使用 合并L-T4后，ATD控制甲亢的劑量需要增加， 所以妊娠期甲亢不建議合并使用L-T4 β受

21、體阻斷劑的應(yīng)用 普奈洛爾（心得安）與自發(fā)性流產(chǎn)有關(guān)， 患病率為24.4%, 正常人5.5%； 可能引起胎兒宮內(nèi)生長遲緩、產(chǎn)程延長、新生 兒心動過緩、低血壓、等并發(fā)癥，故應(yīng)慎重使用,ATD與哺乳,,Kampmann JP. Lancet. 1980. 1: 736-38,哺乳期使用PTU 150mg/天或MMI 10mg/天對嬰兒 腦發(fā)育沒有明顯影響，應(yīng)當監(jiān)測嬰兒的甲狀腺功能 哺乳完畢