雙硫侖樣反應(yīng)的診治

1、雙硫侖樣反應(yīng)的診治,,講 授 內(nèi) 容,概述雙硫侖藥理作用 雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)病機制 引起雙硫侖樣反應(yīng)常見的藥物雙硫侖樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn) 雙硫侖樣反應(yīng)的救治雙硫侖樣反應(yīng)診治中的注意事項 降低雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生率的對策,一 、概述,1948年哥本哈根的Jacobsen等人發(fā)現(xiàn)，作為橡膠的硫化催化劑雙硫侖被人體微量吸收后，能引起面部潮紅、頭痛、腹痛、出汗、心悸、呼吸困難等癥狀，尤其是在飲酒后癥狀會更加明顯。人們把這種在接觸雙硫

2、侖后飲酒出現(xiàn)的癥狀稱為雙硫侖樣反應(yīng),雙硫侖樣反應(yīng)屬藥源性急癥 ，又稱戒酒硫樣或雙硫醒樣反應(yīng)。由可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物和乙醇相互作用產(chǎn)生的。在臨床上并非罕見，若對本癥認識不透徹，可導(dǎo)致誤診誤治，貽誤患者病情。近年來 ,感染患者在應(yīng)用抗菌素的過程中或停藥后飲酒引起雙硫侖樣反應(yīng)的現(xiàn)象逐漸增多,二、 雙硫侖藥理作用,雙硫侖又稱雙硫醒或戒酒硫、酒畏等，外觀為白色或淡黃色結(jié)晶性固體，臨床用于慢性酒精（乙醇）中毒者的脫癮治療雙硫侖進入人體后，

3、通過抑制兩種重要的酶，即乙醛脫氫酶(ALDH)和多巴胺β-羥化酶而發(fā)生作用 雙硫侖可與人體內(nèi)的神經(jīng)細胞、肝細胞、腸黏膜、腎小管上皮細胞中的ALDH結(jié)合，形成穩(wěn)定的復(fù)合物，使ALDH失去酶的活性,雙硫侖的主要作用發(fā)生在肝臟內(nèi)，它抑制ALDH的活性后，使乙醛轉(zhuǎn)化為乙酸的反應(yīng)受阻，導(dǎo)致體內(nèi)乙醛蓄積，血中乙醛濃度升高5～10倍，從而引起一系列乙醛中毒的癥狀與體征，稱為乙醇-雙硫侖反應(yīng)（乙醛蓄積綜合征） 乙醛是毒性物質(zhì)，當(dāng)體內(nèi)乙醛濃度升高時

4、，可與體內(nèi)一些蛋白質(zhì)、磷脂、核酸等呈共價鍵結(jié)合，破壞這些物質(zhì)使之失活，從而引起機體的多種不適，表現(xiàn)出雙硫侖樣反應(yīng)的癥狀,雙硫侖的另一作用是通過其代謝產(chǎn)物抑制多巴胺β-羥化酶而產(chǎn)生，使體內(nèi)多巴胺代謝受阻濃度升高，致使小動脈、小靜脈、毛細血管擴張，血管通透性增強，血漿外滲，并反射性地引起交感神經(jīng)興奮，促使神經(jīng)末稍釋放大量的腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，從而出現(xiàn)一系列血管運動性和神經(jīng)精神性癥狀,為什么有人喝酒會臉

5、紅？為什么有人酒量會很大？,乙醇,呼吸道、尿液和汗液,10%以原形,乙酸,水和二氧化碳,乙醛,乙醛脫氫酶,乙醇脫氫酶（80%）乙醇氧化酶 （10%）過氧化氫酶 （10%）,,,,,肝臟（90%）,枸櫞酸循環(huán),雙硫侖,乙酸,乙醛,,乙醛脫氫酶,,多巴胺,多巴胺β_羥化酶,兒茶酚胺,,,乙醛蓄積綜合征,,多巴胺,,,頭孢菌素類抗菌藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點是在其母核7-氨基頭孢烷酸(7-ACA)環(huán)的3位上有甲硫四氮唑(硫代甲基四唑)取

6、代基，其與輔酶Ⅰ競爭乙醛脫氫酶的活性中心， 可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙醛蓄積，從而引起雙硫侖樣反應(yīng),三、 雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)病機制,因此，當(dāng)患者服用含有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素類抗生素及其他藥物后飲酒， 便可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng) 頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團，在應(yīng)用期間飲酒不會引起雙硫侖樣反應(yīng),頭孢哌酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)式,,硝基咪唑類藥物和呋喃唑酮，兩藥均可抑制乙醛脫氫酶, 引起體內(nèi)乙醛蓄積, 干擾乙醇的氧

7、化過程, 導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)呋喃唑酮及其代謝產(chǎn)物還可抑制單胺氧化酶，使酒類中的酪胺成分在體內(nèi)代謝減少，引起雙硫侖反應(yīng),單胺氧化酶抑制劑   如異煙肼、優(yōu)降寧、甲基芐肼等皆屬此類藥物甜酒(尤其是葡萄酒)含有豐富的酪胺，在正常情況下酪胺可被體內(nèi)的單胺氧化酶破壞若飲酒的同時服用了單胺氧化酶抑制劑，則會造成體內(nèi)酪胺大量蓄積，后者可興奮交感神經(jīng)，使腎上腺素、去甲腎上腺素大量釋放，引起血壓驟升，劇烈頭痛、嘔吐、心悸等劇烈反

8、應(yīng)(高血壓危象)，嚴重時可導(dǎo)致腦出血,四、引起雙硫侖樣反應(yīng)常見的藥物,頭孢菌素類藥物 如頭孢哌酮、頭孢美唑、 頭孢米諾、拉氧頭孢、頭孢甲肟、頭孢孟多、頭孢曲松、頭孢氨芐（先鋒Ⅳ號）、頭孢唑林（先鋒Ⅴ號）、頭孢拉啶（先鋒Ⅵ號）、頭孢克洛等。其中以頭孢哌酮致雙硫侖樣反應(yīng)的報告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正氣水，甚至僅用酒精處理皮膚也會發(fā)生雙硫侖樣反應(yīng)。,硝基咪唑類藥物 如甲硝唑、替硝唑、奧硝唑等

9、。其他抗菌藥如呋喃唑酮（痢特靈）、氯霉素、酮康唑、灰黃霉素等。降糖藥物 如甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙雙胍等 其它 如異煙肼、甲基芐肼等,五、雙硫侖樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn),雙硫侖樣反應(yīng)與飲酒的關(guān)系可分兩種情況先用這類藥物再飲酒，15～30 min內(nèi)出現(xiàn)臨床癥狀患者飲酒后輸液或服藥治療，可產(chǎn)生雙硫侖樣反應(yīng)，以飲酒后至72 h出現(xiàn)為多,類醉酒樣反應(yīng) 頭頸部血管劇烈搏動或搏動性頭痛、頭暈、面部發(fā)熱、皮膚潮紅、結(jié)膜充血、蕁麻疹樣

10、皮疹、出汗、口干。呼吸循環(huán)癥狀體征 心悸、胸悶、胸痛、血壓下降、直立性虛脫、嚴重的病例可導(dǎo)致呼吸抑制、心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心肌。,消化系統(tǒng)及肝腎受損癥狀 惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉和肝腎損害、蛋白尿等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 視覺模糊、煩躁不安、精神錯亂、癲癇樣發(fā)作嚴重的病例可導(dǎo)致神志不清、驚厥、高血壓危象、腦出血。,這些癥狀一般在飲酒后 5 min～10 min內(nèi)出現(xiàn)，最快的2min，最慢的4 h

11、，持續(xù)反應(yīng)時間為0.5h至數(shù)小時 反應(yīng)的程度與用藥劑量和飲酒量成正比 飲用白酒較啤酒、含酒精飲料等反應(yīng)重 用藥期間飲酒較停藥后飲酒反應(yīng)重。,而且具有持續(xù)性和反復(fù)性特點，如果繼續(xù)飲酒仍可出現(xiàn)同樣癥狀 兒童、老年人及過敏體質(zhì)者更嚴重，如搶救不及時，也可引起死亡,六、雙硫侖樣反應(yīng)的救治經(jīng)過,一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，較重者需吸氧及對癥治療。具體措施如下：,患者就診后邊搶救

12、邊詢問病史，立即使患者取平臥位、吸氧、測生命體征并記錄。對嚴重呼吸困難者行氣管插管以維持呼吸功能對休克的患者迅速建立靜脈通路，快速補充晶體液，必要時給予多巴胺等升壓藥，積極治療以縮短低血壓期,對原有心腦血管疾病患者同時給予心電監(jiān)護，嚴密觀察心率、心律的變化對確診為雙硫侖樣反應(yīng)的患者也應(yīng)作心電圖、血常規(guī)、電解質(zhì)檢查，以排除多種疾病共存而延誤治療。給予心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測，監(jiān)測肝、腎功能指標(biāo)及電解質(zhì)濃度，如有異常及時處理,因起

13、病突然，癥狀明顯，患者及家屬均有緊張、恐懼心理。護士應(yīng)安慰患者，勸慰家屬，向其說明病因，介紹成功的病例，做好心理疏導(dǎo)工作，使其能積極配合治療及護理。,對癥處理① 可洗胃排除胃內(nèi)乙醇，減少乙醇吸收② 靜脈點滴葡萄糖注射液、大劑量維生素Ｃ 3 g～5 g等進行護肝治療，促進乙醇代謝和排泄③ 應(yīng)用抗組胺類藥物，肌肉注射非那根或苯海拉明25 mg～50 mg；地塞米松5 mg～10 mg靜脈推注,④ 抽搐的患者給予安定5 mg～

14、10 mg,稀釋后靜脈推注或肌肉注射⑤ 有精神癥狀者，給予氟哌啶醇5 mg肌肉注射⑥ 對頑固性嘔吐者，給予甲氧氯普胺10 mg靜脈推注，維生素B6 200 mg～1 000 mg靜脈點滴,病例分析 一,焦某, 男,36 歲, 于 2002 年 10 月因咳嗽、咳痰、 咽部不適、胸悶, 診斷為肺部感染, 給予 0.9%氯化鈉 250 ml + 頭孢哌酮鈉 5 g靜滴, 滴速為 60 滴 /min。結(jié)束后進餐時飲啤酒約 250～ 300

15、 ml, 約 10 分鐘后出現(xiàn)頭痛, 嚴重的頭暈、心悸、氣短、顏面及全身皮膚潮紅、惡心、胃部不適, 但未嘔吐, 急速來院就診。,查體: 神志清醒, 全身皮膚潮紅, 結(jié)膜充血, T 37℃, P120 次/min, R36 次/min, BP 100/60mmHg。即給安定10 mg肌注, 10% GS 500ml + Vit C 2 g, Vit B 6 200 mg, 能量合劑 2 支, 靜脈輸入，約 1 小時后病情減輕；2 小時輸液

16、結(jié)束時, 心率、呼吸、恢復(fù)正常, 癥狀完全消失。,病例分析 二,郭某，男，30 歲，2002年12月因感冒咳嗽、咽部異物感，口服抗生素?zé)o效， 改靜滴頭孢哌酮鈉4g, 滴速為 50 滴/min， 結(jié)束后進食時飲白酒兩小杯 約 50 ml, 約 15 分鐘后頭暈、頭痛、惡心、心慌氣短, 急診來院。查體：神志清，合作， P 128 次/min, R 32 次/min， BP 90/60mmHg。即給靜滴10% GS 500ml+ Vit

17、C 3 g， VitB6 200 mg， 能量合劑 2 支，30 分鐘后癥狀減輕，1 小時后癥狀消失， 未再復(fù)發(fā)。,病例分析 三,王某， 男，54 歲，2002 年 12 月某日晚飯時, 飲啤酒一杯 約 300 ml，次日上午 10:00 左右，因呼吸道感染靜滴頭孢哌酮鈉 5 g，滴速為 60 滴/ min。靜滴30 分鐘時出現(xiàn)同側(cè)上肢發(fā)癢，潮紅， 隨后面部全身皮膚潮紅， 心悸， 輕度氣短，胸部不適，頭暈。 急速停用此藥，靜脈輸入

18、10% GS 250 ml+ Vit C 2 g ，20分鐘癥狀減輕, 逐漸消失, 停用頭孢哌酮后未再出現(xiàn)上述癥狀。,七、雙硫侖樣反應(yīng)診治中的注意事項,對此類患者要一邊積極對癥救治，一邊詳細詢問病史，以免誤診誤治有些患者病史隱匿，在使用上述藥物期間無明確飲酒史，進食富含酪胺、多巴胺、5-羥色胺、組氨酸、苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸、3,4一二羥苯丙氨酸等成分的食物或發(fā)酵、淹漬食品可導(dǎo)致本癥的發(fā)生,要注意與乙醇中毒、戒酒綜合征、食物中毒

19、、藥物過敏、心腦血管病和呼吸系統(tǒng)等疾病的鑒別診斷，必要時檢測血中乙醛濃度以明確診斷對血壓過高或過低者慎用非那根，因該藥有引起血壓過高或過低的副作用 控制精神癥狀時對血壓過低者禁用氯丙嗪,與戒酒綜合征鑒別,戒酒綜合癥發(fā)生在長期(2～3周以上)大量飲酒，而突然停止飲酒或明顯減量時，病人會隨之產(chǎn)生一系列的癥狀和體征，這些癥狀和體征被稱為戒酒綜合癥或脫癔癥候群，多發(fā)生在已有軀體依賴的酗酒者 戒酒綜合癥的臨床表現(xiàn)很多，比如焦慮不安、

20、失眠、惡心、嘔吐、頭部肢體的抖動、視覺性幻覺、煩躁甚至癲癇等等因此長期嗜酒特別是飲酒量較大的人，如果想戒酒或因疾病等原因要停止飲酒時，應(yīng)警惕戒酒綜合癥的發(fā)生 。建議患者在5～7天內(nèi)逐漸減少飲酒量，然后完全戒掉并服用小劑量安定以防止輕度戒酒癥狀的出現(xiàn)，還需補充鉀離子、鎂離子、維生素B等,與乙醇中毒鑒別,毒物接觸史：有明確的過量乙醇攝入史 臨床表現(xiàn)：乙醇中毒者呼出氣中有濃厚的乙醇味，臨床表現(xiàn)與患者 的飲酒量、耐受性和血乙醇濃度有關(guān)

21、臨床主要表現(xiàn)為眼部充血，顏面潮紅或蒼白，興奮多語，感情用事，或語無倫次，手足亂動，共濟失調(diào)。甚者出現(xiàn)昏睡、昏迷，呼吸、循環(huán)衰竭 實驗室檢查： 血及呼出氣中乙醇含量明顯增高 血液生化檢查可出現(xiàn)低血糖、低鉀血癥、低鎂血癥和低鈣血癥等 動脈血氣分析可有輕度代謝性酸中毒表現(xiàn),八、降低雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生率的對策,醫(yī)護人員應(yīng)提高對本癥的認識水平，增強責(zé)任心，耐心告誡患者，同時醫(yī)護人員應(yīng)提醒病人及其家屬 在診療過程中，須仔細詢

22、問患者的用藥史及過敏史，詢問飲酒習(xí)慣，同時嚴格掌握用藥適應(yīng)證，合理選用藥物，防止濫用傾向，合理聯(lián)用配伍，不能同時使用含乙醇的藥物。護士在使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物時，靜滴開始速度不宜過快，并密切觀察，有搶救意識，一旦發(fā)生過敏反應(yīng)立即停藥搶救，,對使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)藥物的患者，應(yīng)告知患者在使用上述抗菌藥期間及停藥后14天內(nèi)，均應(yīng)避免飲酒或進食含乙醇制品（包括飲料、食物、藥物），如白酒、黃酒、啤酒、酒芯巧克力、藿香正氣水、氫化可的松