急診雙硫侖全解

1、雙硫侖樣反應(yīng)的急救護(hù)理 急診科,前言,目的在教科書里未曾提及；雙硫侖樣反應(yīng)知曉率低：醫(yī)生約34%，護(hù)士19%，普通民眾6.6%；雙硫侖反應(yīng)在醫(yī)院發(fā)生率逐年升高；容易造成患者誤以為院方用藥錯(cuò)誤；我院仍有年輕醫(yī)生和護(hù)士不熟悉該反應(yīng)；一例重度雙硫侖樣反應(yīng)進(jìn)行查房。,概述－什么是雙硫侖,雙硫侖,,,又稱戒酒硫，是一種治療慢性乙醇中毒和乙醇中毒性精神病的藥物，作為一種戒酒藥物已在很多國家使用。,,,19

2、48年哥本哈根的Jacobsen發(fā)現(xiàn)應(yīng)用本藥后飲酒會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐、恐懼等嚴(yán)重反應(yīng)．而使酗酒者懼怕飲酒，從而起到戒酒作用。,什么是雙硫侖樣反應(yīng),5,機(jī)理－ 乙醇的代謝途徑,雙硫侖,乙酸,乙醛,,乙醛脫氫酶,,多巴胺,多巴胺β_羥化酶,兒茶酚胺,,,乙醛蓄積綜合征,,多巴胺,,,雙硫侖作用,7,雙硫侖樣反應(yīng)發(fā)生機(jī)理,,機(jī)理,體內(nèi)乙醛濃度升高時(shí)，可與體內(nèi)一些蛋白質(zhì)、磷脂、核酸等呈共價(jià)鍵結(jié)合，破壞這些物質(zhì)使其失活，從而引起機(jī)體的多種不適。乙

3、醛蓄積，引起交感神經(jīng)興奮性增高，心率加快、心肌耗氧量增加，心肌舒張期縮短，導(dǎo)致灌流量減少。引起心前區(qū)疼痛伴心電圖ST-T改變。,機(jī)理,雙硫侖的代謝產(chǎn)物二乙二硫氨基甲 酸酯抑制多巴胺β-羥化酶的活性， 使腦內(nèi)巴胺蓄積，同時(shí)血管活性物 質(zhì)去甲腎上腺素及腎上腺素的生成 減少，引起低血壓。,發(fā)病機(jī)制,頭孢菌素類抗菌藥物在化學(xué)結(jié)構(gòu)上共同的特點(diǎn)是有甲硫四氮唑取代基，其與輔酶Ⅰ競(jìng)爭乙醛脫氫酶的活性中心，可阻止乙醛繼續(xù)氧化，導(dǎo)致乙

4、醛蓄積，從而引起雙硫侖樣反應(yīng)。,水解，重排,,甲硫四氮唑側(cè)鏈結(jié)構(gòu)式,頭孢菌素類,,沒有甲硫四氮唑結(jié)構(gòu)側(cè)鏈,,具有甲硫四氮唑結(jié)構(gòu)側(cè)鏈,,,,頭孢菌素,具有MTT側(cè)鏈的頭孢菌素,結(jié)構(gòu)中具有甲硫四氮唑側(cè)鏈,梁緒中等. 藥物所致雙硫侖樣反應(yīng)及其防治. 藥物流行病學(xué)雜志[J]. 2009.18(6):464-465.,發(fā)病機(jī)制,因此，當(dāng)患者服用含有甲基四氮唑側(cè)鏈的頭孢菌素類抗生素及其他藥物后飲酒，便可出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)。頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢

5、磺啶、頭孢唑肟、頭孢克肟，因不含甲硫四氮唑基團(tuán)，在應(yīng)用期間飲酒一般不會(huì)引起雙硫侖樣反應(yīng)，但仍有個(gè)別藥物有引起雙硫侖樣反應(yīng)的報(bào)道。,發(fā)病機(jī)制,硝基咪唑類藥物和呋喃唑酮，兩藥均可抑制乙醛脫氫酶, 引起體內(nèi)乙醛蓄積, 干擾乙醇的氧化過程, 導(dǎo)致雙硫侖樣反應(yīng)。,發(fā)病機(jī)制,呋喃唑酮及其代謝產(chǎn)物還可抑制單胺氧化酶，使酒類中的酪胺成分在體內(nèi)代謝減少，引起雙硫侖反應(yīng) 。單胺氧化酶抑制劑   如異煙肼、優(yōu)降寧、甲基芐肼等皆屬此類藥物

6、。,引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物,引起雙硫侖樣反應(yīng)的制劑、食物,含酒精的飲料、藥物與食物   酒類包括白酒、葡萄酒、紅酒、啤酒、 黃酒、香檳酒等。 以乙醇為溶媒的藥物制劑（如氫化可 的松注射液、氯霉素注射液、藥酒制 劑、藿香正氣口服液、碘酒等）。 糖果（酒心巧克力）。,1,2,3,,臨床表現(xiàn),4,3,1,循環(huán)系統(tǒng) ：面色潮紅心動(dòng)過速,呼吸系統(tǒng): 胸悶、氣急,神經(jīng)系統(tǒng) ：頭痛頭暈、意識(shí)

7、障礙,消化系統(tǒng) ：腹痛、惡心，嘔吐,19,雙硫侖樣反應(yīng)分度,顏面或全身皮膚潮紅．輕度頭昏，心慌,頭昏、頭痛、心慌、惡心、嘔吐、發(fā)熱,胸痛、呼吸困難、休克，甚至意識(shí)障礙，大小便失禁。,臨床表現(xiàn),,臨床表現(xiàn),使用有雙硫侖樣反應(yīng)的藥物后飲酒，一般5-10min即出現(xiàn)癥狀，一般持續(xù)半小時(shí)至數(shù)小時(shí)，嚴(yán)重者可持續(xù)幾天。雙硫侖樣反應(yīng)與使用藥物的劑量、停藥后的間隔時(shí)間和飲酒的量成正比，飲白酒較啤酒、含酒精飲料反應(yīng)重。具有持續(xù)性和反復(fù)性特點(diǎn)。,臨床表現(xiàn)

8、,小兒應(yīng)用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物后，應(yīng)在停藥后2周--3周，避免飲酒或進(jìn)食含乙醇的食物，因?yàn)樾焊闻K代謝乙醇的功能較差，即使較低的乙醇濃度即可出現(xiàn)此類反應(yīng)。,病歷報(bào)告,入院經(jīng)過：胡某某，男性，55歲，因咳嗽,咳痰三天在當(dāng)?shù)卦\所靜脈注射“頭孢哌酮、左氧氟沙星”抗感染治療。于2月19日輸液后約1小時(shí)飲白酒約三兩后出現(xiàn)頭暈伴惡心、胸部不適于2月19日20:04由“120”送入急診科ICU搶救。入院情況：患者急性病容，顏面潮紅，BP:80/

9、50mmhg,P:104次/分,R:20次/分，SPO290% 神志清醒，雙瞳孔約3mm,對(duì)光反射靈敏。,病歷報(bào)告,處理：立即給予吸氧，快速建立2組靜脈通路，予以林格擴(kuò)容、多巴胺升壓等對(duì)癥治療，予以地塞米松靜推，完善相關(guān)檢查。檢驗(yàn)結(jié)果：心電圖:竇性心動(dòng)過速。血糖、心肌酶結(jié)果正常，BR:(白細(xì)胞11.28×109/L),肌酐140.4umol/L,凝血酶原時(shí)間11.6秒。頭部CT結(jié)果回報(bào)未見明顯異常，住院查心臟彩超示主動(dòng)脈

10、彈性下降，左房增大，左室舒張功能降低。,病歷報(bào)告,病情觀察：患者于20:15、20:30嘔吐兩次為胃內(nèi)容物，量共計(jì)約150ml,21:00患者血壓120/60mmHg,HR:118次/分，R:20次/分，神志清醒。轉(zhuǎn)歸：轉(zhuǎn)入4病室繼續(xù)治療?；颊哂?月21日病情好轉(zhuǎn)出院，無后遺癥。,,,,?? ??,,3,分診手段,,,,,,初步評(píng)估,,,主訴,,,望,聞,問,切,評(píng)估判斷,評(píng)估,,,,,一般情況,意識(shí)程度,皮膚情況,生命體征,判斷：急

11、危重、急重癥、緊急、亞緊急,診斷依據(jù),病史中有明確的使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物史；在用藥后一周內(nèi)使用乙醇及其產(chǎn)品，或在飲酒后使用可引起雙硫侖樣反應(yīng)的藥物；有典型的雙硫侖樣反應(yīng)的臨床表現(xiàn)；所飲酒量或酒的度數(shù)明顯小于或低于平時(shí)的飲酒量或度數(shù)，但與平時(shí)醉酒明顯不同；無乙醇和使用該類藥物的過敏史；雙硫侖樣反應(yīng)時(shí)，若無相關(guān)疾病，血R、血糖、腎功能、電解質(zhì)、心肌酶、胸片多無異常。,29,鑒別診斷,,,與乙醇中毒的鑒別,與乙醇、藥物過敏的

12、鑒別,雙硫侖樣反應(yīng)與乙醇中毒有相似之處．極易誤診。鑒別點(diǎn)有：1.攝人乙醇總量多未達(dá)到乙醇平均中毒量75g，僅為平時(shí)飲酒量的1/2或1/10；2.癥狀出現(xiàn)快而重，與平時(shí)乙醇中毒不同；3.癥狀出現(xiàn)與飲酒量和酒的種類無關(guān)。,1.雙硫侖樣反應(yīng)平時(shí)無乙醇過敏史，有全身潮紅。乙醇過敏多為局部皮膚潮紅；2.雙硫侖樣反應(yīng)無或很少有皮疹，乙醇過敏可有皮疹；3.雙硫侖樣反應(yīng)無癢感，乙醇過敏有癢感；4.雙硫侖樣反應(yīng)治療后癥狀消失快

13、，乙醇過敏癥狀消失慢。5.藥物過敏有藥物過敏史，伴有皮疹和癢感、喉頭水腫、休克等。,鑒別診斷,與急性冠脈綜合征的鑒別缺血性胸痛的臨床病史；心電圖的動(dòng)態(tài)演變；心肌壞死的血清心肌標(biāo)記物濃度的動(dòng)態(tài)演變：升高或回落。,急救,一旦出現(xiàn)雙硫侖樣反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥和停用含乙醇制品，輕者可自行緩解，一般患者補(bǔ)液和促排泄，較重者需吸氧及對(duì)癥治療。迅速建立靜脈通路，快速補(bǔ)充晶體液，必要時(shí)給予多巴胺等升壓藥。休克患者取平臥位或休克臥位，吸氧，必

14、要時(shí)氣管插管，心跳驟停者予以心肺復(fù)蘇。,急救,對(duì)癥治療，嘔吐者予以胃復(fù)安，意識(shí)障礙者給予納洛酮靜推，心絞痛、胸悶予以硝酸脂類藥物。嚴(yán)重心律失常予以胺碘酮。床旁備齊急救藥品器械。心電監(jiān)護(hù)和SPO2監(jiān)測(cè)，完善相關(guān)檢查。其他藥物治療：葛根素、黃芪、醒腦靜等。,護(hù)理問題,舒適的改變：心悸與心動(dòng)過速有關(guān)。低組織灌注：與血容量不足有關(guān)。 水電解質(zhì)紊亂:與惡心、嘔吐有關(guān)?？謶郑?與病情進(jìn)展急驟、缺乏本病相關(guān)知識(shí)有關(guān)。,護(hù)理目標(biāo),病人

15、主訴心悸減輕或消失。保持體液平衡及生命體征正常。未發(fā)生窒息等并發(fā)癥。護(hù)患溝通有效，病人情緒穩(wěn)定，能積極主動(dòng)地配合治療。病人掌握相關(guān)疾病知識(shí)。,護(hù)理措施,病人取平臥位中凹體位，臥床休息，吸氧，必要時(shí)氣管插管，避免情緒激動(dòng)。建立兩組靜脈通道，選擇大血管和上肢靜脈，使用血管活性藥物時(shí)根據(jù)血壓調(diào)整滴速，注意防止藥液外滲。密切觀察患者神志、體溫、脈搏、呼吸、心率、心律、血壓、尿量及其他臨床變化，并做好病情動(dòng)態(tài)的護(hù)理記錄。,護(hù)理措施,保

16、持呼吸道通暢，惡心、嘔吐者側(cè)臥頭偏向一側(cè)。加用床欄,防止墜床,躁動(dòng)者可用約束帶，做好口腔護(hù)理，完善相關(guān)檢查。心理護(hù)理，告知疾病預(yù)后，待病情穩(wěn)定，告知預(yù)防本病的相關(guān)知識(shí)。做好生活護(hù)理，注意保暖。,,,,轉(zhuǎn)運(yùn),3,,轉(zhuǎn)運(yùn),轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理,交接和記錄,轉(zhuǎn)運(yùn)前準(zhǔn)備,充分評(píng)估轉(zhuǎn)運(yùn)的可行性，計(jì)劃安排轉(zhuǎn)運(yùn)人員、路線。提前電話通知接收患者的科室準(zhǔn)備。準(zhǔn)備好轉(zhuǎn)運(yùn)搶救儀器、用物。評(píng)估病情、測(cè)量生命體征。檢查各種管道是否通暢，各連接是否緊

17、密，并妥善固定，清空尿袋。,轉(zhuǎn)運(yùn)中護(hù)理,轉(zhuǎn)運(yùn)安全，尤其上下坡。平臥位，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。防管道脫落。觀察生命體征。,交接和記錄,交接內(nèi)容包括：基本信息、病情、初步診斷、檢查項(xiàng)目、化驗(yàn)項(xiàng)目、過敏試驗(yàn)結(jié)果、輸入藥物情況、各種管道在位情況、皮膚情況以及病人的心理狀況等，雙方科室交接人員簽名。重點(diǎn)交接：雙硫侖反應(yīng)，病人已喝酒，避免再次使用引起雙硫侖反應(yīng)的藥物。,1,2,,原因分析,醫(yī)務(wù)人員對(duì)雙硫侖樣反應(yīng)認(rèn)識(shí)不足,患者認(rèn)知不足，

18、不信任抱僥幸心理,預(yù)防,醫(yī)務(wù)人員自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)，熟知雙硫侖相關(guān)知識(shí)。醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)責(zé)任心，切實(shí)履行告知義務(wù)，特別是醫(yī)生選用相關(guān)藥物時(shí)，詢問飲酒情況。護(hù)士把好關(guān)，進(jìn)一步強(qiáng)化宣教責(zé)任到班。護(hù)士用藥過程中加強(qiáng)巡視和觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，保證用藥安全。,預(yù)防,注重對(duì)家屬的宣教。護(hù)士自己注意：不要用乙醇擦浴降溫，吸氧氣的濕化瓶中不能加入乙醇。采取形式多樣的宣教方式。注重文字證據(jù)。詳細(xì)閱讀廠家說明，自身加強(qiáng)學(xué)習(xí)。,書面健教,,,,,