關(guān)節(jié)注射療法

1、xx醫(yī)院疼痛微創(chuàng)治療,關(guān)節(jié)注射療法,1、疼痛定義：疼痛是與組織損傷或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)、或者可以用組織損傷描述的一種不愉快的感覺(jué)和情感經(jīng)歷。是人人都經(jīng)歷過(guò)的主觀感覺(jué)。,總論：疼痛概論,從神經(jīng)生理反射角度詮釋疼痛的原理疼痛也是機(jī)體一種保護(hù)性反應(yīng)。,2、疼痛原理,,慢性疼痛的形成機(jī)理：,惡性循環(huán),慢性疼痛的治療原則：,打破惡性循環(huán)，為組織修復(fù)創(chuàng)造有利條件。,1、阻斷神經(jīng)對(duì)傷害性刺激的傳導(dǎo)2、減少或消除傷害性刺激,怎樣打

2、破惡性循環(huán)？,,正清風(fēng)痛寧注射液的主要功能,,,,抗炎作用,鎮(zhèn)痛作用,免疫抑制作用,抗凝和改善微循環(huán)作用,對(duì)炎癥的急性滲出期有效能抑制慢性炎癥的肉芽組織增生能顯著降低5—HT引起的血管通透性增加,對(duì)多種疼痛刺激均有較好的鎮(zhèn)痛作用對(duì)熱板法，光熱刺激及醋酸扭體法所致小鼠疼痛反應(yīng)均有明顯的鎮(zhèn)痛效應(yīng),對(duì)非特異性免疫，體液免疫和細(xì)胞免疫均有抑制作用。對(duì)小鼠淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率、IL—2活性、遲發(fā)型超敏反應(yīng)呈現(xiàn)抑制作用。抑制T淋巴細(xì)胞的功能，使巨噬

3、細(xì)胞吞噬功能及抗體溶血素的形成呈現(xiàn)免疫抑制作用。,拮抗花生四烯酸、抑制血小板聚集提高紅細(xì)胞變形能力、降低全血及血漿粘度，改善微循環(huán)。,,國(guó)內(nèi)唯一榮獲國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)的抗風(fēng)濕疼痛單體植物藥制劑（純度大于99%）,青風(fēng)藤原植物及其藥材,科學(xué)中藥制劑,,藥效=療效？療效=效益？NO,療效是基礎(chǔ)！安全是保障！,效益=安全+療效,各 論,一、肩關(guān)節(jié)與肩部痛1、應(yīng)用解剖2、肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、肩關(guān)節(jié)注射療法 二、肘關(guān)節(jié)痛注射1、

4、應(yīng)用解剖2、肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、肘關(guān)節(jié)注射療法,三、腕關(guān)節(jié)與手部疼痛1、應(yīng)用解剖2、腕及手關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、腕及手關(guān)節(jié)注射療法四、髖關(guān)節(jié)疼痛1、髖關(guān)節(jié)解剖2、髖關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、髖關(guān)節(jié)注射,五、膝關(guān)節(jié)疼痛1、膝關(guān)節(jié)解剖2、膝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、膝關(guān)節(jié)注射六、踝關(guān)節(jié)疼痛1、踝關(guān)節(jié)解剖2、踝關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病3、踝關(guān)節(jié)注射,一、肩關(guān)節(jié)與肩部痛,（一）應(yīng)用解剖1、體表標(biāo)志鎖骨:全長(zhǎng)位于胸廓前上方皮下，呈S形，外端與肩峰是頸

5、、胸的體表分界標(biāo)志。,肩胛骨:位于背外上方皮下，其中內(nèi)側(cè)緣、下角、肩胛岡和肩峰較明顯。肩峰為測(cè)量肩寬的體表標(biāo)志。喙突位于鎖骨內(nèi)側(cè)2/3與外側(cè)1/3交界處下方皮下。,肱骨頭：在肩峰下，呈半圓形，大結(jié)節(jié):位于肩部最外側(cè)皮下。小結(jié)節(jié)：位于喙突尖外側(cè)2.5cm稍下方，將肱骨做內(nèi)外旋轉(zhuǎn)時(shí)，可在該處感覺(jué)到滑動(dòng)。,三角肌:在肩部，使肩部構(gòu)成圓隆狀的外形，從前、外、后側(cè)包繞肱骨的上端。在止點(diǎn)在臂外側(cè)中部呈現(xiàn)一小凹。,,腋動(dòng)脈：自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中點(diǎn)

6、的連線，其連線的上1/3為腋動(dòng)脈的表面解剖位置，下1/3標(biāo)志著肱動(dòng)脈的行程。腋動(dòng)脈與肩關(guān)節(jié)囊緊密相連，如果肱骨頭向前脫位或肱骨外科頸骨折，腋動(dòng)脈、腋神經(jīng)均可受到損傷。,2、肩關(guān)節(jié)的組成,肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)：（1）盂肱關(guān)節(jié)（2）胸鎖關(guān)節(jié)（3）肩鎖關(guān)節(jié)（4）肩胛胸廓關(guān)節(jié)（5）肩肱關(guān)節(jié)（6）喙鎖關(guān)節(jié),（1）肩肱關(guān)節(jié),由肩胛骨關(guān)節(jié)盂與肱骨頭組成,（2）胸鎖關(guān)節(jié),由鎖骨內(nèi)側(cè)端連接一側(cè)胸骨柄及同側(cè)第一肋軟骨組成。胸鎖兩骨之間有一軟骨盤(pán)，借此可

7、減少活動(dòng)中胸骨的震蕩。肩關(guān)節(jié)向個(gè)方向活動(dòng)時(shí)都需要胸鎖關(guān)節(jié)的參與。故該關(guān)節(jié)病變固定不動(dòng)時(shí)，整個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)將受到限制。,（3）肩鎖關(guān)節(jié),由肩峰內(nèi)側(cè)端與鎖骨外側(cè)端組成。肩鎖關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍約20°，發(fā)生于外展初始30°和手臂抬高135°之后，在兩點(diǎn)之間，肩鎖關(guān)節(jié)幾乎無(wú)活動(dòng)。肩鎖關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍影響較小。,（4）肩胛胸廓關(guān)節(jié),由肩胛骨的胸面與胸廓后壁間組成。由于大圓肌、菱形肌、斜方肌及前鋸肌等肌的存在，對(duì)整

8、個(gè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)起著很大的作用。當(dāng)肩肱關(guān)節(jié)僵硬時(shí)，它可起到類似關(guān)節(jié)的作用，維持一定幅度的肩部代償活動(dòng)。,3、肩帶肌,肩帶肌起自鎖骨和肩胛骨，止于肱骨。包括三角肌、岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌和肩胛下肌。,（1）三角肌,位置: 位于肩關(guān)節(jié)前、外、后方為一塊倒三角形的肌肉。起點(diǎn): 鎖骨外側(cè)半、肩峰和肩胛岡。止點(diǎn): 肱骨體三角肌粗隆。功能: 近固定時(shí)，前部肌纖維收縮使上臂屈、水平屈和內(nèi)旋；后部纖維收縮使上臂伸、水平伸和外旋；中部或整塊肌肉

9、收縮使上臂外展。,（2）岡上肌,位置: 位于岡上窩內(nèi)，在斜方肌深面，為羽壯肌。起點(diǎn): 起于肩胛岡上窩。止點(diǎn): 止于肱骨大結(jié)節(jié)。功能: 近固定時(shí)，使上臂外展。,（3）岡下肌和小圓肌,位置: 位于岡下窩。岡下肌近似三角形，小圓肌為圓柱形。起點(diǎn): 岡下肌起自肩胛骨下窩內(nèi)側(cè)2/3，小圓肌起自肩胛骨外側(cè)緣背面。 止點(diǎn): 兩肌均止于肱骨大結(jié)節(jié)。 功能: 近固定時(shí)，兩肌均使上臂伸、內(nèi)收和外旋。,（4）肩胛下肌和大圓肌,位置: 肩胛下肌位于

10、肩胛骨肩胛下窩，大圓肌位于小圓肌下外方。肩胛下肌為多羽肌，大圓肌呈圓形?！∑瘘c(diǎn): 肩胛下肌起于肩胛下窩，大圓肌起于肩胛骨下角背面。 止點(diǎn): 肩胛下肌止于肱骨小結(jié)節(jié)，大圓肌止于肱骨小結(jié)節(jié)嵴。 功能: 近固定時(shí)，兩肌均使上臂內(nèi)收和內(nèi)旋，大圓肌還使上臂伸。,（5）肩袖,岡上肌、岡下肌、大圓肌、小圓肌、肩胛下肌均從肩關(guān)節(jié)上方、后方和前方跨過(guò)，并與肩關(guān)節(jié)囊緊貼，它們的腱共同形成“肌腱袖”即肩袖。,（6）三邊孔：外側(cè)界：肱三頭肌長(zhǎng)頭上

11、界：小圓肌、肩胛下肌、肩胛骨外緣、關(guān)節(jié)囊下界：大圓肌內(nèi)容：旋肩胛動(dòng)、靜脈,（7）四邊孔：上界：小圓肌，肩胛骨外緣，肩胛下肌，肩關(guān)節(jié)囊。下界：大圓肌。內(nèi)側(cè)界：肱三頭肌長(zhǎng)頭外側(cè)緣。外側(cè)界：為肱骨外科頸。穿行結(jié)構(gòu)：腋神經(jīng)，旋肱后動(dòng)脈和靜脈。,4、肩關(guān)節(jié)附屬結(jié)構(gòu),（1）滑囊,（2）韌帶、肌腱與關(guān)節(jié)囊,5、肩關(guān)節(jié)特點(diǎn),肱骨頭大，關(guān)節(jié)盂淺小，關(guān)節(jié)囊薄而松弛，故肩關(guān)節(jié)活動(dòng)靈活，為全身活動(dòng)最大的關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)囊的上、后、前部有肌和肌腱加強(qiáng)，

12、下壁薄弱。肩關(guān)節(jié)活動(dòng)力量主要依靠周?chē)募∪猓坏┻@些肌肉發(fā)生麻痹，可引起肩關(guān)節(jié)自然脫位或半脫位。關(guān)節(jié)內(nèi)有肱二頭肌長(zhǎng)頭腱通過(guò)。肩關(guān)節(jié)容易發(fā)生僵直。由于肩關(guān)節(jié)的滑膜組織豐富，尤其在關(guān)節(jié)囊的下方折疊下垂的松弛部分及肱二頭肌滑膜鞘，均容易在肩關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)后發(fā)生粘連，使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度減小，甚至完全僵直。,（二）肩關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病,1、肩周炎2、肱二頭肌肌腱炎3、肩袖損傷4、肩峰下滑囊炎,1、肩周炎,又稱“五十肩”、“凍結(jié)肩”，是指肩關(guān)節(jié)及

13、其周?chē)募‰?、滑囊、韌帶的退變，急慢性損傷，或感受風(fēng)寒從而導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛性的無(wú)菌性炎癥。女性多于男性。主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)受限。早期以肩關(guān)節(jié)疼痛為主，夜間或天氣變化時(shí)疼痛加劇。后期以關(guān)節(jié)活動(dòng)受限為主，尤其以上舉、外展、后伸受限明顯?？煞譃樵l(fā)性和繼發(fā)性。體格檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，肩關(guān)節(jié)周?chē)鷱V泛壓痛。,2、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱炎,是指肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝處受到損傷而使肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙的病癥，是常見(jiàn)的肩關(guān)節(jié)疾病。,病因：（

14、1） 肌腱在肱骨結(jié)節(jié)間溝內(nèi)遭受磨損　　　 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱經(jīng)肱骨結(jié)節(jié)間溝后進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，溝脊上有橫韌帶將肌腱限制在溝內(nèi)。在日常生活和工作中，上臂常位于身體前側(cè)并處于內(nèi)旋位，使肱二頭肌長(zhǎng)頭腱擠向結(jié)節(jié)間溝內(nèi)側(cè)壁，容易遭受磨損而發(fā)生退變。尤其是結(jié)節(jié)間溝有先天性變異或因肱骨外科頸骨折，使溝底變淺，表面粗糙不平，甚至有骨刺形成者。,（2） 肌腱長(zhǎng)期遭受肩峰下撞擊　　　 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱的關(guān)節(jié)內(nèi)部分位于肩峰下間隙前部，當(dāng)肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)，

15、該部與喙肩穹之間可發(fā)生磨損、撞擊，久之使肌腱發(fā)生退行性改變。（3）繼發(fā)于肩關(guān)節(jié)炎癥　　　 肱二頭肌長(zhǎng)頭腱腱鞘與肩關(guān)節(jié)腔相通，任何肩關(guān)節(jié)的慢性炎癥，都可引起肌腱腱鞘充血、水腫、細(xì)胞浸潤(rùn)，甚至纖維化、腱鞘增厚、粘連形成，使肌腱滑動(dòng)功能發(fā)生障礙。,診斷： 主要癥狀是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。疼痛主要位于肩關(guān)節(jié)前面，可指向三角肌附著處或肱二頭肌肌腹，夜間加劇，影響睡眠。結(jié)節(jié)間溝及其上方肱二頭肌長(zhǎng)頭腱壓痛是本病的主要特征。使肱二

16、頭肌長(zhǎng)頭腱緊張的主動(dòng)或被動(dòng)動(dòng)作，均可使疼痛加劇?？棺枇η饧扒氨坌髸r(shí)，在肱二頭肌長(zhǎng)頭腱處出現(xiàn)劇烈疼痛，是診斷本病主要依據(jù)。,3、肩袖損傷,肩袖損傷又稱肩關(guān)節(jié)撞擊綜合征，是指肩袖肌腱或合并肩峰下滑囊的創(chuàng)傷性炎癥病變，此傷在體操、投擲、排球、乒乓球、舉重、游泳運(yùn)動(dòng)中較為多見(jiàn)。肩峰下撞擊是撞擊綜合癥最常見(jiàn)的類型肩袖斷裂多指岡上肌肌腱斷裂肩袖是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中的解剖弱點(diǎn)，轉(zhuǎn)肩時(shí)它不僅要保護(hù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，同時(shí)承擔(dān)著轉(zhuǎn)肩動(dòng)力的重任，再加上它與肩峰

17、緊貼，容易受到擠壓和摩擦，使肩袖肌腱、韌帶和滑囊發(fā)生微細(xì)損傷和勞損。,病因及損傷機(jī)制： 主要是于肩關(guān)節(jié)反復(fù)旋轉(zhuǎn)或超常范圍的運(yùn)動(dòng)，引起肩袖肌腱損傷或撕裂；或肩袖肌腱和肩峰下滑囊受到反復(fù)牽扯，并與肩峰和喙肩韌帶不斷的摩擦及擠壓所致。,臨床表現(xiàn)：癥狀及體征  (1)外傷史：急性損傷史，以及重復(fù)性或累積性損傷史，對(duì)本病的診斷有參考意義。 (2)疼痛與壓痛：常見(jiàn)部位是肩前方痛，位于三角肌前方及外側(cè)。急性期疼痛劇烈，呈

18、持續(xù)性；慢性期呈自發(fā)性鈍痛。在肩部活動(dòng)后或增加負(fù)荷后癥狀加重。被動(dòng)外旋肩關(guān)節(jié)也使疼痛加重。夜間癥狀加重是常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)之一。壓痛多見(jiàn)于肱骨大結(jié)節(jié)近側(cè)，或肩峰下間隙部位。   (3)功能障礙：肩袖斷裂者，主動(dòng)肩上舉及外展功能均受限。外展與前舉范圍均小于45°。但被動(dòng)活動(dòng)范圍無(wú)明顯受限。   (4)肌肉萎縮：病史超過(guò)3 周以上者，肩周肌肉有不同程度的萎縮，以

19、三角肌、岡上肌及岡下肌較常見(jiàn)。  (5)關(guān)節(jié)繼發(fā)性攣縮：病程超過(guò)3 個(gè)月者，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍有程度不同的受限，以外展、外旋及上舉受限較明顯。,特殊體征    (1)肩墜落試驗(yàn)(arm drop sign)：被動(dòng)抬高患臂至上舉90°～120°范圍，撤除支持，患臂不能自主支撐而發(fā)生臂墜落和疼痛即為陽(yáng)性。  (2)撞擊試驗(yàn)(imping

20、ement test)：向下壓迫肩峰，同時(shí)被動(dòng)上舉患臂，如在肩峰下間隙出現(xiàn)疼痛或伴有上舉不能時(shí)為陽(yáng)性。  (3) 盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)摩擦音：即盂肱關(guān)節(jié)在主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)中出現(xiàn)摩擦聲或軋礫音，常由肩袖斷端的瘢痕組織引起。,4、肩峰下滑囊炎,位于三角肌與肩峰之下，下面是肌腱袖，與盂肱關(guān)節(jié)不通。,病因：（1）急性創(chuàng)傷（2）慢性勞損（3）岡上肌腱破裂，岡上肌腱鈣質(zhì)沉積物穿破到滑囊內(nèi),癥狀：（1）急性或慢性損傷史（2）肩

21、外側(cè)深部疼痛，尤其肩關(guān)節(jié)外展外旋時(shí)痛甚。（3）疼痛晝輕夜甚。（4）初期肩關(guān)節(jié)腫脹，肩關(guān)節(jié)輕度活動(dòng)受限，（5）后期三角肌萎縮,（三）肩關(guān)節(jié)注射療法,1、肱二頭肌結(jié)節(jié)間溝注射適應(yīng)癥：肱二頭肌長(zhǎng)頭肌腱炎、肩周炎、肩后伸障礙等。體位：仰臥位操作方法：肩部前上方摸到肱骨大小結(jié)節(jié)間溝，避開(kāi)頭靜脈，將針刺入結(jié)節(jié)間溝頭側(cè)，針可直接刺入肱二頭肌腱進(jìn)行注射。配置藥5—10ml。,2、肩前關(guān)節(jié)囊、滑囊注射適應(yīng)癥：肱二頭肌腱炎、肩周炎、岡下肌肩

22、前滑囊炎、肩部沖擊綜合征體位：仰臥位，肩下墊枕，使肩略高起。操作方法：穿刺針自喙突外下方、肱骨頭前方刺入，在為刺入關(guān)節(jié)前，在關(guān)節(jié)囊壁做扇形注射，同時(shí)可浸潤(rùn)到岡下肌止點(diǎn)處的滑囊。配置藥液10—15ml 。,3、肩外側(cè)肩峰下注射：適應(yīng)癥：岡上肌肌腱炎、肩峰下滑囊炎、肩胛袖肌腱炎體位：仰臥位或側(cè)臥位操作方法：在肩峰下與肱骨大結(jié)節(jié)之間可摸到肩峰下外側(cè)凹陷，針在此凹陷處刺入，首先尋找肩胛袖，刺入時(shí)有刺入堅(jiān)韌的軟組織感，其下即為堅(jiān)硬的骨

23、組織（肱骨頭），此時(shí)可注射，并在同一平面做扇形注射。配置藥液：5ml。,岡上肌及肩胛上切跡注射適應(yīng)癥：肩胛袖肌腱炎、岡上肌肌腱炎（鈣化）、肩胛上神經(jīng)炎或卡壓、肩周炎。體位：俯臥位或側(cè)臥位。操作方法：岡上肌注射：先測(cè)出肩胛岡全長(zhǎng)及其中點(diǎn)，該點(diǎn)上方3cm為進(jìn)針點(diǎn)。將針直接刺入岡上窩進(jìn)行扇形注射。肩胛上切跡注射：沿肩胛岡畫(huà)一條直線，再將肩胛下角平分，平分線向上延長(zhǎng)，與上述肩胛岡線交叉所形成的外上角再做平分，在此平分 線上距交叉點(diǎn)1

24、.5—2.0cm為穿刺點(diǎn)。配置藥液：5—10ml.,4、肩胛胸廓區(qū)注射適應(yīng)癥：凍結(jié)肩、頸肩綜合征體位：俯臥位，兩臂前伸，肘屈曲。操作方法：先魚(yú)肩胛骨內(nèi)上角稍下方進(jìn)行穿刺，待針觸及肩胛骨脊柱緣上端邊緣部位進(jìn)行少量藥物注射，然后將針滑向肩胛骨前緣，緊貼肩胛骨胸廓側(cè)骨面，繼續(xù)進(jìn)針數(shù)厘米，對(duì)準(zhǔn)肩胛骨中心進(jìn)行注射。然后分別從肩胛骨腋窩緣上端和肩胛下角處進(jìn)針，對(duì)肩胛骨外側(cè)和中下部進(jìn)行注射。配置藥液：30—40ml.需要注意的是進(jìn)針后針尖

25、必須先觸及肩胛骨緣，然后緊貼肩胛骨滑向肩胛骨前緣，邊進(jìn)針邊回抽邊注射。,5、肩關(guān)節(jié)腔注射適應(yīng)癥：凍結(jié)肩、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩關(guān)節(jié)外傷后僵直。體位：仰臥位，肩下墊枕。操作方法：在喙突和肱骨小結(jié)節(jié)之間垂直進(jìn)針，刺入關(guān)節(jié)囊，有輕微突破感，回抽無(wú)血后注射。配置藥液：一般注入藥液10ml，如關(guān)節(jié)粘連嚴(yán)重，可增加藥量，使粘連的滑膜借液體擴(kuò)張作用得以分開(kāi)，最多注入量為40ml。要注意的時(shí)，注入量過(guò)大或注入速度過(guò)快會(huì)使關(guān)節(jié)囊破裂。

26、,6、肩鎖關(guān)節(jié)注射適應(yīng)癥：風(fēng)濕性或類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、肩鎖關(guān)節(jié)損傷、凍結(jié)肩。體位：仰臥位操作方法：細(xì)心觸摸肩鎖關(guān)節(jié)間隙，針刺入關(guān)節(jié)間隙進(jìn)行注射，然后退針至皮下進(jìn)行關(guān)節(jié)周?chē)⑸?。配置藥液?—5ml。7、胸鎖關(guān)節(jié)注射同上,二、肘關(guān)節(jié)痛,（一）應(yīng)用解剖1、體表標(biāo)志：肱骨內(nèi)上髁肱骨外上髁尺骨鷹嘴橈骨頭肱二頭肌腱肱動(dòng)脈正中神經(jīng)尺神經(jīng)溝肱三頭肌止點(diǎn),肘部的神經(jīng)及血管,肘部的神經(jīng)及血管,2、肘關(guān)節(jié)的組成（1）肱尺關(guān)節(jié)

27、（2）肱橈關(guān)節(jié)（3）上尺橈關(guān)節(jié),3、肘關(guān)節(jié)特點(diǎn)（1）承受杠桿力量大，易受損傷（2）肘關(guān)節(jié)主要為屈伸功能（3）肘關(guān)節(jié)腫脹的首要表現(xiàn)為：肘關(guān)節(jié)附近幾個(gè)正常凹陷消失，如肘窩、肱三頭肌腱兩側(cè)溝、橈骨小頭窩。（4）肘關(guān)節(jié)解剖位置是否正常的重要標(biāo)志,（二）肘關(guān)節(jié)常見(jiàn)疾病,1、肱骨外上髁炎2、肱骨內(nèi)上髁炎3、尺骨鷹嘴滑囊炎4、肘關(guān)節(jié)滑膜炎,1、肱骨外上髁炎,肱骨外上髁炎又稱網(wǎng)球肘, 由于急性、慢性損傷造成肱骨外上髁周?chē)浗M織的無(wú)菌性炎

28、癥。,肱骨下端兩側(cè)之隆起部為內(nèi)、外上髁，外上髁為前臂伸肌總腱附著部。,,橈側(cè)腕長(zhǎng)伸肌,,橈側(cè)腕短伸肌,,指伸肌,,小指伸肌,,尺側(cè)腕伸肌,,發(fā)病特點(diǎn)與職業(yè)有密切關(guān)系，特別是發(fā)生于經(jīng)常作旋轉(zhuǎn)前臂和伸屈肘、腕關(guān)節(jié)的勞動(dòng)者。多為家庭婦女、木工、磚瓦工、鉗工、水電工、運(yùn)動(dòng)員。,病因病理： 本病發(fā)病可因急性扭傷或拉傷而引起，但多數(shù)患者發(fā)病緩慢，一般無(wú)明顯外傷史，多見(jiàn)于需反復(fù)作前臂旋轉(zhuǎn)、用力伸腕的成年人。 由于反復(fù)損傷，伸肌總腱在肱骨

29、外上髁部發(fā)生創(chuàng)傷性炎癥、撕裂、出血，形成骨膜下血腫，繼而機(jī)化、骨化，導(dǎo)致骨膜炎，產(chǎn)生肱骨外上髁骨質(zhì)增生；或因反復(fù)損傷導(dǎo)致肱橈關(guān)節(jié)與伸肌總腱滑囊炎或肱橈關(guān)節(jié)滑膜被肱骨與橈骨小頭嵌擠引起的炎癥；亦可發(fā)生肱橈韌帶松弛、橈尺近端關(guān)節(jié)輕度分離，致橈骨小頭脫位。這些病理上的變化，可引起肌肉痙攣，局部疼痛或沿伸腕肌向前臂放射性竄痛。,臨床表現(xiàn)（1）肘關(guān)節(jié)外側(cè)疼痛，旋前時(shí)加重。尤其在旋轉(zhuǎn)背伸、提、拉、端、推等動(dòng)作時(shí)更為劇烈，同時(shí)沿伸腕肌向下放射。

30、 初期常感覺(jué)傷肢疼痛乏力，逐漸發(fā)生肘外側(cè)疼痛，多隨運(yùn)動(dòng)量的增加而加重。在重復(fù)損傷動(dòng)作時(shí)，疼痛亦加重（其疼痛性質(zhì)為酸痛或刺痛）。（2）勞累后加重，休息后緩解。（3）前臂旋轉(zhuǎn)及握物無(wú)力，甚至持物墜落。,體征:（1）肱骨外上髁肱骨外上髁后外側(cè)、肱橈關(guān)節(jié)間隙、橈骨小頭及橈骨頸外緣可觸摸到明顯的壓痛點(diǎn)，亦可觸及前臂上段橈側(cè)的筋肉組織輕度腫脹、壓痛或僵硬感。有時(shí)可在肱骨外上髁處摸到骨質(zhì)增生的銳利邊緣，壓痛甚劇。（2）Mills（密耳氏試驗(yàn)

31、）試驗(yàn)陽(yáng)性。 前臂稍彎曲，手半握拳，腕關(guān)節(jié)盡量屈曲，然后將前臂完全旋前，再將肘伸直。如在肘伸直時(shí)，肱橈關(guān)節(jié)的外側(cè)發(fā)生疼痛者，即為陽(yáng)性。（3）伸肌抗阻力試驗(yàn)陽(yáng)性：患者握拳屈腕，檢查者以手按壓患者手背，令患者抗阻力伸腕， 如肘外側(cè)疼痛者為陽(yáng)性。,2、肱骨內(nèi)上髁炎,又稱高爾夫球肘，內(nèi)上髁為前臂屈肌總腱附著部。,3、尺骨鷹嘴滑囊炎,最常見(jiàn)為鷹嘴滑囊炎，又稱創(chuàng)傷性鷹嘴尖皮下滑囊炎。由于工作肘尖部經(jīng)常受壓、摩擦所致。表現(xiàn)為鷹嘴部有特異性的

32、圓形腫脹，此腫脹正位于肘關(guān)節(jié)后部正中線上，正常的鷹嘴外形消失，一般視診即可診斷。,4、肘關(guān)節(jié)滑膜炎,關(guān)節(jié)滑膜解剖及功能病因病理：各種原因（損傷、感染等）導(dǎo)致滑膜充血、分泌及滲透增加，導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液。臨床表現(xiàn)：關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及功能障礙?？梢?jiàn)肘關(guān)節(jié)周?chē)枷菹А?（三）肘關(guān)節(jié)注射,1、肱骨外上髁注射適應(yīng)癥：肱骨外上髁炎、頸椎病、肘外側(cè)滑囊炎。體位:仰臥位操作方法:穿刺針從肱骨外上髁骨突稍下方刺入，直到骨面，回抽無(wú)血后進(jìn)行注射，然后

33、再沿骨面向中線方向進(jìn)針1—2cm，可達(dá)肱骨下端外前方進(jìn)行注射，并在肌肉附著點(diǎn)進(jìn)行浸潤(rùn)注射；最后推針至皮下，改變進(jìn)針?lè)较虼滔螂艠镪P(guān)節(jié)進(jìn)行浸潤(rùn)注射。配置藥液：8—10ml.,2、肱骨內(nèi)上髁注射適應(yīng)癥：肱骨內(nèi)上髁炎、頸肩痛綜合征。體位：仰臥位，屈肘上舉或側(cè)臥位，患肢在下。操作方法：以肱骨內(nèi)上髁為中點(diǎn)，針觸及骨面，然后根據(jù)疼痛方向?qū)⑨樆蚪鼈?cè)及遠(yuǎn)側(cè)肌筋膜及肌肉，貼近骨面，有深至淺進(jìn)行浸潤(rùn)注射。配置藥液：6—10ml。,3、尺骨鷹嘴滑囊

34、注射適應(yīng)癥：尺骨鷹嘴皮下滑囊炎、肱三頭肌鷹嘴附著部綜合征、肱三頭肌旁滑囊炎體位：側(cè)臥位或俯臥位操作方法：若為皮下滑囊炎，首先局麻后用粗穿刺針抽出內(nèi)容物，然后做注射治療和周?chē)?rùn)，最后壓迫包扎。配置藥液：5—8ml。,肘關(guān)節(jié)腔（肱尺關(guān)節(jié)）注射,適應(yīng)癥：肘關(guān)節(jié)慢性退行性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性肘關(guān)節(jié)炎、肘關(guān)節(jié)滑膜炎、風(fēng)濕性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。體位：仰臥位或側(cè)臥位，肘關(guān)節(jié)半屈曲。操作方法：在關(guān)節(jié)后方，鷹嘴外側(cè)上端間隙進(jìn)針，首先在鷹嘴外側(cè)邊緣注

35、射浸潤(rùn)關(guān)節(jié)囊后，順間隙最寬處于鷹嘴及外髁間穿入，有輕度落空感即進(jìn)關(guān)節(jié)腔，回抽觀察有無(wú)液體，如有則抽出積液再行關(guān)節(jié)腔注射。鷹嘴內(nèi)側(cè)叫少用，應(yīng)為肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)有尺神經(jīng)穿過(guò)。配置藥液：5—10ml。,三、腕關(guān)節(jié)及手部疼痛,（一）應(yīng)用解剖1、體表標(biāo)志尺骨莖突尺骨頭橈骨莖突橈骨下端鼻煙窩（頭靜脈遠(yuǎn)端）腕橫紋舟骨結(jié)節(jié)夠骨溝,2、腕關(guān)節(jié)組成橈腕關(guān)節(jié)尺橈關(guān)節(jié)腕間關(guān)節(jié)腕掌關(guān)節(jié),3、腕關(guān)節(jié)特點(diǎn)（1）腕關(guān)節(jié)扭傷很少發(fā)生，若發(fā)生可疑扭

36、傷時(shí)，應(yīng)認(rèn)真檢查排除有無(wú)頑固骨折、尺橈骨遠(yuǎn)端骨折等。（2）關(guān)節(jié)囊：腕骨間關(guān)節(jié)囊、腕骨與掌骨的關(guān)節(jié)囊都是彼此相通，如一處骨發(fā)生感染（如結(jié)核），則易相互蔓延，但第1掌骨之間、三角骨與豌豆骨之間有單獨(dú)的滑膜囊，因此感染蔓延?？杀苊?。（3）腕骨相互之間關(guān)節(jié)面多，血供不足，往往可因外傷導(dǎo)致缺血性壞死，常見(jiàn)如月舟骨壞死。（4）關(guān)節(jié)活動(dòng)可做背伸、掌屈、尺橈側(cè)偏及旋轉(zhuǎn)。,（二）腕關(guān)節(jié)及手部常見(jiàn)疾病,1、橈骨莖突狹窄性腱鞘炎 橈骨下端橈骨莖突

37、，拇長(zhǎng)展肌腱和拇短伸肌腱有一共同腱鞘，此腱鞘由于外傷或勞損的刺激而增厚，使腱鞘狹窄，誘發(fā)本病。 好發(fā)于腕部操作的勞動(dòng)者，女多于男。病因病理 外傷或勞損刺激－肌腱和腱鞘水腫－鞘壁增厚，管腔狹窄－本病。,臨床表現(xiàn) 腕關(guān)節(jié)橈側(cè)疼痛，并向手指或前臂放射。 拇指活動(dòng)時(shí)疼痛加重。 橈骨莖突可見(jiàn)腫脹，壓痛陽(yáng)性。 握拳尺偏試驗(yàn)陽(yáng)性。,2、腕管綜合征腕管為腕掌側(cè)一個(gè)骨性纖維管道，其橈側(cè)為舟狀骨及大多角骨，尺側(cè)為豌豆骨及

38、鉤狀骨，背側(cè)為頭狀骨、舟狀骨、小多角骨及覆蓋其上的韌帶，掌側(cè)為腕橫韌帶。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱、指淺屈肌腱、指深屈肌腱及正中神經(jīng)通過(guò)。（9條肌腱，1條神經(jīng)）,正中神經(jīng)的分支： 在前臂遠(yuǎn)端，與橈側(cè)腕屈肌腱與掌長(zhǎng)肌腱之間，發(fā)出掌皮支，分布于掌心及魚(yú)際皮膚；入掌后發(fā)出魚(yú)際支（返支）和3條指掌側(cè)總神經(jīng)。,正中神經(jīng)的支配： 前臂大部屈肌群；手掌大魚(yú)際肌、拇對(duì)掌肌、拇短展肌、拇短屈肌淺頭，及第1、2蚓狀肌；感覺(jué)：手掌側(cè)拇、示、中及環(huán)指橈側(cè)半

39、，手背側(cè)示、中指遠(yuǎn)節(jié)。運(yùn)動(dòng)：魚(yú)際支癱瘓-拇指不能對(duì)掌，不能與手掌平面成90度角，不能用拇指指腹接觸其他指尖，或出現(xiàn)猿手畸形。,病因：任何能使腕管內(nèi)容物增多、增大或使腕管容積縮小的因素均可導(dǎo)致本病。多數(shù)病人病因不明，主要與下列因素有關(guān)：（1）腕部外傷：包括骨折、脫位、扭傷、挫傷等，改變了腕管的形狀，減少了腕管原有的容積。 （2） 腕管內(nèi)各肌腱周?chē)l(fā)生慢性炎癥改變：如非特異性屈肌肌腱滑囊炎、類風(fēng)濕性肌腱滑膜炎、急性鈣化性肌腱炎等，

40、滑膜增生，體積增大。,（3）占位性病變：腱鞘囊腫、良性腫瘤、惡性腫瘤引起腕管內(nèi)容物增多。（4）慢性勞損：如過(guò)度掌屈、背伸；或退行性變，腕骨骨質(zhì)增生等。（5） 與內(nèi)分泌紊亂有關(guān)：多見(jiàn)于妊娠（體液滯留）、哺乳、絕經(jīng)期婦女，也可見(jiàn)于甲低患者（改變體液平衡 ）、糖尿?。ㄒ鹕窠?jīng)變性）,病理病變初期正中神經(jīng)水腫、充血，逐漸由于壓迫性缺血而造成神經(jīng)內(nèi)纖維化，神經(jīng)軸突壓縮和髓磷脂鞘消失，最后神經(jīng)組織轉(zhuǎn)為纖維組織，其神經(jīng)內(nèi)管消失并被膠原組織代替，

41、成為不可逆改變。,臨床表現(xiàn)：（1）30-60歲的勞動(dòng)人群。（2）腕部、手掌橈側(cè)、橈側(cè)3或4個(gè)手指橈側(cè)麻木、疼痛、蟻?zhàn)吒校Y狀夜間或清晨明顯，可放射到肘、肩部。活動(dòng)及甩手后減輕。（3）上述區(qū)域感覺(jué)減弱或消失--以示、中指末節(jié)掌面為多。拇外展、屈曲和對(duì)掌肌力減弱。壓迫腕掌側(cè)、背伸腕關(guān)節(jié)可加重癥狀。（4）嚴(yán)重者，可見(jiàn)魚(yú)際肌萎縮、癱瘓。拇指、食指發(fā)紺、指尖壞死或萎縮性潰瘍，成為不可逆的改變。 （5）屈腕試驗(yàn)（Phalen試驗(yàn)）和神經(jīng)干

42、叩擊試驗(yàn)（Tinel征）均陽(yáng)性。,屈腕試驗(yàn)：腕關(guān)節(jié)極度掌屈，一分鐘后，自覺(jué)正中神經(jīng)單一支配區(qū)麻木加重者為陽(yáng)性?？呻p側(cè)對(duì)比。也可在屈腕時(shí)，檢查者拇指壓迫腕部正中神經(jīng)部位，一分鐘后，麻木加重者為陽(yáng)性。神經(jīng)叩擊實(shí)驗(yàn)（Tinel征）：用手指輕叩腕部，如出現(xiàn)正中神經(jīng)支配區(qū)異常感者為陽(yáng)性。,3、尺管綜合征,腕部尺管綜合征，又腕部管尺 神 經(jīng) 卡 壓綜合征。是尺神經(jīng)在通過(guò)腕部狹窄的纖維性管道時(shí)受到卡壓引起一系列臨床癥狀。本病發(fā)病率低于腕管綜合征，好

43、發(fā)于中年男性。,腕尺管的內(nèi)容物 內(nèi)有尺動(dòng)脈、尺神經(jīng)通過(guò) 動(dòng)脈在橈側(cè)，神經(jīng)在尺側(cè)尺神經(jīng)分在此為深、淺兩支,病 因病機(jī)： 由腕尺管解剖可以看出，腕尺管內(nèi)容物被一個(gè)密閉的骨纖維鞘管包繞，內(nèi)部結(jié)構(gòu)排列固定，管壁堅(jiān)硬，管腔狹窄，尤其是尺管上、下口處更為明顯，因此任何使管內(nèi)狹小或內(nèi)容脹大的因素均會(huì)引起尺神經(jīng)卡壓。（1） 慢性損傷：長(zhǎng)期反復(fù)腕關(guān)節(jié)背伸尺偏，以鉤骨為支點(diǎn)，形成張力性姿勢(shì)，使韌帶、滑膜發(fā)生無(wú)菌性炎癥，水腫增生，而尺管延展性差

44、，故管內(nèi)壓增高，壓迫尺神經(jīng)致局部變性、外膜增厚。如持鏟掘土、剪切鋼絲、起重機(jī)司機(jī)握持操縱桿等。,（2）創(chuàng)傷：如鉤骨骨折，大約14%的腕尺側(cè)骨折患者可出現(xiàn)尺神經(jīng)卡壓。（3）腕尺管內(nèi)容物增加：如腱鞘囊腫，以及神經(jīng)瘤、血管瘤、脂肪瘤、韌帶增厚、豆骨鉤骨聯(lián)合等均可壓迫腕尺管內(nèi)的尺神經(jīng)。（4）解剖變異：一些肌肉變異如副小指屈肌、小指展肌以及掌長(zhǎng)肌延伸至腕尺管內(nèi)，月占患者總數(shù)的16%。,腕尺管分區(qū)：　由于尺神經(jīng)在腕尺管內(nèi)分深、淺兩支，腕尺管

45、遠(yuǎn)端又被橋形腱弓分隔，因此尺神經(jīng)主干及其分支在腕部不同部位受壓時(shí)，就會(huì)有不同的臨床表現(xiàn)。為了便于根據(jù)臨床表現(xiàn)來(lái)判斷尺神經(jīng)的受壓部位，將腕尺管分為3個(gè)區(qū)(Gross法)。第1區(qū)：指尺神經(jīng)分出深、淺兩支之前的部分。神經(jīng)受壓后表現(xiàn)為尺神經(jīng)主干損傷，既有運(yùn)動(dòng)障礙，又有感覺(jué)障礙。第2區(qū)：指尺神經(jīng)深支在管內(nèi)走行的部分。神經(jīng)受壓后表現(xiàn)為單純運(yùn)動(dòng)障礙。第3區(qū)：指尺神經(jīng)淺支在管內(nèi)走行的部分。神經(jīng)受壓后主要表現(xiàn)為感覺(jué)障礙。,臨床表現(xiàn)（1）中年男性多

46、見(jiàn)，勞動(dòng)者或有掌腕部外傷史、骨折史。（2）如尺神經(jīng)淺支受累，臨床表現(xiàn)為手掌尺側(cè)小指及環(huán)指尺側(cè)的皮膚感覺(jué)障礙，腕關(guān)節(jié)以上感覺(jué)正常，癥狀輕且局限、無(wú)運(yùn)動(dòng)功能障礙。（3）如尺神經(jīng)深支受累，臨床表現(xiàn)為手內(nèi)肌運(yùn)動(dòng)障礙，骨間肌萎縮、無(wú)力或麻痹，病程長(zhǎng)者可出現(xiàn)爪形畸形。無(wú)感覺(jué)障礙。（4）如尺神經(jīng)主干受累則上述區(qū)域出現(xiàn)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙。（5）壓痛：主要位于豌豆骨橈側(cè)。（6）Tinel征：叩擊近腕部尺神經(jīng)時(shí)，環(huán)、小指處疼痛加劇，并可有牽扯性麻木感

47、及觸電感。,4、屈指肌狹窄性腱鞘炎,屈指肌腱腱鞘炎又稱為“彈響指”，多由于屈指肌腱腱鞘變窄，肌腱受壓、活動(dòng)受到影響而發(fā)生的病變。,病因病理：,握拿硬物，鞘管反復(fù)受壓,手指伸屈過(guò)度，腱鞘受到磨擦,鞘管壁損傷，發(fā)生無(wú)菌性炎癥,管壁充血、水腫、肥厚，管腔狹窄,手指屈伸受限,肌腱受壓，中間細(xì)、二頭粗，呈現(xiàn)啞呤狀,診斷要點(diǎn)：（1）手指酸脹、疼痛，伸屈活動(dòng)時(shí)有彈響聲。（2）晨起時(shí)、勞動(dòng)后或伸入涼水中時(shí)癥狀加重，稍活動(dòng)或熱敷后減輕。（3）掌骨頭

48、的掌側(cè)壓痛，并可摸到結(jié)節(jié)狀的硬塊。（4）后期手指屈曲功能障礙。,（三）腕關(guān)節(jié)及手部注射,1、橈骨莖突注射適應(yīng)癥：橈骨莖突狹窄性腱鞘炎體位：臥位操作方法：首先在橈骨莖突找到壓痛最明顯處，在橈骨莖突遠(yuǎn)端做好標(biāo)記，穿刺針刺入腱鞘管內(nèi)，回抽無(wú)血即可注射。注射時(shí)對(duì)壓痛及腫脹明顯處中點(diǎn)注射。必要時(shí)在腱鞘管周?chē)猩倭克幰航?rùn)。配置藥液：3—5ml。,2、掌側(cè)掌指關(guān)節(jié)近端注射適應(yīng)癥：手指屈指肌狹窄性腱鞘炎體位：仰臥位操作方法：找出手掌掌

49、骨頭的位置，因發(fā)病部位在掌骨頭對(duì)應(yīng)的屈指肌腱纖維鞘管，它容易與掌骨頭構(gòu)成明顯的狹窄處，并有壓痛或組織增厚的感覺(jué)。在手掌遠(yuǎn)橫紋的遠(yuǎn)端找出進(jìn)針點(diǎn)，左手抵住手背的掌骨干，針直接刺入正中位的腱鞘內(nèi)，并可直接觸及骨面，開(kāi)始進(jìn)行少量注射，在拔出針少許繼續(xù)進(jìn)行注射，使藥液完全注入腱鞘內(nèi)，最后將多余藥液注入腱鞘周?chē)?。配置藥液?—5ml。,3、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)注射適應(yīng)癥：遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)疼痛、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)半脫位、遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)韌帶輕度撕裂傷。體位：臥位操

50、作方法:先找到尺骨小頭，在尺骨小頭橈側(cè)1.5—2cm處，可觸及一凹陷，相當(dāng)于遠(yuǎn)側(cè)尺橈關(guān)節(jié)，此處作為進(jìn)針點(diǎn)。垂直進(jìn)針針尖可觸及關(guān)節(jié)間韌帶，回抽無(wú)血即可注射，同時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)遠(yuǎn)端和近端的補(bǔ)充注射。配置藥液：5—8ml。,4、尺骨莖突遠(yuǎn)端注射適應(yīng)癥：尺骨遠(yuǎn)端三角纖維軟骨損傷、尺骨凈土遠(yuǎn)端陳舊性損傷、退行性關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎腕尺側(cè)痛。體位：臥位，手掌向下、橈側(cè)偏位操作方法：在尺骨莖突遠(yuǎn)端凹陷處進(jìn)針，穿刺針直接進(jìn)入腕關(guān)節(jié)尺側(cè)進(jìn)行注射

51、。配置藥液：5ml。,5、腕管注射適應(yīng)癥：腕管綜合征、前臂遠(yuǎn)端屈指肌腱鞘炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎。體位：臥位，手掌向上。操作方法：在腕橫紋間，掌長(zhǎng)肌腱與橈側(cè)腕屈肌腱之間進(jìn)針刺入腕中部，針尖由淺入深，并向遠(yuǎn)端以35°角進(jìn)入腕管內(nèi)，回抽無(wú)血即可無(wú)張力性、少量注入藥液。如管內(nèi)壓力過(guò)高，可做管外適量注射。配置藥液：3—5ml。注意事項(xiàng)：首先診斷明確，排除管內(nèi)惡性腫瘤；注入藥量宜少，避免增加管內(nèi)壓加重壓迫；進(jìn)針宜慢，如出現(xiàn)手掌觸電