風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病定點(diǎn)介入療法

1、風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病定點(diǎn)介入療法,李蘊(yùn)麟,定點(diǎn)介入療法的概念,采用可控制軟組織炎癥的特效藥物配方及獨(dú)特的定點(diǎn)穿刺技術(shù)，使藥物準(zhǔn)確地介入到所需治療的病變部位，以達(dá)到治療風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病炎癥并進(jìn)而達(dá)到解除軟組織痛癥的治療方法。該方法以細(xì)針準(zhǔn)確介入全身所有關(guān)節(jié)、脊神經(jīng)出口、皮神經(jīng)出口、椎管內(nèi)、筋膜及腱鞘組織為基本特征，具有組織損傷小、無神經(jīng)毒性、痛苦輕微和療效確切的特點(diǎn)。,定點(diǎn)介入療法的優(yōu)勢,有效解決風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病的慢性疼痛--準(zhǔn)確介入、精確的給藥

2、中西醫(yī)結(jié)合道路—在風(fēng)濕與骨關(guān)節(jié)病局部治療中告別了對激素的依賴 ，從而避免了長期使用激素所致的不良反應(yīng)。,慢性痛癥的常見治療方法：,物理療法；中醫(yī)療法，包括針灸、按摩和推拿；小針刀軟組織松解；手術(shù)治療，包括激光和射頻；封閉療法；以針代刀的定點(diǎn)介入療法；,定點(diǎn)介入療法的特點(diǎn),定點(diǎn)介入療法與封閉兩者有著明顯的區(qū)別，封閉強(qiáng)調(diào)的是通過對神經(jīng)傳導(dǎo)的阻斷和將炎性病灶暫時隔離來達(dá)到控制炎癥，而定點(diǎn)介入療法則強(qiáng)調(diào)將抗炎藥物直接注入到炎性病灶內(nèi)

3、以消除軟組織及周圍神經(jīng)的各類慢性炎癥，即通過抗炎而達(dá)到鎮(zhèn)痛和肌松的目的。,表1 定點(diǎn)介入療法和封閉的區(qū)別,定點(diǎn)介入技術(shù),診斷思路技術(shù)組成 注射器的選用 穿刺點(diǎn)的定位和標(biāo)記 體位 消毒 穿刺和注射方法 藥物配比,注射器的選用,0.5mm*38㎜的注射針，最常用。此型號有三個優(yōu)勢： 一是針體柔軟有利于針感的穩(wěn)定把握；

4、二是針體細(xì)長，可到達(dá)絕大多數(shù)病變部位，且組織損小，痛苦輕微。即使針尖刺中神經(jīng)組織，其損害也多能在1周內(nèi)恢復(fù)； 三是對鞘內(nèi)及囊腫內(nèi)注射后遺留針孔小，經(jīng)按壓后很容易封口，起到保持藥液的作用。0.5mm*55㎜的注射針在行椎旁神經(jīng)根孔阻滯及深部軟組織注射時使用0.7mm*32㎜注射針在行骶管內(nèi)注射時使用，不建議使用更大更長的注射針。0.7mm*88㎜注射針在以下情況下使用：椎旁神經(jīng)根孔阻滯，坐骨神經(jīng)骨盆出口處阻滯。,如何選用好的

5、注冊器,針頭表面光滑，在組織內(nèi)進(jìn)針和退針時無粘滯感。針尖的切面不能太大，太大時針尖部開口拉長，在行小關(guān)節(jié)和腱鞘注射時也許針尖已抵腔內(nèi)而部分開口仍在腔外。針筒抽芯的前部有兩圈黑色的醫(yī)用橡膠圈。兩橡膠圈的距離越長，其穩(wěn)定性越好，反之則穩(wěn)定性差。抽芯來回抽吸和推注空氣時應(yīng)輕松自如，若有阻力，說明抽芯與針筒的摩擦阻力大，應(yīng)選擇摩擦阻力小且密封性能好的。針筒及抽芯的尾端邊緣要光滑，因?yàn)殚L期使用，若粗糙會造成使用者手指皮膚的粗糙甚至疼痛,穿

6、刺點(diǎn)的定位和標(biāo)記,左手拇指在觸及皮膚后，應(yīng)由淺入深進(jìn)行按壓，明確病變部位，如筋膜、關(guān)節(jié)突、肌腱等。對肌腱首先要用拇指將其固定后方可穿刺。如欲在較小范圍內(nèi)尋找病變的位置，左手拇指不應(yīng)離開皮膚，而是帶著皮膚一起移動。注射針刺入皮膚后，如欲改變注射方向，應(yīng)將注射針頭回移至皮下，此時，術(shù)者用左手拇指帶著皮膚，與持注射器的右手一起移動，則可有效保證相鄰部位的定點(diǎn)介入治療 左手拇指是整個定點(diǎn)介入療法的“雷達(dá)”或“定位器”,體位,讓患者徹底的放

7、松，以不看見穿刺過程為最佳，這樣可避免部分患者因恐懼而引致的生理反應(yīng)，如心慌、出汗等。如果不能最大限度地使被穿刺關(guān)節(jié)的間隙張開，可在欲行穿刺的關(guān)節(jié)下墊枕以放松相應(yīng)的肌肉?？傮w來講，臥位比坐位更容易讓患者接受，脊柱關(guān)節(jié)和骶髂關(guān)節(jié)穿刺取俯臥位或側(cè)臥位，顳頜關(guān)節(jié)取側(cè)臥位，其余關(guān)節(jié)均可取仰臥位。臥位難以充分顯露的部位如上頸段、啞門及肩胛下滑囊注射取低頭坐位更適合；膝、肘、肩、腕及指間小關(guān)節(jié)可取坐位，但應(yīng)注意患者是否可以接受；腘窩部取俯臥位

8、，但其前踝下要墊枕以松弛腓腸肌。,消毒,傳統(tǒng)方法：是局部清潔后在用碘酊和酒精消毒，聚維酮碘消毒：濃度應(yīng)大于0.3%。以選用0.3%~0.5%的聚維酮碘為宜。肌注用0.2%的聚維酮碘不宜用作關(guān)節(jié)及椎管穿刺的消毒?，F(xiàn)有部分產(chǎn)品其聚維酮碘含量雖為0.2%，但因添加了0.2%氯已定和酒精，其消毒效能提高，可用于關(guān)節(jié)腔和椎管內(nèi)穿刺的皮膚消毒。消毒次數(shù)：常規(guī)用三支棉簽消毒三次，1分鐘后再行穿刺。骶管和椎管內(nèi)注射消毒四次。結(jié)果：10余萬例次未引

9、起關(guān)節(jié)、軟組織和椎管的感染。,穿刺的方法,左手拇指始終按壓在穿刺點(diǎn)旁3-5mm處穿刺點(diǎn)的選擇---避開毛囊穿刺的技巧---三步驟 1、垂直進(jìn)針，針尖只到達(dá)皮下 2、改變方向，刺向病變部位 3、針尖退至皮下，重新改變穿刺方向要點(diǎn)：整個穿刺過程中左手拇指始終不離開按壓部位，任一穿刺方向的確定均由左手拇指對病變部位的感知來決定。,穿刺的方法,單手操作推藥的技巧 1、每次只推藥0.3-0.

10、5ml之間 2、反復(fù)回抽，確認(rèn)針尖不在血管內(nèi) 3、一旦回抽有血，應(yīng)立即改變穿刺方向或深度穿刺成功的標(biāo)志 1、大關(guān)節(jié)推藥時無阻力，小關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)整體有膨脹感。 2、腱鞘內(nèi)推藥時藥液沿腱鞘方向擴(kuò)展，滑囊內(nèi)推藥時整個滑囊開始膨脹。 3、外周神經(jīng)阻滯時會誘導(dǎo)出沿神經(jīng)支配方向的放電樣感覺,穿刺后按壓,因關(guān)節(jié)腔均為空腔結(jié)構(gòu)，頸前部組織較為疏松，短時按壓易造成出血或血腫，故拔針后按壓時間應(yīng)超過

11、3分鐘為宜，,關(guān)節(jié)穿刺的原則,被穿刺的關(guān)節(jié)要處于休息位并保持一定的屈伸度所有四肢滑膜關(guān)節(jié)介入的要求是一定要將藥液注入腔內(nèi)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺成功的標(biāo)志有兩個：一是推藥阻力很??；二是患者無明顯的痛感。對于脊柱小關(guān)節(jié)，腔內(nèi)介入有一定難度，須借助CT引導(dǎo)才能準(zhǔn)確定位。但作為一項(xiàng)門診常規(guī)治療，用CT引導(dǎo)必然會費(fèi)用大增?，F(xiàn)實(shí)的做法是盡量將藥液注射至關(guān)節(jié)囊壁及囊內(nèi)，通過藥物滲透達(dá)到治療關(guān)節(jié)炎的目的。關(guān)節(jié)間隙狹窄不影響關(guān)節(jié)穿刺的實(shí)施。,腱鞘穿刺的原

12、則,腱鞘炎癥包括鞘內(nèi)和鞘外軟組織兩部分。確定需穿刺的肌腱，然后用左手拇指按壓并將其固定在某一位置使之相對固定。刺中肌腱是前提，若針尖在肌腱組織內(nèi)，推藥時會有明顯的阻力，應(yīng)仔細(xì)調(diào)整針尖之感覺，經(jīng)調(diào)整后如推藥變得輕松或阻力減少，則藥液使肌腱行走方向上下有膨脹感，則說明藥液已推入鞘內(nèi)。反之，如左手拇指僅感到局部膨脹，則藥液很可能在鞘外。,滑囊穿刺的原則,病變的滑囊一定要用左手拇指將其固定針尖一點(diǎn)要進(jìn)入囊內(nèi)，最好先抽取滑液以減輕囊內(nèi)壓力

13、藥物要直接注入囊內(nèi)（小滑囊）及囊壁組織（大滑囊）。僅靠囊外藥物的自然滲透是很難消除囊內(nèi)炎癥的。強(qiáng)調(diào)一次穿刺成功，多個針眼時藥物容易外溢注射完成后應(yīng)行局部5-10分鐘的按壓。,周圍神經(jīng)卡壓的阻滯原則,病損神經(jīng)的定位：神經(jīng)纖維管道或纖維骨性管道；筋膜出口。這些部位是病變的易發(fā)點(diǎn)。治療時所用的注射針越細(xì)越好，一般為0.5*38㎜的針頭，即使刺中神經(jīng)干也多無永久病損。定位準(zhǔn)確的標(biāo)志是推藥時患者有放電樣或麻脹感。點(diǎn)到為止，不追求刺中神經(jīng)

14、干，靠近即可。,脊神經(jīng)根的阻滯原則,進(jìn)針點(diǎn)選在棘突旁4-5cm處，針尖指向錐體后緣。小心對待。一是脊神經(jīng)根部有根袖組織結(jié)構(gòu)的存在，故治療時不但要強(qiáng)調(diào)回抽有無回血的問題，更應(yīng)強(qiáng)調(diào)有無腦脊液回抽的問題。二是進(jìn)針時首先要找到橫突，仔細(xì)移動針尖使之從橫突上緣或下緣斜向神經(jīng)根孔方向刺入。三是注射完成后一定要觀察患者一段時間，以免發(fā)生意外。注射針最好用0.5*60mm的針頭，,韌帶和筋膜組織的注射法,韌帶和筋膜均屬于致密組織，組織內(nèi)推藥有相當(dāng)?shù)?/p>

15、難度，要求針尖抵至這些組織即可推藥。盡可能多點(diǎn)給藥。筋膜的淺層面和深層面均要完成注射給藥，即近皮膚一側(cè)和近肌肉的一側(cè)均應(yīng)有藥液的介入，尤其是在一些筋膜較厚的部位。,藥物組成,1)抗炎藥：正清風(fēng)痛寧注射液。直接抗炎。劑量：外周神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)腔內(nèi)及腱鞘、滑囊等部位注射第一次25mg,以后用35mg；骶管治療和星狀神經(jīng)節(jié)阻滯用15mg。2)局麻藥：利多卡因或布比卡因。在風(fēng)痛寧發(fā)揮抗炎作用之前起鎮(zhèn)痛作用。劑量：1ml3)神經(jīng)營養(yǎng)藥：維生

16、素B6和維生素B12。劑量：各0.5ml,關(guān)節(jié)穿刺法各論,總的原則： 1、使關(guān)節(jié)處于休息位下進(jìn)行 2、嚴(yán)格消毒,關(guān)節(jié)穿刺法各論,膝關(guān)節(jié)髖關(guān)節(jié)踝關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指間關(guān)節(jié)脊椎小關(guān)節(jié)骶髂關(guān)節(jié),,,,,腰椎小關(guān)節(jié),髂腰韌帶,,骶髂關(guān)節(jié),骶髂關(guān)節(jié),,定點(diǎn)介入療法的治療范圍,1）各種骨、關(guān)節(jié)、肌肉、軟組織等的慢性疼痛性疾??；如強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)、肩周炎、網(wǎng)球肘、滑囊炎、腱鞘炎、

17、骨質(zhì)疏松癥、股骨頭缺血壞死等；2) 各型頸椎病及頸源性疾病；如頸源性頭痛-頭暈、頸源性高血壓癥、頸源性胸背痛等、頸源性眼病；,定點(diǎn)介入療法的治療范圍,3) 腰腿疼痛;如腰椎間盤突出癥、椎管狹窄、坐骨神經(jīng)痛、足跟痛與足底疼痛等；4) 全身各部位神經(jīng)卡壓性疼痛；如胸廓出口綜合癥、腕管綜合癥、各部位皮神經(jīng)卡壓痛等；5) 各種頭面部疼痛綜合癥；如偏頭痛、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、叢集性頭痛、顳頜關(guān)節(jié)紊亂等；6) 四肢關(guān)節(jié)及脊椎手術(shù)后疼痛綜