2016cap巡講病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系程齊儉

1、如何看待現(xiàn)有CAP病情嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院瑞金醫(yī)院 呼吸科程齊儉,三、 CA P 人院治療標(biāo)準(zhǔn)及病情嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)住 院 治 療標(biāo)準(zhǔn):滿(mǎn)足下列標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其是兩種或兩種以上條件并存時(shí)(1)年齡)65歲。(2)存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一:①慢性阻塞性肺疾病;②糖尿病;③慢性心、腎功能不全;④惡性實(shí)體腫瘤或血液病;⑤獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS);⑥吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸人的因素;⑦近1年內(nèi)曾因CAP

2、住院;⑧精神狀態(tài)異常;⑨脾切除術(shù)后;⑩器官移植術(shù)后;⑧慢性酗酒或營(yíng)養(yǎng)不良;⑩長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑(3)存在以下異常體征之一:①呼吸頻率)30次/min;②脈搏)120次/min;③動(dòng)脈收縮壓20x109/L或 5 0m mH g;③血肌配(SC r)>106}Lmol/L或血尿素氮(BUN)> 7 .1 m mol/L;④血紅蛋白<90 g/L或紅細(xì)胞壓積(HCT) < 30%;⑤血漿白蛋白<25歲L;⑥有

3、敗血癥或彌漫性血管內(nèi)凝血(DIC)的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽(yáng)性、代謝性酸中毒、凝血酶原時(shí)間(PT)和部分凝血活酶時(shí)間(APT)延長(zhǎng)、血小板減少;)X線胸片顯示病變累及1個(gè)肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴(kuò)散或出現(xiàn)胸腔積液2.重 癥 肺 炎診斷標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下列征象中1項(xiàng)或以上者可診斷為重癥肺炎1)意識(shí)障礙。 (2)呼吸頻率〕30次/min。 ( 3)Pa 02< 6 0m mH g,Pa02/Fi02 < 300,需行機(jī)械通氣治療。

4、(4)動(dòng)脈收縮壓<90m mH g, ,( 5)并發(fā)膿毒性休克。 (6)X 線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或人院48 h內(nèi)病變擴(kuò)大)50%。 (7)少尿:尿量< 20 ml/h，或<80 ml/4h，或并發(fā)急性腎功能衰竭需要透析治療。,2006年,提綱,社區(qū)獲得性肺炎進(jìn)行嚴(yán)重程度評(píng)估的意義CAP不良預(yù)后相關(guān)的危險(xiǎn)因素CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng)住院標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷臨床如何選擇運(yùn)用,CAP診治思路：,第一步：判斷是不是

5、CAP。第二步：評(píng)估CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場(chǎng)所。第三步：推測(cè)CAP可能的病原體及耐藥風(fēng)險(xiǎn)；第四步：及時(shí)經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療。合理安排病原學(xué)檢查第五步：評(píng)估經(jīng)驗(yàn)性抗感染效果，及時(shí)調(diào)整治療方案。第六步：治療后隨訪。,評(píng)估CAP嚴(yán)重程度的目的：,1、選擇治療場(chǎng)所：是否需要住院？ 是否需要監(jiān)護(hù)？2、選擇恰當(dāng)?shù)慕?jīng)驗(yàn)性抗感染藥物及給藥途徑；,3、合理的檢查4、預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸：死亡風(fēng)險(xiǎn),恰當(dāng)治療，合

6、理應(yīng)用醫(yī)療資源,- Fine, et al. Int J Clin Pract Suppl 2000;115:14,評(píng)估30天死亡風(fēng)險(xiǎn) 低風(fēng)險(xiǎn) 門(mén)診 高風(fēng)險(xiǎn) 住院,需要呼吸監(jiān)測(cè)、血管活性藥 或機(jī)械通氣 收住ICU，隨時(shí)準(zhǔn)備輔助通氣。,評(píng)估體系敏感性高：不遺漏高風(fēng)險(xiǎn)患者特異性高：不浪費(fèi)醫(yī)療資源,住院標(biāo)準(zhǔn),,重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn),,哪些臨床表現(xiàn)與預(yù)后差（死亡率）相關(guān)？與入住ICU 或使用血

7、管活性藥、機(jī)械通氣相關(guān)？,單因素分析：40余變量與死亡相關(guān)；多變量分析：數(shù)個(gè)死亡危險(xiǎn)因子。,與CAP死亡相關(guān)的危險(xiǎn)因素,年齡：相關(guān)性強(qiáng)并發(fā)癥（充血性心衰、 冠心病、卒中、糖尿病、慢性肺病、腫瘤等）預(yù)測(cè)力弱呼吸頻率：>30次/min ；必需重視、記錄精神狀態(tài)血壓：收縮壓<90 mm Hg 或舒張壓<60 mm Hg 或入院時(shí)感染休克。呼吸衰竭：需PEEP或吸氧濃度60%支持的低氧血癥，需機(jī)械通氣支持,與死亡相

8、關(guān)的危險(xiǎn)因素,血白細(xì)胞： WBC 20 * 109胸部X線變化：雙側(cè)肺或多葉肺累及；入住ICU患者影像惡化。,任何單一因素都不能獨(dú)立地預(yù)測(cè)CAP 死亡風(fēng)險(xiǎn),近年來(lái)受關(guān)注的評(píng)價(jià)體系的特點(diǎn),APACHE 評(píng)分：ICU對(duì)重癥肺炎臟器功能衰竭的評(píng)估，不適用于普通病房。,,肺炎嚴(yán)重指數(shù)：肺炎病死風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng),N Engl J Med 1997;336:243–50.,Pneumonia Severity Index (PSI),Pne

9、umonia Severity Index (PSI),N Engl J Med 1997;336:243–50.Moran GJ et al. Infect Dis Clin N Am.2008;22:53-72,肺炎嚴(yán)重程度 CURB-65評(píng)分,Confusion(意識(shí)障礙)Uremia (尿毒癥)：血液尿素氮≥20 mg/dLRespiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多Blood press

10、ure (血壓)：收縮壓低于90 mm Hg ； 舒張壓低于 60 mm Hg65周歲或以上,Thorax. 2003;58(5):377-82 British Thoracic Society,肺炎嚴(yán)重程度 CRB-65評(píng)分,Confusion(意識(shí)障礙)Respiratory rate (呼吸頻率)： 30 次/分 或更多Blood pressure (血壓)：收縮壓低于90 mm Hg ； 舒張壓低于 60 mm H

11、g65周歲或以上,住院,,符合2個(gè)或以上標(biāo)準(zhǔn),符合1個(gè)標(biāo)準(zhǔn),,住院或密切隨訪,符合0個(gè)標(biāo)準(zhǔn),,門(mén)診,Thorax. 2003;58(5):377-82Thorax 2001;56 (suppl IV),SMART-COP需要呼吸監(jiān)護(hù)或循環(huán)支持治療的風(fēng)險(xiǎn),收縮壓<90 mm Hg （+2）；X胸片多葉肺受累（+1）；血清白蛋白<3.5 g/mL （+1）;呼吸頻率快 （+1） ：≥30次/min(50歲以上)或

12、 ≥25次/min(50歲或50歲以下)；心律≥125次/min （+1）；新發(fā)的意識(shí)障礙 （+1）；低氧（+2）： PaO2<70 mmHg或指氧飽和度≤93%或PaO2/FiO2<333mmHg (50歲或50歲以下)； PaO2<60 mmHg或指氧飽和度≤90%或PaO2/FiO2<250mmHg(

13、50歲以上)動(dòng)脈血pH< 7.35（+2）,0-2分：低風(fēng)險(xiǎn)3-4分：中度風(fēng)險(xiǎn)5-6分：高風(fēng)險(xiǎn)≥7分：極高風(fēng)險(xiǎn),Clinical Infectious Diseases 2008; 47:375–84,CURXO：重癥肺炎A prediction rule to identify allocation of inpatientcare in community-acquired pneumonia,主要指標(biāo)（1項(xiàng)）：

14、①動(dòng)脈血pH30次/min ②意識(shí)障礙③血尿素氮>30 mg/dl ④PaO280歲⑥ X胸片多葉或雙側(cè)肺受累,預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)：住院死亡風(fēng)險(xiǎn)、需機(jī)械通氣治療或發(fā)生膿毒血癥休克,Eur Respir J 2003;21:695–701.,2007年 ATS/IDSA 重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn),次要標(biāo)準(zhǔn)（3項(xiàng)）1、呼吸頻率>30 次/分鐘2、PaO2/FiO2 20 mg/dL6、WBC <40007、PLT&

15、lt; 10萬(wàn)8、體溫<36 攝氏度9、血壓下降，需液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn)（1項(xiàng)） 機(jī)械通氣 ； 需要升壓藥的感染性休克,Leukopenia , thrombocytopenia , and hypothermia occurred in < 5% of cases. A simplified score excluding these variables was performed similarly for

16、 prediction of mortalityEur Respir J 2014; 43: 842–851,,中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016版）SCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn),符合以下一項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或大于三項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn) （ⅡA）次要標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸頻率 ≥ 30 次/分鐘2、PaO2/FiO2 ≤ 250 3、多葉肺浸潤(rùn)4、意識(shí)障礙或定向障礙5、血液尿素氮 ≥ 20 mg/dL6、收縮壓<

17、90mmHg，需液體復(fù)蘇主要標(biāo)準(zhǔn) 機(jī)械通氣 ； 需要升壓藥的感染性休克,,呼吸系統(tǒng)相關(guān),,循環(huán)相關(guān),各評(píng)價(jià)體系對(duì)CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)和入住ICU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的Meta分析（瑞金醫(yī)院 馮耘）,2004-2015年P(guān)ubMed和EMBASE數(shù)據(jù)庫(kù),檢索詞：(Pneumonia and (Sever* or Predict* or prognos*) and(scale or score or assessment or index

18、) and (mortalityor survival or death) and (community-acquired)).,,各評(píng)價(jià)體系對(duì)CAP死亡風(fēng)險(xiǎn)和入住ICU風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)價(jià)值的Meta分析,,,流感肺炎嚴(yán)重程度評(píng)估,CURB-65、CRB-65和PSI評(píng)分低估流感病毒肺炎的死亡風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重程度（ⅡB）；,INT J TUBERC LUNG DIS 2011;15(4):542–546PLoS ONE 2012；7(10): e4

19、6816.PLoS ONE 2012； 7(4): e34428PLoS ONE 2010； 5(9): e12849PLoS ONE 2010；5(3): e9563,氧合指數(shù)結(jié)合外周血淋巴細(xì)胞減低預(yù)測(cè)流感病毒性肺炎死亡風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)于CURB-65和PSI （ⅡB）,Cao B .Clinical Respiratory Journal.,各國(guó)CAP指南推薦的肺炎嚴(yán)重度評(píng)價(jià)體系,美國(guó) IDSA/ATS : PSI 、 CURB-6

20、5 BTS和NICE指南及瑞典感染性疾病學(xué)會(huì)的指南：CURB 評(píng)分系統(tǒng)，社區(qū)/醫(yī)院日本 JRS 指南： PSI 、 CURB-65 ，傾向CURB,如何選用CAP嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)系統(tǒng),認(rèn)識(shí)各評(píng)分系統(tǒng)的特點(diǎn)： PSI：全面，敏感性、特異性好，但復(fù)雜繁瑣；（住院） CURB：簡(jiǎn)單易記，預(yù)測(cè)死亡率敏感性高；（住院） 2007 IDSA/ATS: 重癥肺炎的診斷，較簡(jiǎn)練； SMART-COP: 重癥

21、肺炎的診斷，敏感性較高，但復(fù)雜繁瑣醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)判斷是關(guān)鍵，評(píng)價(jià)系統(tǒng)是重要的輔助手段；臨床醫(yī)療條件：設(shè)備、患者數(shù)動(dòng)態(tài)觀察，及時(shí)調(diào)整是否住院、是否ICU，綜合評(píng)估患者狀況、考慮當(dāng)?shù)貤l件及患者意愿對(duì)流感肺炎嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè)能力？,例1 男，35歲，咳嗽1周發(fā)熱2天,15-7-14患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯 2粒 BID7-19起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。無(wú)明顯氣喘胸痛。未驗(yàn)血；服用可樂(lè)必

22、妥0.5 qd po。2天后體溫恢復(fù)正常?？人灾饾u好轉(zhuǎn)。胸部影像檢查,15-7-14患者無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，鼻塞，聲嘶，黃痰。服用頭孢丙烯 ；7-19起出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8度。無(wú)氣喘胸痛。體檢：神情、氣平，心肺（-）；血壓 115/72mmHg血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)6.57×10^9/L，中性粒細(xì)胞%82％胸部影像檢查,診斷：CAP （雙側(cè)肺葉，非重癥，非典型病原體感染可能）CRB-65 : 0 分,

23、病例2 急診 反復(fù)發(fā)熱1月，加重伴氣喘2周 。,1月前（2016.3.15）患者不潔飲食后出現(xiàn)發(fā)熱，腹痛嘔吐腹瀉，自服諾氟沙星，緩解，但仍有反復(fù)發(fā)熱。  2周前（2016.3.28）發(fā)熱加重，呈持續(xù)性，體溫最高40度，有氣喘，不動(dòng)也喘，稍動(dòng)加重，可平臥。無(wú)明顯咳嗽咳痰咯血胸痛。   對(duì)答言語(yǔ)含糊，HR 110次/分，血壓98/81mmHg，R 30次/分，指氧飽和度70%

24、。 3.31血常規(guī)：WBC 32×10^9/L ，N 93% 。血尿素 3.5 mmol/L 肌酐 63 μmol/LPH7.55 PO2 7.02 kpa PCO2 4.41 kpa,CURB-65 2分 重癥肺炎,1、男，58歲；2、2015年12月底 高熱40攝氏度一周，頭痛、咳嗽、少痰；活動(dòng)氣促2天；3、神情，R 32次/分，BP 120/78 mmHg4、外周血白細(xì)

25、胞計(jì)數(shù)正常。血生化正常；5、胸部CT ：,雙下肺實(shí)變、磨玻璃影，左側(cè)胸腔積液,右下肺實(shí)變,病例3 急診 高熱1周，氣喘2天 。,CURB-65 1分,人感染H7N9流感病毒肺炎（重度 ）急性呼吸衰竭1型 糖尿病高血壓,CAP診斷和治療指南（2016版）,推薦CURB-65作為患者是否需要住院治療的參考標(biāo)準(zhǔn)： >3分 （ Ⅰ A） 重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)（ⅡA） ：簡(jiǎn)化的2007 IDSA/ATS