無痛病房巡講

1、,,,骨科鎮(zhèn)痛管理 -OA慢性及術(shù)后疼痛管理,上海市第六人民醫(yī)院 蔣垚,,,一,二,三,四,骨科與疼痛,骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛管理,關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期及康復(fù)期疼痛管理,病例和臨床經(jīng)驗分享,01,骨科與疼痛,? 疼痛與運動系統(tǒng)密切相關(guān),? 疼痛在骨科疾病中無處不在,,骨科學(xué)發(fā)展,2000~2010年，發(fā)起國際“骨與關(guān)節(jié)十年”。旨在引起各國政府，醫(yī)學(xué)工作者及患者對骨與關(guān)節(jié)疾病的重視,2002年10月：中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會代

2、表中國加入這一國際性活動。,骨與關(guān)節(jié)外科手術(shù)發(fā)展人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)發(fā)展- 包括材料學(xué)，生物力學(xué)，假體設(shè)計及手術(shù)技術(shù)等- 計算機導(dǎo)航技術(shù)- 微創(chuàng)技術(shù)- 包括關(guān)節(jié)鏡和常規(guī)手術(shù)微創(chuàng)化,,骨科常見疼痛,,急性疼痛,,慢性疼痛,慢性疼痛急性發(fā)作,三個月,疼痛按時間分類,急性創(chuàng)傷/組織損傷,圍手術(shù)期疼痛,骨科常見急性疼痛類型,慢性疼痛急性發(fā)作,疼痛是骨骼肌肉系統(tǒng)最常見的癥狀,骨性關(guān)節(jié)炎和下腰痛是最常見的慢性疾病約有1/3的成人有關(guān)節(jié)疼痛

3、癥狀，約有90%的成人在一生中有腰痛的經(jīng)歷，約有5-10%變成慢性（美國）腰痛是45歲以上人群不能參加工作的最主要原因骨性關(guān)節(jié)炎是大于55歲人群殘疾的最主要原因,Ther Clin Risk Manag 2007;3(5):819,02,骨關(guān)節(jié)炎慢性疼痛管理,,骨關(guān)節(jié)炎流行病學(xué),關(guān)節(jié)軟骨進行性磨損導(dǎo)致的關(guān)節(jié)疼痛和活動受限患病率和嚴(yán)重進展隨年齡增長危險因素:創(chuàng)傷、勞損年齡: 45歲以后肥胖,全球骨關(guān)節(jié)病發(fā)病率隨年齡增長急劇

4、上升,WHO公布的全球骨關(guān)節(jié)病流行病學(xué)數(shù)據(jù)表明，該病在男女兩性人群中30歲以上的勞動力人群患病率顯著增高；年齡越大，患病率越高，70歲以上老年人口平均患病率在10%以上；女性在各個年齡組的發(fā)病率均明顯高于男性,A regions: 北美；AF:撒哈拉以南非洲國家；AM BD:拉丁美洲；EM:地中海東岸和北非地區(qū)；EU BC:歐洲發(fā)展中國家；SEA:東南亞；WP B:太平洋西岸國家,Bulletin of the World Healt

5、h Organization 2003;81:646,2010版中國骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南指出：控制疼痛是OA治療的主要目標(biāo)1,緩解疼痛,阻止和延緩疾病進展,保護關(guān)節(jié)功能,改善生活質(zhì)量,,骨關(guān)節(jié)治療,,骨關(guān)節(jié)治療,OA的治療,,,,,,,非藥物治療,藥物治療 疼痛的治療,手術(shù)治療,,骨關(guān)節(jié)治療,非藥物治療-物理治療患者教育, 控制體重鍛煉: 關(guān)節(jié)保護有氧運動, 肌肉增強訓(xùn)練輔助器材，如手杖、膝部支具、髕骨支撐帶藥物對乙

6、酰氨基酚NSAIDS和質(zhì)子泵抑制劑 COX2抑制劑: 由于其心臟毒性，每日劑量不應(yīng)超過200mg曲馬多、丁丙諾啡等關(guān)節(jié)內(nèi)糖皮質(zhì)激素注射氨基葡糖糖和軟骨素,,2004年前權(quán)威指南對OA治療的推薦建議,Schnitzer TJ. Update on guidelines for the treatment of chronic musculoskeletal pain. Clin Rheumatol. 2006;25 Suppl

7、1:S22-9.,,疼痛治療指南的重大變化,,NSAIDS/COX-2 低劑量且避免長期應(yīng)用 有心血管危險因素的患者NSAIDS不考慮，COX-2謹(jǐn)慎考慮,阿片類藥物 推薦曲馬多及阿片類藥物應(yīng)用于難治性或其他治療無效/禁忌的骨關(guān)節(jié)痛 更強的阿片類藥物應(yīng)應(yīng)用在嚴(yán)重疼痛,,巨大轉(zhuǎn)變,,,Osteoarthritis Cartilage. 2008 Feb;16(2):137,國際風(fēng)濕學(xué)會 —— 骨性關(guān)節(jié)炎（膝、胯）

8、疼痛治療指南,,,,疼痛治療指南的重大變化,阿片類是OA治療的有用之選,歐洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)有關(guān)髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的指南1阿片類鎮(zhèn)痛藥對以下患者是非常有用的選擇,Zhang W, et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Stan

9、ding Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT). Ann Rheum Dis. 2005 May;64(5):669-81.Kahan M, et al. Canadian guideline for safe and effective use of opioids for chronic noncancer pai

10、n: clinical summary for family physicians. Part 1: general population. Can Fam Physician. 2011 Nov;57(11):1257-66, e407-18.,,,疼痛治療指南的重大變化,專家組共識---丁丙諾啡、芬太尼、氫嗎啡酮、美沙酮、嗎啡和羥考酮臨床最常用的6個WHO第三階梯阿片類鎮(zhèn)痛藥結(jié)論:盡管缺乏老年患者的特異性研究，阿片類藥物可

11、有效治療老年人群的非癌痛丁丙諾啡是老年患者阿片類藥物治療的首選緩釋制劑，經(jīng)皮給藥，能提高患者的治療依從性,Pergolizzi J, et al. Pain Pract 2008;8:287-313.,丁丙諾啡透皮貼劑,,減少給藥次數(shù),? ↑ 使用方便,長期使用血藥濃度穩(wěn)定,? ↓減少劑末效應(yīng), ↓ 防止藥物過量,不受口服因素影響,? 例如. 通過時間, 肝臟首過效應(yīng), 胃腸道吸收不佳, 生物利用度低且不穩(wěn)定,高效鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)痛強度是嗎

12、啡的60倍1血漿蛋白結(jié)合力高，較低的血藥濃度即可達到有效的止痛效果2皮膚滲透力強,丁丙諾啡特點——鎮(zhèn)痛強度,,特殊人群的藥代動力學(xué)穩(wěn)定:無需調(diào)整劑量,,,,老年患者,腎功能不全,中度肝功能不全,老年患者及腎功能不全患者的安全性,丁丙諾啡被推薦作為老年患者使用的一線阿片類藥物腎功能不全患者無藥物蓄積主要經(jīng)膽道排泄，僅30%經(jīng)腎臟排泄 除了丁丙諾啡外，其他所有阿片類藥物的 半衰期及活性代謝產(chǎn)物在老年患者及腎功

13、 能不全患者中均會增加,,常見不良反應(yīng),,與其他阿片類鎮(zhèn)痛藥類似- 便秘- 惡心- 嘔吐-貼敷部位瘙癢- 頭暈除了便秘、貼敷部位瘙癢外, 其他不良反應(yīng)隨應(yīng)用時間而減弱不良反應(yīng) 應(yīng)主動給與緩瀉劑及止吐藥預(yù)處理,Nor慢性疼痛人群選擇,1，心血管和腦血管疾病風(fēng)險的患者；2，胃腸道疾病史及風(fēng)險的患者；3，使用NSAIDS疼痛控制不佳的患者；4，部分保守治療不愿手術(shù)治療的患者；5，不愿口服的患者,03,關(guān)

14、節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期及康復(fù)期疼痛管理,,病人最關(guān)心的是什么？,,無痛；術(shù)后關(guān)節(jié)功能的快速恢復(fù)伴有疼痛：不能緩解術(shù)前疼痛 手術(shù)效果下降； 手術(shù)疼痛 影響功能鍛煉 關(guān)節(jié)僵硬,,,,“The next great advancement in the practice of total joint surgery will be improvements in

15、post-operative pain management.”,- Chitranjan S. Ranawat, MD,對疼痛的恐懼，也是患者不接受手術(shù)治療方案的一個重要原因,,術(shù)后疼痛是患者最關(guān)心的問題,疼痛處理 五大原則,,,,,,,,,合理評估疼痛,多模式鎮(zhèn)痛,Text3,,,,健康宣教,超前鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,,,合理評估疼痛,常見疼痛處理專家意見,中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中華骨科雜志，2008；78-81.,,,,多模式鎮(zhèn)痛、超

16、前鎮(zhèn)痛、個體化鎮(zhèn)痛,,,,,發(fā)揮鎮(zhèn)痛協(xié)同或相加 作用降低單一用藥的劑量 和不良反應(yīng)提高對藥物的耐受性加快起效時間延長鎮(zhèn)痛時間,,,,,提倡超前鎮(zhèn)痛，即在傷害性刺激發(fā)生前給予鎮(zhèn)痛治療,多模式鎮(zhèn)痛,超前鎮(zhèn)痛,個體化鎮(zhèn)痛,治療方案、劑量、途徑及用藥時間個體化最終目標(biāo)是應(yīng)用最小的劑量達到最佳的鎮(zhèn)痛效果,TKA 是一個非常疼痛的手術(shù),害怕和焦慮的原因60%TKA病人“嚴(yán)重”其他的盡量逃避手術(shù)病人、醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員的問題影響

17、康復(fù),,過去：全麻 清醒 無疼痛管理 毀滅性疼痛 拒絕再次手術(shù),,,,,必須想盡一切方式有效控制人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)后的疼痛。因此，采用多模式鎮(zhèn)痛是一種合乎邏輯的方式Gan, Spectrum of Pain, 2004Skinner HB et al. Am J Orthop, Feb 2004Vendittoli PA et al. JBJS, Feb 2006Pagnano M

18、 et al. J Am Acad of Orth Surg, Mar 2006,,有效的鎮(zhèn)痛,改善病人的滿意度縮短住院時間術(shù)后盡早開始功能鍛煉，促進患者快速康復(fù),,有效的鎮(zhèn)痛,PCA 泵: 越來越不受歡迎,反應(yīng)變異性/不穩(wěn)定較高的副反應(yīng):惡心過度鎮(zhèn)靜瘙癢/特異性反應(yīng): 嗎啡 杜冷丁/芬太尼,,圍手術(shù)期止痛:多模式鎮(zhèn)痛,病人教育超前鎮(zhèn)痛（preemptive analgesia）微創(chuàng)手術(shù) （MIS）局部鎮(zhèn)痛：傷口關(guān)

19、閉前傷口內(nèi)注射（雞尾酒療法）術(shù)后止痛方案股神經(jīng)阻滯（一次或置管）局部冷療術(shù)后止痛: 定時給藥鎮(zhèn)痛（針劑，貼劑）冰袋外敷,,超前鎮(zhèn)痛（Preemptive Analgesia),疼痛出現(xiàn)之前術(shù)后3月增加關(guān)節(jié)活動度10度: Rush study手術(shù)當(dāng)天早晨 Oxycontin 20 mg手術(shù)當(dāng)天上午 Cox-2 :如果病人已經(jīng)使用這些藥物－－不要在術(shù)前停用藥物。,,,關(guān)閉傷口前傷口注射：雞尾酒注射液,含腎上腺素的0.25

20、% Marcaine Ranawat混合局部麻醉藥:Marcaine 80mg, Depo-Medrol 40mg, Morphine 4mg, Epinephrine 300mcg, Zinacef 750mg, Clonidine 100mcg,,,術(shù)后止痛,股神經(jīng)阻滯: 術(shù)后保持3－4天術(shù)后止痛藥定時而不是臨時使用,,,,局部冷療,,我們的多模式鎮(zhèn)痛方案,,術(shù)前用藥: Cox-2抑制劑+奇曼丁50mg（病房）股神經(jīng)阻

21、滯: 一次注射（術(shù)前，手術(shù)室）；不采用坐骨神經(jīng) 阻滯。鎮(zhèn)痛泵（靜脈，60%）傷口注射: 1%羅哌卡因1支+腎上腺素0.2ml+特耐1支50ml+嗎啡（術(shù)中 ）冰袋冷療 術(shù)后定時用藥: 術(shù)后下來當(dāng)天，丁丙諾啡5mg/貼，一貼;+前三 天補充特耐1支50ml或西樂葆 200mg Bid 出院術(shù)后功能康復(fù)使用 7-15天（丁丙諾啡透皮貼劑）,04,TKA術(shù)后頑固性疼痛的原因：1，手術(shù)技術(shù)；2， 腰椎疾病3，神經(jīng)系統(tǒng)

22、疾病----帕金森氏疾病 ----腦梗后4，下肢腦血管性疾??；5，抑郁癥；6，其他 最重要最實際的解決方案： 鎮(zhèn)痛,病例及臨床經(jīng)驗分享,,丁丙諾啡六院使用匯總：使用時間：2015，2-至今,04,六院關(guān)節(jié)外科無痛病房發(fā)展（2010.9-至今）關(guān)節(jié)置換術(shù)現(xiàn)狀：骨科3000例/年

23、，其中關(guān)節(jié)外科2000例/年；2014年關(guān)節(jié)外科TKA手術(shù)987例，增長20%/年。,,TKA無痛管理成效：住院期間術(shù)后7天進行疼痛化規(guī)范處理，術(shù)后無痛使病房周轉(zhuǎn)加快，滿意度提高，病人不再拒絕二次手術(shù)。匯總觀察顯示：術(shù)后3天， 屈膝>90度， >95%; 主動抬腿 ， >70%。,,六院無