經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)

1、經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù),心血管內(nèi)科： 辜和平 2014.1.16,研 究 背 景,當(dāng)今高血壓影響了全球近25％的成年人，其患病率預(yù)計(jì)到2025年可達(dá)15億。 血壓水平和心血管危險(xiǎn)具有線性關(guān)系，根據(jù)全球760萬(wàn)非預(yù)期死亡病例（大約占死亡總?cè)藬?shù)的13.5％）分析發(fā)現(xiàn)，54％的卒中和47％的缺血性心臟病事件都與高血壓有關(guān)。最重要的是，不管基礎(chǔ)血壓的水平高低，即使是輕微的血壓值降低，總體心血管事件的發(fā)病率

2、和死亡率都會(huì)伴隨著顯著的下降。很大一大部分患者，雖然經(jīng)過(guò)抗高血壓藥物治療，但是都沒(méi)有達(dá)到治療的目標(biāo)。,項(xiàng)目在控制高血壓方面的有效性,腎交感神經(jīng)是通過(guò)一個(gè)密集的網(wǎng)絡(luò)神經(jīng)元的神經(jīng)節(jié)后刺激活動(dòng)腎臟來(lái)實(shí)現(xiàn)的，腎臟交感神經(jīng)的節(jié)后纖維呈密集網(wǎng)路分布。腎交感神經(jīng)活化，增加去甲腎上腺素生成，經(jīng)神經(jīng)末梢釋放，導(dǎo)致腎血管收縮，增加腎素的分泌，鈉水潴留，進(jìn)而降低腎血流量和腎小球?yàn)V過(guò)率等。 腎交感傳入傳出神經(jīng)纖維在調(diào)節(jié)全身血管阻力和血壓控制方面有很大的作用

3、。,項(xiàng)目在控制高血壓方面的有效性,交感神經(jīng)活性增加是高血壓發(fā)病機(jī)制中非常重要的影響因素，也是各型高血壓的共同特征，包括原發(fā)性高血壓、白大衣高血壓和隱匿性高血壓。在妊娠高血壓、某些繼發(fā)性高血壓和頑固性高血壓中也存在上述特點(diǎn)。值得注意的是，交感神經(jīng)系統(tǒng)過(guò)度激活涉及腎臟，同樣增加高血壓嚴(yán)重度分級(jí)。以上病理生理機(jī)制表明阻斷腎交感神經(jīng)可以治療高血壓。,循 證 研 究,經(jīng)導(dǎo)管腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融治療術(shù)治療頑固性高血壓，由于其具有微創(chuàng)、康復(fù)時(shí)間短、

4、無(wú)顯著不良反應(yīng)等特點(diǎn)，觀察RDN治療頑固性高血壓的有效性的Symplicity臨床試驗(yàn)組，包括Symplicity HTN-1(延長(zhǎng)隨訪觀察)、Symplisity HTN-2研究，結(jié)果均已發(fā)表。,循證研究,Krum等進(jìn)行了包含以上受試者在內(nèi)的Symplicity HTN-1試驗(yàn)：控制不佳的高血壓對(duì)腎功能的影響，腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融治療能有效減緩高血壓對(duì)腎功能的損害進(jìn)程。Esler等人隨后進(jìn)行了名為Symplicity HTN-2

5、的腎交感神經(jīng)消融治療頑固性高血壓的隨機(jī)對(duì)照研究提示，導(dǎo)管消融術(shù)可作為一種安全有效的手段選擇性應(yīng)用于治療藥物難以滿意控制的高血壓患者。,項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀,從2007年開(kāi)始,Krum等嘗試采用經(jīng)皮導(dǎo)管腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)治療頑固性高血壓，取得了滿意的療效，為頑固性高血壓的治療提供了新的思路。 在我國(guó)，高血壓患者血壓能達(dá)到治療指南要求的靶目標(biāo)水平的僅占6.1%。,申請(qǐng)項(xiàng)目國(guó)內(nèi)外開(kāi)展現(xiàn)狀,目前國(guó)內(nèi)只有北京阜外醫(yī)院高血壓中心、上海、天津

6、等少數(shù)幾家醫(yī)院剛開(kāi)始開(kāi)展“腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融術(shù)”。該技術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)并發(fā)癥少，安全、有效，有效率據(jù)報(bào)道達(dá)到90%，是治療頑固性高血壓非常有前景的治療手段，但目前臨床應(yīng)用仍處于起步階段。,項(xiàng)目的適應(yīng)癥,適應(yīng)癥：頑固性（難治性）高血壓，定義為診室SBP≥160mmHg(SBP≥150mmHg合并2型糖尿病)，足量應(yīng)用3種或以上不同機(jī)制的抗高血壓藥物（含利尿劑），或高血壓病2-3級(jí)。,項(xiàng)目的排除標(biāo)準(zhǔn),既往腎動(dòng)脈介入干預(yù)治療（球囊血管成形

7、術(shù)或支架植入），有腎動(dòng)脈粥樣硬化的證據(jù)（定義腎動(dòng)脈狹窄＞50％）,存在多條主腎動(dòng)脈，或腎動(dòng)脈主干直徑不足4毫米或長(zhǎng)度小于20毫米，估計(jì)腎小球?yàn)V過(guò)率＞ 45ml/min1.73m2。病人應(yīng)該是在一般狀況穩(wěn)定的情況下操作，因此患者最近的心肌梗死、不穩(wěn)定心絞痛或者在過(guò)去3-6個(gè)月出現(xiàn)腦血管意外事件均為排除標(biāo)準(zhǔn)。,項(xiàng)目的技術(shù)路線,1. 患者準(zhǔn)備：行肝腎功能、甲狀腺功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治鰴z查，腎動(dòng)脈彩超檢查。 2. 股動(dòng)脈穿刺，置入6F鞘管。

8、 3. 雙側(cè)腎動(dòng)脈造影。 4. 消融雙側(cè)腎動(dòng)脈壁內(nèi)的交感神經(jīng)。 5. 觀察患者血壓、脈搏，逐步調(diào)整降壓藥物。定期隨訪。,項(xiàng)目的工作基礎(chǔ),目前我院心內(nèi)科有射頻消融治療400多例臨床經(jīng)驗(yàn)，另有多名醫(yī)師有熟練的室上速、室早等常規(guī)射頻消融近200例的經(jīng)驗(yàn)。目前我院導(dǎo)管室基本設(shè)備可滿足要求，需購(gòu)買消融電極，指引導(dǎo)管等。,項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,1. 常規(guī)消毒、行右股動(dòng)脈穿刺成功后，置入6-8F動(dòng)脈鞘。2. 先用造影導(dǎo)管行雙腎動(dòng)脈造影，觀察

9、無(wú)腎動(dòng)脈狹窄。3. 將溫控消融電極送入雙側(cè)腎動(dòng)脈，消融部位為腎動(dòng)脈內(nèi)沿軸向旋轉(zhuǎn)分割的6個(gè)區(qū)域內(nèi)。,項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,4. 在消融期間，由導(dǎo)管系統(tǒng)監(jiān)控尖端溫度和阻抗，消融功率為6-8W，溫度為43-46℃，每個(gè)消融部位消融2分鐘。以同樣方法消融對(duì)側(cè)腎動(dòng)脈。5. 再次腎動(dòng)脈造影觀察有無(wú)腎動(dòng)脈夾層，如射頻消融過(guò)程中患者出現(xiàn)劇烈腹痛，給予鎮(zhèn)痛藥可緩解,預(yù)期可能發(fā)生的不良事件及應(yīng)急處理措施,損傷動(dòng)脈?？删植繅浩葘?duì)癥處理，必要時(shí)請(qǐng)外科縫

10、 合 局部血腫?？杉訅喊鷮?duì)癥處理 疼痛。給予鎮(zhèn)痛治療。 高血壓危險(xiǎn)，靜脈藥物控制血壓穩(wěn)定。 腎動(dòng)脈夾層、破裂，腎動(dòng)脈血栓形成。請(qǐng)泌尿外科 手術(shù)。,展 望,腎動(dòng)脈交感神經(jīng)射頻消融治療頑固性高血壓在臨床上已經(jīng)取得了可靠的階段性成果。在肯定其降壓效果的同時(shí)，研究人員一方面應(yīng)著眼于隨訪患者的遠(yuǎn)期預(yù)后，包括血壓和靶器官損害情況，以驗(yàn)證其長(zhǎng)期有效性。另一方面應(yīng)更深層次地驗(yàn)證該療法對(duì)交感神經(jīng)