高頻電刺激指導(dǎo)下的腎動(dòng)脈近段的腎交感神經(jīng)射頻消融術(shù)的實(shí)驗(yàn)研究.pdf

1、背景：
　　隨著人口老齡化進(jìn)程加快，以及肥胖患者的增加，高血壓的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)不斷攀升。在已經(jīng)明確診斷為高血壓的患者中，約10％為難治性高血壓（Resistant hypertension, RH）?；加须y治性高血壓的病人，盡管堅(jiān)持服用至少3種降血壓藥，其中包括一種利尿劑（每種降壓藥都達(dá)到最大可耐受劑量，不同種類的降壓藥為相互協(xié)同），但其血壓仍不能得到有效控制，常常高于140/90 mmHg。這類病人極容易出現(xiàn)心血管并發(fā)癥，但

2、目前卻尚無有效的治療方案。前期的研究發(fā)現(xiàn)，難治性高血壓的發(fā)生、發(fā)展與長期的交感神經(jīng)過度激活緊密相關(guān)，尤其是腎臟交感活性過度的升高?；诖?，經(jīng)導(dǎo)管去腎臟神經(jīng)術(shù)（Renal denervation, RDN）選擇性的破壞腎臟交感神經(jīng)，為患有難治性高血壓的病人提供了一種新的治療方式。
　　關(guān)于這項(xiàng)新技術(shù)的前期臨床試驗(yàn)結(jié)果顯示，RDN可使難治性高血壓病人獲得非常顯著的血壓下降，因此，RDN就成為了一項(xiàng)極有前景的治療難治性高血壓新方法。前期

3、的研究結(jié)果確實(shí)令人振奮，但遺憾的是，最近的隨機(jī)對(duì)照大型臨床試驗(yàn)SYMPLICITY HTN-3卻沒有能證明RDN在降低血壓方面優(yōu)于最佳藥物治療，這使經(jīng)導(dǎo)管去腎臟神經(jīng)治療難治性高血壓備受質(zhì)疑。目前，經(jīng)RDN術(shù)治療后的部分患者的血壓并未出現(xiàn)顯著下降，這部分患者在不同臨床試驗(yàn)中約占8-37%。雖然腎臟神經(jīng)走行在腎動(dòng)脈中，但其具體位置卻并不能被介入手術(shù)醫(yī)師知曉。RDN治療后出現(xiàn)“無應(yīng)答者”（即那些術(shù)后收縮壓下降不足10mmHg的患者）的真正原因

4、，或許是操作技術(shù)上的失敗。
　　目的：
　　動(dòng)物實(shí)驗(yàn)的結(jié)果表明高頻電刺激腎臟神經(jīng)可引起血壓迅速而顯著的升高，電刺激腎臟交感神經(jīng)同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化的方法已經(jīng)被證明能有效評(píng)估腎動(dòng)脈射頻消融去神經(jīng)的有效性。與此同時(shí)，最近的解剖學(xué)研究顯示腎臟神經(jīng)，尤其是腎臟傳入神經(jīng)，主要聚集在離主動(dòng)脈近的腎動(dòng)脈近段。因此，本研究旨在探討用高頻電刺激腎動(dòng)脈并同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓變化的方法來標(biāo)測(cè)腎臟神經(jīng)的位置，以此確定消融位點(diǎn)的可行性，以及評(píng)估在電刺激指導(dǎo)下的腎

5、動(dòng)脈近段的腎交感神經(jīng)去除術(shù)是否能達(dá)到顯著降低血壓的目的。
　　方法：
　　本研究入選成年健康中國昆明犬24只，分為HFS+RDN組（高頻電刺激指導(dǎo)下的腎動(dòng)脈近段射頻消融組）和HFS組（假手術(shù)對(duì)照組），每組12只。HFS+RDN組的實(shí)驗(yàn)犬進(jìn)行高頻電刺激腎動(dòng)脈，以及在電刺激指導(dǎo)下的腎動(dòng)脈近段的射頻消融操作。HFS組的實(shí)驗(yàn)犬只需對(duì)腎動(dòng)脈進(jìn)行高頻電刺激操作，不進(jìn)行任何射頻消融操作。所有實(shí)驗(yàn)犬在進(jìn)行相應(yīng)手術(shù)操作前均需接受雙側(cè)腎動(dòng)脈造影

6、篩查。沒有解剖異常的實(shí)驗(yàn)犬可接受高頻電刺激操作（頻率：20Hz，電壓8V，脈寬2ms）。高頻電刺激從腎動(dòng)脈近段向腎動(dòng)脈遠(yuǎn)段依次進(jìn)行。腎動(dòng)脈射頻消融僅在HFS+RDN組中進(jìn)行，并且消融位點(diǎn)為位于腎動(dòng)脈近段的在高頻電刺激時(shí)收縮壓至少上升10 mmHg腎動(dòng)脈位點(diǎn)。HFS+RDN組的實(shí)驗(yàn)犬在完成高頻電刺激指導(dǎo)下的腎動(dòng)脈近段的射頻消融后，再次對(duì)消融之前接受過高頻電刺激的所有腎動(dòng)脈位點(diǎn)進(jìn)行重復(fù)的電刺激（電刺激的參數(shù)與消融前的刺激參數(shù)相同）。分析評(píng)價(jià)

7、兩組實(shí)驗(yàn)犬在相關(guān)手術(shù)操作時(shí)的血壓和心率的變化，比較兩組實(shí)驗(yàn)犬在基線和隨訪3個(gè)月時(shí)的血壓、心率和血漿去甲腎上腺素的變化。
　　結(jié)果：
　　經(jīng)過雙側(cè)腎動(dòng)脈造影篩查，HFS+RDN組有2只實(shí)驗(yàn)犬和HFS組有4只實(shí)驗(yàn)犬由于解剖因素被剔除，剩下的18只實(shí)驗(yàn)犬可進(jìn)行相關(guān)的高頻電刺激腎動(dòng)脈和腎動(dòng)脈射頻消融操作。在這18只實(shí)驗(yàn)犬中，有13（72.2%）只實(shí)驗(yàn)犬可在高頻電刺激時(shí)出現(xiàn)血壓升高的反應(yīng)，其中包括HFS+RDN組10只中的8只實(shí)驗(yàn)犬（

8、80%）和HFS組8只中的5只實(shí)驗(yàn)犬（62.5%）。
　　射頻消融僅在 HFS+RDN組中對(duì)高頻電刺激有血壓升高反應(yīng)的8只實(shí)驗(yàn)犬中進(jìn)行，且消融位點(diǎn)為位于這8只實(shí)驗(yàn)犬的腎動(dòng)脈近段，并且是高頻電刺激時(shí)有血壓升高反應(yīng)的腎動(dòng)脈位點(diǎn)。在這8只接受腎動(dòng)脈近段射頻消融的實(shí)驗(yàn)犬中，射頻消融前，高頻電刺激位于腎動(dòng)脈近段的電刺激反應(yīng)陽性位點(diǎn)時(shí)，實(shí)驗(yàn)犬的血壓可明顯上升。在電刺激的前20s、中20s、后20s血壓分別平均上升6.0±5.0/3.4±5.5

9、 mmHg，16.9±11.7/11.1±8.5 mmHg，和17.1±8.4/8.5±5.3 mmHg。這些位點(diǎn)在接受射頻消融后，消融后的高頻電刺激不能再次在這些位點(diǎn)誘發(fā)出血壓升高的反應(yīng)，在消融后電刺激的前20s、中20s、后20s血壓分別平均上升1.3±3.0/1.0±2.5 mmHg，0.8±3.9/1.5±3.4 mmHg，和1.5±4.5/0.7±3.8 mmHg。值得注意的是，位于腎動(dòng)脈中段的在高頻電刺激可產(chǎn)生血壓升高反應(yīng)的

10、位點(diǎn)并沒有進(jìn)行射頻消融操作。在進(jìn)行腎動(dòng)脈近段消融前，高頻電刺激這些位點(diǎn)的可使實(shí)驗(yàn)犬的血壓升高6.2±5.6/5.3±4.4 mmHg，15.0±9.3/10.2±6.2 mmHg，和14.9±7.7/8.4±4.7 mmHg。但是在腎動(dòng)脈近段進(jìn)行射頻消融后，對(duì)位于腎動(dòng)脈中段的電刺激陽性的位點(diǎn)進(jìn)行消融后的高頻電刺激，雖然仍能引起血壓的升高，但升高的幅度遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于消融前的水平，消融后的電刺激前20s、中20s、后20s血壓分別平均上升3.3±

11、5.3/2.8±4.2 mmHg，5.3±6.6/3.8±4.7 mmHg，和2.9±4.6/1.3±3.2 mmHg。
　　在第3個(gè)月隨訪時(shí)，HFS+RDN組的對(duì)高頻電刺激有血壓升高反應(yīng)并接受近段腎動(dòng)脈消融的8只實(shí)驗(yàn)犬，其血壓和血漿去甲腎上腺素濃度較基線水平明顯下降。相比之下，HFS組的對(duì)高頻電刺激也可產(chǎn)生血壓升高反應(yīng)，但僅進(jìn)行高頻電刺激腎動(dòng)脈未進(jìn)行任何射頻消融操作的5只實(shí)驗(yàn)犬，其血壓和血漿去甲腎上腺素濃度與基線水平無明顯差異。