導(dǎo)管射頻消融術(shù)

1、導(dǎo)管射頻消融術(shù),寧波市第一醫(yī)院心臟中心 儲(chǔ)慧民,無癥狀性心房顫動(dòng),應(yīng)選擇,房顫的治療目的,減少心腦血管病事件改善生活質(zhì)量,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗(yàn)啟示,Rho RW, Page RL: Asymptomatic Atrial Fibrillation. Progress in Cardiovascular Diseases 2019, 48:79-87. Copyright 2019, Circulation.

2、,無癥狀性房顫流行病學(xué),,總?cè)藬?shù),陣發(fā)房顫,慢性房顫,初發(fā)房顫,Circulation 1994,,12倍,陣發(fā)性房顫中無癥狀性房顫發(fā)生率,未服用抗心律失常藥物有癥狀陣發(fā)性房顫中持續(xù)心電監(jiān)護(hù)中發(fā)現(xiàn)房顫發(fā)生時(shí)，無癥狀性表現(xiàn)幾率比有癥狀者高12倍,無癥狀房顫現(xiàn)狀,Isreal等采用持續(xù)性心電監(jiān)測發(fā)現(xiàn)110例患者的房顫復(fù)發(fā)情況和持續(xù)時(shí)間，隨訪42月。持續(xù)時(shí)間超過48小時(shí)的房顫患者有1/3是無癥狀的，即使房顫停止發(fā)作3個(gè)月甚至更長時(shí)間后，仍

3、有16%的患者會(huì)出現(xiàn)超過48h的房顫。,房顫檢出率在應(yīng)用植入式Holter與 常規(guī) ECG隨訪時(shí)的差別(88%vs46%),,ECG,,植入性Holter,J Am Coll Cardiol 2019;43:47–52,房顫發(fā)作人數(shù),ECG未記錄到的無癥狀性房顫發(fā)病率(38%),植入性Holter記錄不同持續(xù)時(shí)間無癥狀性房顫發(fā)生率,服用抗心律失常藥物治療(包括I類、索他洛爾、地高辛、胺碘酮、鈣離子拮抗劑)后，在平均19個(gè)

4、月的隨訪期內(nèi)，在50例持續(xù)時(shí)間>48 h的房顫中，19例(38%)完全沒有癥狀,無癥狀房顫的危害性,房顫導(dǎo)致的認(rèn)知障礙發(fā)生率遠(yuǎn)大于非房顫患者。（升高1倍左右），這可能與多次無癥狀房顫的血栓事件相關(guān)。抗心律失常藥物的應(yīng)用可能與房顫發(fā)生時(shí)的癥狀減少相關(guān)。年齡增大和左房直徑增大與無癥狀房顫導(dǎo)致的腦栓塞有直接相關(guān)性。,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗(yàn)啟示,AFFIRM亞組分析,,,無癥狀性房顫與有癥狀者相比，男性多見，

5、其心衰及冠心病發(fā)生率較低，但腦卒中發(fā)生率明顯增加。,,,,無癥狀性房顫最高心率較低，持續(xù)時(shí)間較長。,,,,,,,,年齡較大,發(fā)病時(shí)間較長,,,CHADS評(píng)分高,隨訪60個(gè)月無癥狀性房顫患者較有癥狀者抗心律失常藥物治療效果較后者差,以血栓形成為事件終點(diǎn),以心血管事件為終點(diǎn)無癥狀與有癥狀房顫患者生存曲線,,,在發(fā)現(xiàn)腦卒中和TIA患者里面24%房顫患者為陣發(fā)性房顫，患者在21天內(nèi)記錄道房顫發(fā)生，而97%次數(shù)發(fā)作時(shí)無癥狀。,AF發(fā)作人數(shù)

6、,發(fā)現(xiàn)的時(shí)間,薈萃分析發(fā)現(xiàn)在中風(fēng)人群中陣發(fā)性房顫人群無癥狀性陣發(fā)性房顫多,上述研究結(jié)果表明，與癥狀性房顫患者相比，無癥狀性房顫多見于年齡大，糖尿病，CHADS評(píng)分較高，發(fā)病時(shí)間較長，心室率較低，且抗心律失常藥物控制差，其腦卒中等主要事件發(fā)生率較高，臨床預(yù)后較差。,,流行病學(xué)臨床特征及預(yù)后AFFIRM等臨床試驗(yàn)啟示,室率控制與節(jié)律控制:孰優(yōu)孰劣?,,,室率控制與節(jié)律控制對(duì)于主要事件終點(diǎn)無顯著差異？,AFFIRM研究節(jié)律控制vs室律控制

7、對(duì)預(yù)后的影響,節(jié)律控制組與室律控制組預(yù)后無明顯差異,預(yù)后：室率控制=節(jié)律控制?,,竇律不重要？,AAD維持竇律效果差 且因副作用停藥率高,AAD長期治療AF，維持竇律者僅23％～60%[1]5年內(nèi)，因副作用停藥高達(dá)30％以上[1],應(yīng)用抗心律失常藥物（除胺碘酮外）1年有效率約50%[2]；最為有效的藥物---胺碘酮期有效率為65%; 1年后有35%的復(fù)發(fā)率[2],1、Corley SD, Epstein AE, DiMar

8、co JP, et al. Circulation. 2019;109(12):1509-15132、Naccarelli GV, Wolbrette DL, Khan M. Am J Cardiol 2019;91(Suppl):15D-26D,竇律維持依然重要,AFFIRM研究后續(xù)分析中發(fā)現(xiàn)：1、維持竇律者，其生存得到明顯改善2、AAD組維持竇律效果差；竇性心律本身的優(yōu)勢可被藥物副作用所抵消3、心率控制組患者部分在研究后期自

9、行轉(zhuǎn)為竇律4、入選對(duì)象未包括所有較年輕，腦卒中低中危險(xiǎn)的AF患者，而研究及臨床觀察證明恰恰是這類人群從竇律中獲益最多,長期房顫導(dǎo)致心房增大心搏出量下降竇房結(jié)功能被抑制------病竇發(fā)生！潛在的中風(fēng)隱患始終沒有被避免（特別是陣發(fā)性無癥狀房顫患者）服用抗心律失常藥物下的房顫中仍有很多原來的陣發(fā)性房顫轉(zhuǎn)化為無癥狀的陣發(fā)性房顫，危險(xiǎn)反而更大了。,無癥狀不等于無危害,無需藥物，維持竇律才是最好的,,臨床文獻(xiàn)支持－薈萃分析1,兩個(gè)相互獨(dú)

10、立的回顧性研究評(píng)價(jià)射頻消融和藥物治療的有效性和安全性RFCA 63個(gè)相關(guān)研究AAD(胺碘酮、多非力特、索他洛爾、普魯帕酮）34個(gè)研究成功率：RFCA一次手術(shù)且不用藥物 57%，多次手術(shù)且不用藥物者71%；多次手術(shù)且應(yīng)用藥物或不知是否用藥者 77%; AAD組 52%并發(fā)癥：RFCA 4.9%；藥物組 30%結(jié)論：射頻消融治療更有效，更安全,臨床文獻(xiàn)支持－薈萃分析2,回顧分析所有對(duì)比射頻消融和藥物治療兩者的有效性和安全性的相關(guān)研

11、究數(shù)據(jù)庫： 截至日期2019年1月，隨機(jī)對(duì)照6個(gè)隨機(jī)、對(duì)照、大樣本試驗(yàn)研究入選房顫復(fù)發(fā)率：1年隨訪中出現(xiàn)房顫發(fā)作（短陣30秒—3分鐘內(nèi)的不算） RF同AAD相比RR平均值0.33（0.21-0.51）---相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)可以下降67%。 AAD組復(fù)發(fā)率73%，而RF組為24%（P<0.001）結(jié)論：射頻消融治療后患者1年房顫復(fù)發(fā)明顯低于藥物治療者,,至今所有的房顫導(dǎo)管消融的研究表明射頻消融的效果明顯好于藥物治療