眼底熒光血管造影陳娟

1、眼底熒光血管造影（Fluorescein Angiography）,長沙愛爾眼科醫(yī)院陳娟,熒光血管造影簡史,1882 – Ehrlich 將熒光素引入眼科學研究領(lǐng)域1910年，Burke采用口服熒光素鈉，首次見到視網(wǎng)膜與脈絡膜熒光1930年，Kikai于動物靜脈注射熒光素，采用特殊濾光片觀察到眼底血管熒光1954年，Maumenee通過靜脈注射熒光素同時觀察眼底，根據(jù)熒光表現(xiàn)而診斷脈絡膜血管瘤,熒光血管造影簡史,1960 –N

2、ovotny & Alwis首次成功拍攝了人眼視網(wǎng)膜與脈絡膜的循環(huán)動態(tài)過程，從此開始了眼底熒光血管造影 （FFA）在臨床上的應用我國眼科界70年代開始試用國產(chǎn)設備進行熒光血管造影1980年梁樹今、廖菊生教授編寫了我國第一本眼底熒光血管造影書籍——《眼底熒光血管造影釋義》,熒光素的性質(zhì)(一）,80%的熒光素與白蛋白結(jié)合， 不能發(fā)出熒光；20% 游離于血中，可被藍光激發(fā)出熒光可通過脈絡膜毛細血管、Bruch’s膜、視神經(jīng)、鞏膜

3、自由擴散不能穿過屏障功能正常的視網(wǎng)膜 、完整的色素上皮以及大的脈絡膜血管,熒光素的性質(zhì)（二）,在靜脈注射后，經(jīng)肝臟代謝以及由腎臟分泌，可將皮膚和粘膜染成黃色，同時尿液變黃，24-36小時后才能消退吸收光在藍光范圍 (490nm) 發(fā)射光在黃光范圍 (530nm),血-視網(wǎng)膜內(nèi)、外屏障的存在是FFA應用的理論基礎(chǔ),兩個屏障控制液體、離子及電解質(zhì)從視網(wǎng)膜血管內(nèi)向細胞外空間的運動FFA能檢查血視網(wǎng)膜屏障的功能并做永久性記錄,血-視網(wǎng)膜

4、內(nèi)屏障（Inner blood-retinal barrier）,位于視網(wǎng)膜毛細血管內(nèi)皮細胞（緊密連接）和基底膜能防止所有游離的及與白蛋白結(jié)合的熒光素滲漏,血-視網(wǎng)膜外屏障（Outer blood-retinal barrier）,由完整的色素上皮組成，不能滲漏熒光素色素上皮形成的光學屏障遮蔽了脈絡膜循環(huán)的熒光,熒光血管造影的適應癥（Indications for FFA）,協(xié)助診斷決定是否需要治療結(jié)合其它檢查確診,F

5、FA檢查前準備,除外嚴重高血壓、肝腎功能損害等全身疾病簽知情同意書，向患者對檢查過程做適當解釋造影前了解病變情況，做到心中有數(shù)過敏試驗：劃痕與靜注稀釋液,,過敏試驗：皮試過敏試驗：劃痕試驗,熒光素鈉的使用,靜脈注射：10-20mg/kg，成人一般用20%的熒光素鈉3-5ml，快速靜脈注射口服：用于兒童及不能靜脈注射的成人，25-30mg/kg,配成2%的水溶液口服，約5分鐘后在眼底出現(xiàn)熒光。,,熒光素鈉

6、 靜脈注射,熒光眼底照相原理,由激發(fā)濾光片產(chǎn)生的藍光( 465-490nm)照射視網(wǎng)膜后被熒光素所吸收熒光素再發(fā)出520-530nm的黃綠色熒光屏蔽濾光片只允許熒光素發(fā)出的黃綠色熒光通過，使膠卷感光或形成數(shù)字照片,,海德堡SPECTRALIS HRA +OCT眼底激光診斷儀,眼底像的拍攝,拍攝角度可變，拍攝部位可隨意調(diào)整角度大，拍攝范圍大，眼底像放大倍數(shù)?。唤嵌刃?，視野小，眼底像放大倍數(shù)大應按順序拍攝，盡量包括全部眼底。先后極

7、部，再周邊部，每一照片有一定的重疊，有利于后期的眼底拼圖,患者進行眼底照相的常用模式,,先拍眼底彩照再注射熒光素鈉拍攝造影圖像,FFA時眼底像的拍攝,先拍一張無赤光眼底照片及一張對照片開始：助手快速靜注熒光素鈉，同時計時開始，注射完畢時即拍第一張，緊接30秒連續(xù)拍片30秒后每5-10秒拍一張直至2分，然后每隔5分拍一張，一般拍攝20分鐘，依病變情況可適當延長或縮短盡可能穿插拍另一眼,,推注熒光素鈉，計時拍攝造影照片,

8、正常眼底熒光血管造影,一. 基礎(chǔ)照片與無赤光眼底照片二. FFA的5期脈絡膜期 10s 動脈期（臂視網(wǎng)膜時間 ART) 10-15s毛細血管期(動靜脈期） 14-15s靜脈期 16-17s 晚期 10–15 mins,動脈期,毛細血管期,靜脈期,晚期,正常

9、眼底熒光血管造影靜脈期圖像及清晰的黃斑無血管區(qū),影響各期熒光充盈的因素（Factors altering timing of phases）,動脈期可在 2-30s它受心血管疾病、血粘度、 血管口徑、血壓升高、頸動脈狹窄的影響,熒光顯示模式（Patterns of fluorescence）,視網(wǎng)膜小動脈：按上、下、顳、鼻次序先后充填脈絡膜和鞏膜的熒光依賴于RPE的色素密度以及它的完整性黃斑區(qū)低熒光——黃斑RPE及視黃素的密度高遮

10、蔽脈絡膜熒光黃斑無血管區(qū)（FAZ ）500μm;中心凹 350μm,脈絡膜熒光（背景熒光）,脈絡膜呈小葉狀結(jié)構(gòu)，由睫狀動脈供血，脈絡膜分片先后充盈，略早于視網(wǎng)膜在FFA的最早期，脈絡膜毛細血管很快充盈并融合成彌漫熒光，稱為背景熒光,異常熒光（Abnormal fluorescence）,FFA的兩條基本原則高熒光（HYPERfluoresce）低熒光（HyPOfluoresce）,高熒光（Hyperfluorescence）,

11、1. 透見熒光/窗樣缺損（Transmitted fluorescence）2. 滲漏（Leaks ）3. 異常血管（Abnormal vessels）,因血管袢而出現(xiàn)小片狀出血，但FFA并未顯示血管的熒光滲漏,視網(wǎng)膜異常血管，密集而紊亂，呈現(xiàn)彌漫性高熒光周邊部血管閉塞，顯示為視網(wǎng)膜無灌注新生血管旁常有斑片狀出血遮蔽熒光,透見熒光/窗樣缺損（Transmission/window defects）,RPE萎縮其大小和

12、形狀并不隨時間改變隨脈絡膜（背景）熒光的強弱變化,Red Free,Late,眼底玻璃膜疣透見熒光隨背景熒光的強弱變化自始至終大小形態(tài)無改變,高熒光（Hyperfluorescence）,4. 血管通透性改變所致的熒光積存及染色熒光積存（Pooling） – 漿液性RPD、視經(jīng)上皮脫離熒光染色（Staining） – 熒光素滲入組織而不是解剖空間,熒光滲漏與熒光積存（Leak and Pool）,血視網(wǎng)膜外屏障出現(xiàn)小的

13、缺損熒光素通過RPE缺損進入視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離腔 （blister）高熒光,Early,Late,熒光滲漏與熒光積存（Leak & Pool),血視網(wǎng)膜內(nèi)屏障破壞在早期中心凹旁（FAZ）視網(wǎng)膜血管滲漏，顯示高熒光晚期熒光素在神經(jīng)纖維層(NFL)積存，表現(xiàn)為典型的花瓣樣外觀,熒光滲漏與熒光染色（Leak & Stain）,視網(wǎng)膜血管炎——血管內(nèi)皮細胞的緊密連接不完整熒光素滲漏，周圍組織染色出血區(qū)

14、遮蔽熒光,ARN,早期及晚期滲漏（CNV）,早期花邊樣高熒光（classic）周圍有一暗的暈輪（出血或黃斑色素）晚期滲漏，邊緣模糊，范圍增大,晚期滲漏（隱匿性CNV）,I型 –色素上皮脫離（ PED）境界清楚的高熒光區(qū)II型 –滲漏來源不明，從早期開始即不明顯,熒光積存于神經(jīng)上皮下,視盤及后極部神經(jīng)纖維層的熒光染色由于熒光素從不完整的毛細血管滲漏進入較致密的周圍組織，這種染色顯現(xiàn)較晚,低熒光（Hypofluorescen

15、ce）,遮蔽熒光（Blocked） – 色素及出血引起的光學屏蔽充盈缺損（Filling defects） – 毛細血管閉塞,遮蔽熒光（Blocked fluorescence）,脈絡膜痣自始至終遮蔽脈絡膜熒光,遮蔽熒光（Blocked fluorescence）,Stargardt’s – 脈絡膜湮滅（dark choroid）色素上皮脂褐素沉著,黃斑區(qū)出血遮蔽熒光，位于？,同樣是黃斑區(qū)出血遮蔽熒光，位于？,自發(fā)熒光（Auto

16、fluorescence）,眼中某些組織本身發(fā)出的熒光，如視盤玻璃膜疣、鈣質(zhì)沉著及星形細胞錯構(gòu)瘤，在注入熒光素前即顯熒光,視盤玻璃膜疣的自發(fā)熒光,假熒光（Pseudofluorescence）,眼底照相機的兩個屏蔽濾光片并不能完全屏蔽除發(fā)射光以外的其它光譜，在熒光素注射前某些白色組織、如鞏膜、色淡的視盤、硬性滲出有髓神經(jīng)纖維、白色的病灶等所顯示的“熒光”正確匹配濾光片可摒除假熒光,書寫FFA報告,時間順序：各循環(huán)時期脈絡膜、視網(wǎng)膜血管

17、充盈情況，如充盈延遲空間順序：按部位描述有無透見熒光、充盈缺損、無灌注等血管異常，異常熒光及其形態(tài)、強度的變化,對FFA的描述（Interpretation）,描述明顯的異常結(jié)構(gòu)描述低或高熒光成分描述隨時間變化的熒光強度描述異常熒光的范圍及其變化,對FFA的描述（Interpretation）,按解剖部位來描述以下結(jié)構(gòu)的FFA異常黃斑（Macula）視盤（Disc）大血管弓（Major arcades）毛細血管（Capi

18、llaries）,熒光素鈉不良反應,輕度反應：包括惡心、嘔吐、眩暈、心慌、打噴嚏等血管一迷走神經(jīng)反應，這種反應短暫，通常持 續(xù)幾秒鐘到幾分鐘；中度反應：包括蕁麻疹、暈厥、血栓性靜脈炎、局部皮膚壞死、局部神經(jīng)麻痹；嚴重反應：包括喉水腫、支氣管痙攣、循環(huán)休克、心臟停搏、呼吸停止等,Clin Experimen Ophthalmol，2006，34：33—38．,熒光素鈉所致不良反應,國內(nèi)文獻報道的不良反應發(fā)生率3．2％～8．7％國

19、外近期文獻報道的1．1％,1．眼科新進展，2006，26：369—371．2. 中國誤診學雜志，2005，5：1045—1046．3. Clin Experimen Ophthalmol，2006，34：33—38．,熒光素鈉不良反應發(fā)生的機制,不明確可能與血管一迷走神經(jīng)反應、藥物介導的超敏反應、組織胺釋放引起的非過敏反應、焦慮引起的交感神經(jīng)反應、藥物中的雜質(zhì)或某些成分、瞳孔散大直接引起的交感神經(jīng)反應有關(guān),Clin Expe

20、rimen Ophthalmol，2006，34：33—38．,熒光素鈉不良反應的預防,詳細詢問病史，患者及家屬的知情同意造影室應配備各種急救藥品和急救設備同批號熒光素鈉稀釋液做不良反應試驗提高靜脈穿刺的準確性，杜絕熒光素鈉滲漏于皮下組織，避免因劇烈疼痛和精神緊張而導致患者發(fā)生不良反應,配備急救藥品及搶救設備,,熒光素鈉不良反應的處理,輕度不良反應患者無須特殊處理，暫停檢查后矚患者放松、休息中度不良反應患者積極對癥處理：暈厥患者

21、經(jīng)平臥，吸氧，建立靜脈通道；惡心者矚其深呼吸，放松，休息；蕁麻疹及皮膚瘙癢者口服撲爾敏； 頭暈、心悸、胸悶者密切觀察，平臥休息,熒光素不良反應的處理,過敏性休克初期時癥狀不明顯，若不能排除過敏反應，應先按過敏反應對癥處理。建立靜脈通道，靜注地塞米松5-10mg。所有發(fā)生不良反應的患者均應經(jīng)過嚴密觀察，好轉(zhuǎn)后方可離院,高危人群的FFA檢查,80歲以上的高齡患者心臟冠狀動脈搭橋手術(shù)后、陳舊性心肌梗塞的心臟疾病患者，只要心功能良好，心電圖