腦血管造影綜述

1、腦血管造影技術(shù)操作要點(diǎn)及并發(fā)癥的處理及預(yù)防,安徽省立醫(yī)院神經(jīng)外科,什么是數(shù)字減影血管造影？,數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA） 是電子計(jì)算機(jī)處理技術(shù)與X線血管造影術(shù)相結(jié)合的產(chǎn)物。基本原理是電子計(jì)算機(jī)將血管造影的X線影像信息經(jīng)過數(shù)字化減影處理再轉(zhuǎn)化成血管圖像。DSA 顯示的是造影劑充盈的血管管腔的空間結(jié)構(gòu)，目前被公認(rèn)為血管性疾病診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,為什么要做全腦血管造影?,它不僅

2、可提供直觀的頸部和腦血管實(shí)時(shí)影像,而且可以充分顯示從動(dòng)脈到靜脈整個(gè)循環(huán)過程的周期、形態(tài)、分布與走行等動(dòng)態(tài)變化，使臨床醫(yī)師全面了解和判斷腦卒中的可能原因、發(fā)病部位、病變程度，以便選擇最佳的治療方式。這也是保證查清病源，減少誤診和全力救治患者的基礎(chǔ)。,造影時(shí)機(jī),對(duì)于腦卒中來講，只要生命體征穩(wěn)定，越快越好。,麻醉,1.局部麻醉 適合于意識(shí)清楚，基本能夠進(jìn)行合作的患者。2.全身麻醉 適合與意識(shí)不清、躁動(dòng)而不能配合檢查的患者。,腦血管造影前

3、的準(zhǔn)備,包括：了解病情、完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查、簽署手術(shù)同意書、術(shù)前術(shù)中藥物準(zhǔn)備、造影劑準(zhǔn)備、建立靜脈通路、術(shù)中監(jiān)測(cè)以及其他改善操作效率的措施。補(bǔ)充：1.一般認(rèn)為血肌酐≤250umol/L（1mg/dL=88.41umol/L）的患者腦血管造影是安全的，但要控制造影劑量。 2.PLT ≤80×10^9/L的患者，即使凝血指標(biāo)正常，也不建議行腦血管造影。 3.服華法林的患者

4、，造影數(shù)天前應(yīng)停用，改用肝素抗凝。,【腦血管造影前的具體準(zhǔn)備】,１．常規(guī)術(shù)前檢查:包括血、尿常規(guī) ,出、凝血時(shí)間, 肝、腎功能 , 心電圖及胸部X 線片。２．術(shù)前8h禁飲食,特殊情況,如急診可經(jīng)麻醉師酌情適當(dāng)縮短。３．碘過敏試驗(yàn):造影擬使用的造影劑1ml,靜脈推注。無心慌、氣短、蕁麻疹及球結(jié)膜充血等過敏體征，注射前后測(cè)量血壓搏動(dòng)低于10~20mmHg者為陰性。碘過敏試驗(yàn)陽性而必須行造影者，應(yīng)術(shù)前3d進(jìn)行激素治療，并盡量使用非離子碘水

5、溶液造影制劑。４．雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰區(qū)備皮。,全腦血管造影術(shù)的禁忌證,１．對(duì)碘過敏者(需經(jīng)過脫敏治療后進(jìn)行,或使用不含碘的造影劑)?！　。玻袊?yán)重出血傾向或出血性疾病者?！　。常袊?yán)重動(dòng)脈硬化、糖尿病、心、肝或腎功能不全者?！　　?．腦疝晚期,腦干功能衰竭者。 5. 生命體征難以維持的。 6.未能控制的高血壓。 7.全身感染未控制或穿刺部位局部感染。,如何肝素化？

6、,肝素化首次劑量每公斤體重2/3mg，一小時(shí)后再給半量，二小時(shí)后再加1/4量，以后每隔一小時(shí)追加前次劑量的半量，若減到10mg時(shí)，每隔一小時(shí)給予10mg。（1mg=125IU，2ml/12500IU）造影結(jié)束用魚精蛋白中和肝素，1-1.5mg可對(duì)抗1mg肝素。,術(shù)后處理,1 人工壓迫15分鐘后，進(jìn)行加壓包扎穿刺點(diǎn)，臥床24h，保持穿刺側(cè)下肢伸直。2 監(jiān)測(cè)穿刺肢體足背動(dòng)脈搏動(dòng)，1次/0.5h。,神經(jīng)介入血管內(nèi)治療在臨床中應(yīng)用范

7、圍,1.顱腦腫瘤；2.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；3.腦動(dòng)靜脈畸形；4.硬腦膜動(dòng)靜脈瘺；5.頸動(dòng)脈海綿竇瘺；6.頸部及顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄；7.腦靜脈和靜脈竇血栓；8.脊髓脊柱血管病。,插管技術(shù): Seldinger技術(shù),主動(dòng)脈弓示意圖,,分段篇,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,大腦后動(dòng)脈,,,,,,,,,,頸內(nèi)動(dòng)脈,椎動(dòng)脈,基底動(dòng)脈,,,,,,,,,,,,分支篇,頸動(dòng)脈竇,穿入硬腦膜進(jìn)入海綿竇，穿出硬腦膜行于蛛網(wǎng)膜下腔、海綿竇段和前床突上段合稱

8、虹吸部,頸內(nèi)動(dòng)脈（Internal Carotid Artery, ICA ）,大腦前動(dòng)脈（Anterior Cerebral Artery, ACA）,,,大腦后動(dòng)脈,大腦前動(dòng)脈,,,,,,,,眶動(dòng)脈,額極動(dòng)脈,額葉前內(nèi)側(cè)支,額葉中內(nèi)側(cè)支,額葉后內(nèi)側(cè)支,旁中央動(dòng)脈,楔前動(dòng)脈,,胼周動(dòng)脈,1. ACA A2段2. 胼周動(dòng)脈3. 胼緣動(dòng)脈4. 皮層支,1. ACA A2段2. 眶額支3. 額極動(dòng)脈4. 胼周動(dòng)脈5. 胼緣動(dòng)脈

9、,前后位,側(cè)位,顳中間A,,,,,,,,,,,中央溝A,中央前溝A,額底外側(cè)A,大腦中A,顳前A,顳后A,角回A,頂后A,中央后溝A,大腦中動(dòng)脈,,大腦中動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）M1 眶后段； M2 島葉段； M3 外側(cè)溝段； M4 分叉段；M5 終末段,FPO：額頂葉島蓋；TO：顳葉島蓋；I：腦島,大腦中動(dòng)脈（Middle Cerebral Artery, ACA）,前后位,頸內(nèi)動(dòng)脈 2. 大腦前動(dòng)脈3. Heubne

10、r返動(dòng)脈 4. 顳前動(dòng)脈5. 外側(cè)豆紋動(dòng)脈 6. MCA分叉處7. MCA膝部 8. 側(cè)裂頂部,1. M1分叉前段2. M1分叉后段3. MCA膝部4. MCA穿支（外側(cè)豆紋動(dòng)脈）5. M2段6. M3段7. M4段8. 側(cè)裂頂端（血管造影側(cè)裂點(diǎn)）9. 脈絡(luò)膜前動(dòng)脈,椎動(dòng)脈（Vertebral Artery, VA）,①V1（骨外）段：起自鎖骨下動(dòng)脈上方，向上進(jìn)入C6橫突孔。②V2（

11、椎間孔段）：通過C6至C3橫突孔，經(jīng)C2，出樞椎，通過C1橫突孔。③V3（脊椎外）段：自出C1并止于穿硬腦膜處。④V4（硬膜內(nèi)段）：過枕骨大孔，在腦橋及延髓交界處合成基底動(dòng)脈。,C頦頂位,B前后位；,1.V1 2.V2 3.V3 4.V4 5.枕骨髁,A側(cè)位,基底動(dòng)脈（Basilar Artery, BA）,1.基底動(dòng)脈2.腦橋動(dòng)脈3.左小腦后下動(dòng)脈（PICA）4.右AICA-PICA干5.左小腦前下動(dòng)脈

12、（AICA）,6. PICA半球支7. 小腦上動(dòng)脈（SCA）8. SCA的蚓支9. 小腦上動(dòng)脈半球支,前后位,椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（Vertebrobasilar Arterial System ）,1. 右椎動(dòng)脈2. 左椎動(dòng)脈 3. 脊髓前動(dòng)脈4. 小腦后下動(dòng)脈5. 基底動(dòng)脈6. 小腦前下動(dòng)脈7. 腦橋外側(cè)支8. 小腦上動(dòng)脈9. 大腦后動(dòng)脈10. 后交通動(dòng)脈11. 頸內(nèi)動(dòng)脈,前后位,anterior view

13、,1. Posterior cerebral artery2. Superior cerebellar artery3. Pontine branches of the basilar artery4. Anterior inferior cerebellar artery5. Internal auditory artery6. Vertebral artery7. Posterior inferior cerebella

14、r artery8. Anterior spinal artery9. Basilar artery,Anterior view,1. 左椎動(dòng)脈2. 腦膜后動(dòng)脈3. 小腦后下動(dòng)脈（PICA）4. 基底動(dòng)脈5. 小腦前下動(dòng)脈(AICA)6. 腦橋外側(cè)支7. 小腦上動(dòng)脈（SCA）8. 大腦后動(dòng)脈9. 小腦半球支大水平裂10. SCA的小腦半球分支11. 小腦蚓上動(dòng)脈,側(cè)位,基底動(dòng)脈 2. 后交通動(dòng)脈 3. PCA

15、 P1段4. 穿支 5. P2段 6. 小腦上動(dòng)脈7. 基底動(dòng)脈的腦橋支 8. 顳前動(dòng)脈 9. 顳后動(dòng)脈,大腦后動(dòng)脈（Posterior Cerebral Artery, PCA）,1. PCA P1段 2. P2段 3. 顳前動(dòng)脈 4. 顳后動(dòng)脈 5. 穿支 6. 脈絡(luò)膜后內(nèi)動(dòng)脈7. 脈絡(luò)膜后外動(dòng)脈 8. 胼胝體壓部動(dòng)脈9. 頂枕動(dòng)脈 10. 距裂動(dòng)脈,1. 丘腦穿動(dòng)脈

16、 2. PCA P1段 3. PCA P2段 4. 顳下動(dòng)脈 5. 頂枕動(dòng)脈 6. 距裂動(dòng)脈,側(cè)位：,前后位,Willis環(huán),A1大腦前動(dòng)脈水平段（交通前段）A2：大腦前動(dòng)脈垂直段（交通后段）P1：大腦后動(dòng)脈水平段（交通前段）P2：PCA環(huán)池段SCA：小腦上動(dòng)脈OA：眼動(dòng)脈ON：視神經(jīng)CNIII：動(dòng)眼神經(jīng)CNIV：滑車神經(jīng),并發(fā)癥,1.造影劑反應(yīng)。

17、 2.操作影響：如局部血腫、血管痙攣（導(dǎo)管導(dǎo)絲對(duì)血管刺激）、血管破裂、血管夾層、腦血栓、感染等。,造影常見并發(fā)癥處理,1.穿刺部位血腫：直徑小于10CM的不處理；大于10CM的24小時(shí)后局部熱敷或理療。造成局部壓迫者可切開清除。2.血管痙攣：可動(dòng)脈內(nèi)緩慢推罌粟堿（15mg+10ml鹽水）。3.血管夾層：股動(dòng)脈處多為順行夾層，可自愈；弓上血管多為逆行，嚴(yán)重者需放支架或抗凝。主動(dòng)脈夾層需控制性降壓及胸心血管外會(huì)診。4.血栓或

18、栓塞：保持鎮(zhèn)靜，全面造影找出栓子，行溶栓；氣栓行成可高壓氧治療；血管壁斑塊脫落則無有效處理。,造影常見并發(fā)癥處理,5.血管穿孔或血管壁撕裂：及時(shí)中和肝素，止血降壓，可閉塞的血管行血管內(nèi)封堵，不能閉塞的壓迫或手術(shù)修補(bǔ)。6.血栓性靜脈炎：抬高患肢，減少疼痛。嚴(yán)格抗凝來預(yù)防。7.穿刺部位假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)靜脈瘺：局部壓迫，球囊栓塞，帶膜支架置入或手術(shù)修復(fù)。8.后腹膜血腫：原因①穿刺點(diǎn)過高。②導(dǎo)管、導(dǎo)絲損傷髂動(dòng)脈所致。極為兇險(xiǎn)。,造影劑相關(guān)并

19、發(fā)癥及處理,1.心血管反應(yīng)：血壓下降，肺水腫，椎動(dòng)脈缺血等。2.電生理反應(yīng)：頸動(dòng)脈壺腹部注射較大劑量造影劑，可引起血壓下降和心率減慢。（迷走神經(jīng)張力反射引起）3.腎功能異常：造影劑在體內(nèi)的半衰期約25分鐘，排除唯一途徑是腎臟，在西方發(fā)達(dá)國家，造影劑引起腎損害是住院患者發(fā)生急性腎功衰竭的第三位原因。 發(fā)生造影劑相關(guān)的腎功能損害的危險(xiǎn)因素還有低血容量、糖尿病、心衰、年齡超過70歲等。介入操作后發(fā)生腎功損害的另一機(jī)制是腎動(dòng)脈血栓形

20、成。,造影劑相關(guān)并發(fā)癥及處理,4.過敏樣反應(yīng)：輕度如顏面潮紅、多汗、瘙癢等可觀察，一般無需特殊處理。中度包括惡心、頭痛、頭面部水腫、腹痛、輕度支氣管痙攣、呼吸困難和心悸等。處理時(shí)一般要皮下或靜脈注射腎上腺素，靜脈注射苯海拉明，吸支氣管擴(kuò)張劑、吸氧等。重度包括心律失常、低血壓、嚴(yán)重支氣管痙攣、喉頭水腫、肺水腫、EP發(fā)作、甚至休克、死亡。處理除上述搶救外，往往需快速補(bǔ)液，必要時(shí)氣管切開。5.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐。6.血液系統(tǒng)反應(yīng)：凝血