全腦血管造影及其診斷華山醫(yī)院

1、全腦血管造影及診斷Cerebral angiography and diagnosis,Zhang FayongHuashan Hospital,腦血管疾病的診斷,腦血管病學(xué)是神經(jīng)外科學(xué)的重要組成部分，上個(gè)世紀(jì)后期計(jì)算機(jī)技術(shù)的應(yīng)用，神經(jīng)影像學(xué)CT、MRI、DSA和PET等技術(shù)不斷提高，帶動(dòng)了腦血管病學(xué)的發(fā)展。其中，DSA是腦血管疾病最重要的診斷手段。在此，主要介紹DSA的操作和常見腦血管疾病的診斷。,數(shù)字減影血管造影術(shù)(Digi

2、tal subtraction angiography，DSA),原理: 造影前的圖象為基像，造影后的圖象為造影原像，通過計(jì)算機(jī)進(jìn)行數(shù)字化處理，后者去除前者后，得到減影為血管造影所顯示的動(dòng)脈或靜脈影像。新型DSA設(shè)備可通過數(shù)字處理，建立三維立體圖像，還可以模擬血管內(nèi)鏡技術(shù)，協(xié)助診斷。,X線腦血管造影與DSA成像比較,【 適應(yīng)征】,1、疑有顱內(nèi)外血管性病變，如動(dòng)靜脈畸形、動(dòng)脈瘤等。2、腦內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔出血病因檢查。蛛網(wǎng)膜

3、下腔出血患者應(yīng)盡早行血管造影。3、頭面部富血性腫瘤術(shù)前了解血供狀況，并作腫瘤栓塞。在手術(shù)前一周內(nèi)進(jìn)行。4、觀察顱內(nèi)占位病變的血供與鄰近血管的關(guān)系及某些腫瘤的鑒別診斷。5、頭面部及顱內(nèi)血管性疾病治療后復(fù)查。,【 禁忌癥】,有嚴(yán)重出血傾向者。有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能障礙者或病危患者。對(duì)造影劑和麻醉劑過敏者。,【經(jīng)股動(dòng)脈穿刺操作步驟】,消毒股動(dòng)脈穿刺置導(dǎo)管鞘行全腦血管造影,【檢查要求】,疑為腦缺血性疾病者：階梯血管造影行主

4、動(dòng)脈弓造影（左斜10 o～15o）要求看清雙側(cè)椎動(dòng)脈和雙側(cè)頸總動(dòng)脈的開口第二步行雙側(cè)頸總動(dòng)脈正側(cè)位造影；第三步行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈的側(cè)位和湯氏位造影。,【檢查要求】 SAH疾病者,行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈的側(cè)位和湯氏位造影。 ** 動(dòng)脈瘤患者選擇適當(dāng)位置再次造影以清楚顯示動(dòng)脈瘤的解剖結(jié)構(gòu)。必要時(shí)作旋轉(zhuǎn)造影(Rotation). ** 海綿竇段動(dòng)脈瘤和其他巨大頸內(nèi)動(dòng)脈動(dòng)脈瘤患者須行壓頸試驗(yàn)以了解wil

5、lis環(huán)的代償情況。,【檢查要求】 SAH疾病者,2. 未發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤，需作雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影或脊髓動(dòng)脈造影,以確定其它原因引起的SAH.,【檢查要求】,疑為動(dòng)靜脈畸形者: 作雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈造影,位于皮層的AVM,要作雙側(cè)頸外動(dòng)脈造影,頸外動(dòng)脈分支是否參與供血.疑為動(dòng)靜脈瘺和顱底腫瘤者：行雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈和雙側(cè)椎動(dòng)脈的側(cè)位和湯氏位造影和雙側(cè)頸外動(dòng)脈的正側(cè)位造影。,【主動(dòng)脈弓及其分支】,無名動(dòng)脈 右鎖骨下動(dòng)脈-

6、右椎動(dòng)脈 右頸總動(dòng)脈左頸總動(dòng)脈左鎖骨下動(dòng)脈-左椎動(dòng)脈左前斜10-15度,可根據(jù)患者調(diào)整角度.,【主動(dòng)脈弓及其分支】,【主動(dòng)脈弓及其分支的變異】,頭臂干與左頸總動(dòng)脈同一處分出(25-30%)左頸總動(dòng)脈起源于頭臂干(7%)左頭臂干(1-2%)左椎動(dòng)脈直接起源于主動(dòng)脈弓(0.5%),,頸總動(dòng)脈,,頸外動(dòng)脈,甲狀腺上a.咽升a.舌a.面a.枕a.顳淺a.頜內(nèi)a.

7、腦膜中a.,,危險(xiǎn)吻合,定義: 臨近動(dòng)脈之間存在吻合,頸外動(dòng)脈與頸內(nèi)動(dòng)脈的吻合,頸外動(dòng)脈血流流向正常神經(jīng)組織. ※ 面a.頜內(nèi)a-眼a-頸內(nèi)a ※ 咽升a-頸內(nèi)a海綿竇段 ※ 枕a-椎a,頸內(nèi)動(dòng)脈(常規(guī)包括正和側(cè)位),腦膜垂體干：小腦幕A、腦膜背動(dòng)脈和垂體下動(dòng)脈海綿竇下動(dòng)脈McConnell 垂體被膜A(McConnell a.)床突上部主要分支眼動(dòng)脈(Ophthalamatic a.)：進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后分出，沿視神

8、經(jīng)外下方，經(jīng)視神經(jīng)管入眶。在側(cè)位，走向朝前。垂體上動(dòng)脈：在眼動(dòng)脈遠(yuǎn)端發(fā)出，一般不顯影。后交通動(dòng)脈：向后發(fā)出與大腦后動(dòng)脈吻合。脈絡(luò)膜前動(dòng)脈：向后發(fā)出，入側(cè)腦室脈絡(luò)叢。大腦前動(dòng)脈：大腦中動(dòng)脈：,頸內(nèi)動(dòng)脈的分段（正、側(cè)位觀）C5 頸動(dòng)脈管段；C4 海綿竇段；C3 前膝段；C2 交叉池段；C1 后膝段,頸內(nèi)動(dòng)脈,正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,正常頸內(nèi)動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,椎動(dòng)脈,椎動(dòng)脈發(fā)

9、出：脊髓前、后動(dòng)脈(Anterior spinal artery,posterior spinal a.)小腦后下動(dòng)脈(Posterior inferior cerebellar a.)：基底動(dòng)脈發(fā)出：小腦前下動(dòng)脈(Anterior inferior cerebellar a.)：小腦上動(dòng)脈(Superior cerebellar a.)：大腦后動(dòng)脈(Posterior cerebral a. )：中央支：后穿支和脈絡(luò)叢后

10、動(dòng)脈。皮質(zhì)支：顳下潛、中、后動(dòng)脈，距狀裂動(dòng)脈和頂枕動(dòng)脈。,,V1 橫突孔段; V2 橫段；V3 寰椎段；V4 枕骨大孔段；V5 顱內(nèi)段；,椎-基底動(dòng)脈造影,椎動(dòng)脈,正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（左側(cè)）,,正常椎動(dòng)脈DSA表現(xiàn)（右側(cè)）,,腦血管DSA片閱讀方法和要求,動(dòng)態(tài)觀察,必要時(shí)在機(jī)器上重放顯影過程多角度觀察,注意血管影重疊 一個(gè)角度的異常結(jié)構(gòu)，在另一個(gè)角度看可能是正常結(jié)構(gòu)。注意一些生理變異。,【腦血管疾病的診斷】

11、動(dòng)脈瘤： DSA是診斷動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn),根據(jù)動(dòng)脈瘤腔顯影或顯影劑在瘤腔內(nèi)滯留來診斷。在動(dòng)脈期顯影，與動(dòng)脈相連.多角度觀察確診,【腦血管疾病的診斷】動(dòng)脈瘤：,要明確動(dòng)脈瘤的形態(tài)性質(zhì)(囊型、梭型、假性和夾層)、大小、位置、方向及其與周圍血管的關(guān)系，通過不同角度顯示動(dòng)脈瘤瘤頸。必要時(shí)還可以通過立體成像技術(shù)顯示動(dòng)脈瘤。需結(jié)合病史和其他輔助檢查,后交通動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈瘤,前交通動(dòng)脈瘤,,3-D成像 LPcoAN,大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤

12、,基底動(dòng)脈頂端動(dòng)脈瘤,小結(jié)：動(dòng)脈瘤DSA診斷,確診動(dòng)脈瘤明確部位、形態(tài)和大小與周圍重要血管的關(guān)系明確瘤頸的大小和方向是否與出血相關(guān),動(dòng)靜脈畸形：,定義：腦AVM是一堆結(jié)構(gòu)變異的動(dòng)脈和靜脈交錯(cuò)纏繞在一起的血管團(tuán)塊，其內(nèi)部腦動(dòng)脈與腦靜脈之間形成一至數(shù)個(gè)瘺道而無毛細(xì)血管，血液可由動(dòng)脈通過畸形血管團(tuán)的動(dòng)靜脈瘺直入靜脈，再匯聚到靜脈竇。,動(dòng)靜脈畸形 DSA診斷標(biāo)準(zhǔn)：,供血?jiǎng)用}：常增粗畸形血管團(tuán)（巢）：團(tuán)塊狀、蚯蚓狀或密集成球狀引流靜

13、脈：粗大、迂曲，常與AVM血管團(tuán)同時(shí)顯影（多在動(dòng)脈期已顯影），有的成球樣擴(kuò)張。,動(dòng)靜脈畸形 DSA觀察,供血?jiǎng)用}： ※ 確認(rèn)供血?jiǎng)用}（穿支供血、終末支供血） ※ 與血流相關(guān)的血管病變（擴(kuò)大、狹窄和閉塞） ※ 與血流相關(guān)的動(dòng)脈瘤 ※ 血流情況 ※ 判斷栓塞入路 ※ 盜血現(xiàn)象：供血?jiǎng)用}顯影明顯，其他血管顯影不良,動(dòng)靜脈畸形 DSA觀察,畸

14、形血管團(tuán)（巢）： ※ 大小 ※ 形狀 ※ 血流情況 ※ 超選擇血管造影：巢的構(gòu)筑 分隔；叢形部分；存在動(dòng)靜脈瘺；巢內(nèi)動(dòng)脈瘤和靜脈擴(kuò)張等,動(dòng)靜脈畸形 DSA觀察,引流靜脈 確認(rèn)各個(gè)引流靜脈 與血流相關(guān)的血管病變（擴(kuò)大、狹窄、 閉塞和靜脈曲張） 血流類型（引流、側(cè)支、逆流入正常靜脈竇） 對(duì)周圍靜脈引流的影響,動(dòng)靜脈畸形 DSA診斷,與血

15、供豐富腫瘤的鑒別,,AVM（靜脈球）,動(dòng)脈狹窄：,多由動(dòng)脈粥樣硬化和動(dòng)脈炎引起。DSA可確定動(dòng)脈的狹窄程度，評(píng)估側(cè)支循環(huán)和發(fā)現(xiàn)其它并發(fā)腦血管疾病等。輕度狹窄：狹窄程度小于50%，中度狹窄在50%和70%之間，重度狹窄大于70%。結(jié)合臨床癥狀確定治療方案。,動(dòng)脈粥樣硬化血管造影表現(xiàn)：,管腔不規(guī)則和潰瘍；狹窄（線樣征）和閉塞；擴(kuò)張、扭曲及梭形擴(kuò)張；要注意動(dòng)脈的屈曲和狹窄動(dòng)脈供血區(qū)側(cè)支循環(huán)情況。,頸內(nèi)動(dòng)脈顱內(nèi)段狹窄（MRI,DSA）,頸

16、內(nèi)動(dòng)脈分叉處狹窄,M1段狹窄,,,,椎動(dòng)脈狹窄,,基底動(dòng)脈狹窄,硬腦膜動(dòng)靜脈瘺：,定義：硬腦膜動(dòng)脈與擴(kuò)張的硬腦膜靜脈直接交通。好發(fā)部位：竇匯和海綿竇和小腦幕。,硬腦膜動(dòng)靜脈瘺： DSA診斷,供血?jiǎng)用}為腦膜動(dòng)脈(ECA,ICA and VA)無畸形血管團(tuán)引流靜脈或靜脈竇早顯,伴擴(kuò)張.,DAVF,DAVF,頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF),定義: 頸內(nèi)動(dòng)脈和或其分支與海綿竇交通分類: 外傷性 自

17、發(fā)性診斷 病史,充血和雜音,頸動(dòng)脈海綿竇瘺(CCF) DSA診斷,頸內(nèi)動(dòng)脈主干或分支與海綿竇相通，伴有或不伴有頸外動(dòng)脈供血海綿竇與海綿竇有關(guān)的靜脈早顯海綿竇有關(guān)的靜脈擴(kuò)張“盜血”現(xiàn)象,DSA:AP position,Lateral position,DSA:Steal,Embolization with balloon,靜脈畸形：,現(xiàn)多認(rèn)為是發(fā)育異常，靜脈擴(kuò)張或回流受阻后引起,好發(fā)于腦深部白質(zhì)內(nèi)，伴有海綿狀血管

18、瘤占30%左右。,靜脈畸形： DSA表現(xiàn),動(dòng)脈期是正常的靜脈期出現(xiàn)擴(kuò)張的髓靜脈（水母頭樣）為其典型表現(xiàn)持續(xù)時(shí)間明顯延長(zhǎng)。,靜脈畸形,靜脈畸形,靜脈畸形,*靜脈畸形,煙霧病：,病變主要累及雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈的虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈的近端，導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄或閉塞，顱底出現(xiàn)異常毛細(xì)血管網(wǎng)。,煙霧病 DSA：,頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸部及大腦前、中動(dòng)脈的近端狹窄或閉塞,可以是雙側(cè)，也可以是單側(cè)。腦底出現(xiàn)的毛細(xì)血管網(wǎng)呈煙霧狀。頸外動(dòng)脈可有吻合血管參與腦內(nèi)供血