熒光素眼底血管造影檢查知情同意書

1、熒光素眼底血管造影檢查知情同意書xxx醫(yī)院眼科熒光素眼底血管造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議眼底疾病包括多種疾病如視網(wǎng)膜血管疾病、視網(wǎng)膜變性疾病、視網(wǎng)膜腫瘤和全身疾病如糖尿病、高血壓病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并發(fā)癥。上述疾病均可引起患者視力損害，延誤診治可造成諸如玻璃體出血、新生血管性青光眼、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等更嚴(yán)重眼并發(fā)癥，甚至失明。醫(yī)生已告知我患眼底疾病，需要進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查。熒光素眼底血管

2、造影檢查是診斷視網(wǎng)膜疾病的重要方法。做法是將造影劑熒光素鈉（一種熒光染料）經(jīng)靜脈注入受檢患者體內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行眼底照相，動(dòng)態(tài)觀察熒光素在眼底視網(wǎng)膜循環(huán)全過程的圖像，并記錄。臨床醫(yī)生借助熒光素眼底血管造影可診斷、觀察病變變化和評價(jià)治療療效。熒光素的藥物代謝：多數(shù)患者對造影劑熒光素鈉有較好的耐受性。熒光素在體內(nèi)大部分經(jīng)腎臟隨尿排出體外，其余部分由膽道隨膽汁排出。檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策以下熒光素眼底血管造影檢查的注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，有

3、些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解本檢查對心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能嚴(yán)重不良的患者忌用。2、我理解高血壓病患者需在高血壓治療控制后，再進(jìn)行本檢查。孕婦慎用。3、我理解對熒光素鈉造影劑過敏者和過敏體質(zhì)者禁用。哮喘病患者慎用或不用。4、我理解一般患者注射造影劑后無明顯不適反應(yīng)。5、我理解部分患者可出現(xiàn)不良

4、反應(yīng)，較常見為惡心、嘔吐、眩暈和蕁麻疹等。6、我理解有時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風(fēng)險(xiǎn)未在此列出。7、我理解患者注射造影劑后出現(xiàn)皮膚、黏膜發(fā)黃和尿黃是熒光素染料所致，大約經(jīng)過12天隨熒光素染料從體內(nèi)排出而自行消退。8.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解

5、出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈可自行緩解、出現(xiàn)蕁麻疹可應(yīng)用抗過敏藥物。出現(xiàn)上述嚴(yán)重不良反應(yīng)需立即進(jìn)行急救處理。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施，但仍會(huì)有搶救不成功危及生命的可能?；颊咧檫x擇l醫(yī)生已經(jīng)告知我進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查的診治作用、檢查的注意事項(xiàng)、檢查方法，和檢查具有的一定風(fēng)險(xiǎn)、不良反應(yīng)，以及處理方法。我已知情，我同意接受熒光素眼底血管造影檢查?；颊吆灻灻掌谌绻颊邿o法簽署同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：

6、患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期醫(yī)生陳述我已告知患者進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查對患者的診療作用、檢查方法、檢查的注意事項(xiàng)，和這一檢查有可能發(fā)生的不良反應(yīng)及風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生簽名簽名日期熒光素眼底血管造影檢查知情同意書xxx醫(yī)院眼科熒光素眼底血管造影檢查知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議眼底疾病包括多種疾病如視網(wǎng)膜血管疾病、視網(wǎng)膜變性疾病、視網(wǎng)膜腫瘤和全身疾病如糖尿病、高血壓病、血液病、免疫性疾病等在眼底的并發(fā)癥。上述疾病均可引

7、起患者視力損害，延誤診治可造成諸如玻璃體出血、新生血管性青光眼、牽拉性視網(wǎng)膜脫離等更嚴(yán)重眼并發(fā)癥，甚至失明。醫(yī)生已告知我患眼底疾病，需要進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查。熒光素眼底血管造影檢查是診斷視網(wǎng)膜疾病的重要方法。做法是將造影劑熒光素鈉（一種熒光染料）經(jīng)靜脈注入受檢患者體內(nèi)，同時(shí)進(jìn)行眼底照相，動(dòng)態(tài)觀察熒光素在眼底視網(wǎng)膜循環(huán)全過程的圖像，并記錄。臨床醫(yī)生借助熒光素眼底血管造影可診斷、觀察病變變化和評價(jià)治療療效。熒光素的藥物代謝：多數(shù)患者對

8、造影劑熒光素鈉有較好的耐受性。熒光素在體內(nèi)大部分經(jīng)腎臟隨尿排出體外，其余部分由膽道隨膽汁排出。檢查潛在風(fēng)險(xiǎn)和對策以下熒光素眼底血管造影檢查的注意事項(xiàng)和可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)和不良反應(yīng)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的檢查方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1、我理解本檢查對心肝腎疾病患者慎用；心肝腎功能嚴(yán)重不良的患者忌用。2、我理解高血壓病患者需在高血壓治療

9、控制后，再進(jìn)行本檢查。孕婦慎用。3、我理解對熒光素鈉造影劑過敏者和過敏體質(zhì)者禁用。哮喘病患者慎用或不用。4、我理解一般患者注射造影劑后無明顯不適反應(yīng)。5、我理解部分患者可出現(xiàn)不良反應(yīng)，較常見為惡心、嘔吐、眩暈和蕁麻疹等。6、我理解有時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)可能發(fā)生支氣管痙攣、喉頭水腫、低血壓和休克等。其他十分罕見的風(fēng)險(xiǎn)未在此列出。7、我理解患者注射造影劑后出現(xiàn)皮膚、黏膜發(fā)黃和尿黃是熒光素染料所致，大約經(jīng)過12天隨熒光素染料從體內(nèi)排出而自行消退

10、。8.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。我理解出現(xiàn)輕度不良反應(yīng)惡心、嘔吐、眩暈可自行緩解、出現(xiàn)蕁麻疹可應(yīng)用抗過敏藥物。出現(xiàn)上述嚴(yán)重不良反應(yīng)需立即進(jìn)行急救處理。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對措施，但仍會(huì)有搶救不成功危及生命的可能?；颊咧檫x擇l醫(yī)生已經(jīng)告知我進(jìn)行熒光素眼底血管造影檢查的診治作用、檢