肱骨近端骨折業(yè)務(wù)查房

1、肱骨近端骨折業(yè)務(wù)查房,,一、概述二、病因三、臨床表現(xiàn)四、診斷五、治療六、功能鍛煉,2,一、概述 肱骨近端包括大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨頭和肱骨干，其中肱骨關(guān)節(jié)面下方至大、小結(jié)節(jié)上方連線之間為解剖頸，大、小結(jié)節(jié)下方連線至胸大肌止點上方為外科頸。,3,4,肱骨近段骨折,發(fā)病特點： 肱骨近端骨折是一種常見的骨折類型占全身骨折的4%~5%，占肩部骨折的26% ，常見于高齡患者，占高齡骨折的1/3,NE

2、ER四部分分型,將肱骨上端分為4個組成部分即肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)和肱骨干。 NEER分類方法考慮到骨折的部位和骨折的數(shù)目，但分類的主要依據(jù)是骨折移位的程度：按移位大于1cm或成畸形大于45°為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類。,5,NEER分型,一部分：肱骨上端 可為一處骨折，也可是多處骨折，但任何一處骨折的移位都不大于1cm，骨折成角不大于45°，輕度移位骨折 二部分：某一主骨塊與其他三個部分有明顯的移位

3、 三部分：有兩個骨折彼此之間以及與另兩部分之間均有明顯移位 四部分：肱骨上端四個主要骨折之間均有明顯移位，形成四個分離的骨塊，肱骨頭失去血液供給。,6,7,肩關(guān)節(jié)是人體關(guān)節(jié)當(dāng)中結(jié)構(gòu)最復(fù)雜，活動度最大的關(guān)節(jié)，是一個球窩關(guān)節(jié),球的部分由肱骨的近端呈球狀的肱骨頭組成，窩的部分由肩胛骨凹陷的關(guān)節(jié)盂組成。,8,肱骨頭（球）與關(guān)節(jié)盂（窩）配合形成了允許你活動肩關(guān)節(jié)。肩關(guān)節(jié)周圍由關(guān)節(jié)軟骨、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)囊、肌肉組成以提供支持和穩(wěn)定作用，并使

4、肩關(guān)節(jié)活動自如。肩關(guān)節(jié)允許上,9,臂在各個方向上旋轉(zhuǎn)。,活動運動包括：前屈、后伸、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋、環(huán)轉(zhuǎn)等運動活動角度：正常情況下 前臂上舉180°、后伸45°、內(nèi)收45°、外展90°、內(nèi)旋90°、外旋60°、,前屈,后伸,外展,內(nèi)收,內(nèi)旋,外旋,二、病因 1.直接暴力 2.間接暴力 3.骨骼疾病,12,三、臨床表現(xiàn) 1.局部腫脹、壓痛

5、 2.查體有骨擦感 3.主動、被動活動受限 4.患肢緊貼胸壁，用健側(cè)手托住 5.合并肩關(guān)節(jié)的半脫位（肩關(guān)節(jié)內(nèi)出血、積液壓力增高）,13,四、診斷依據(jù) 1.明確的外傷史 2.局部表現(xiàn) 3.輔助檢查 4.患者高齡,14,輔助檢查 1. X線片 2. CT 3. MRI,15,五、治療方法 1.保守治療：適用于骨折端無明顯移位而且較穩(wěn)定的一部分骨折。 用三角巾或石膏托懸吊

6、 2.手術(shù)治療：⑴移位小的二部分骨折可以小切口微創(chuàng)手術(shù)，如克氏針、空心螺釘固定，移位大的行切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù),常見于外科頸和大結(jié)節(jié)的骨折。,16,⑵三部分骨折常見于外科頸合并大結(jié)節(jié)骨折。肱骨頭仍保留良好的血運，主張切開復(fù)位內(nèi)固定。 ⑶四部分骨折軟組織損傷嚴(yán)重、血運破壞嚴(yán)重、肱骨頭壞死率大、手術(shù)并發(fā)癥多、功能恢復(fù)慢，人工肱骨頭置換是最好治療 ⑷保守治療失敗,手術(shù)方式 1.經(jīng)皮穿針克氏針或空心針固定 2.切開復(fù)位 克氏針、鋼

7、絲、鋼板、髓內(nèi)釘內(nèi)固定 3.人工肩關(guān)節(jié)置換 4.肩關(guān)節(jié)融合,18,替換肱骨頭的部件由一個柄和一個圓球形的金屬頭組成，替換關(guān)節(jié)盂的部件由光滑的塑料凹?xì)そM成，與球形的金屬頭匹配良好。如果肩關(guān)節(jié)的兩部分均用人工部件替換，就叫人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)；如果只替換肱骨頭的部分，則稱作人工半肩關(guān)節(jié)置換術(shù)或人工肱骨頭置換術(shù)。,19,肩關(guān)節(jié)置換術(shù) 人工肱骨頭主要應(yīng)用于肩袖正常、肩胛盂關(guān)節(jié)面破壞較輕，難以復(fù)位的粉碎性骨折、肱骨頭缺血性壞死、

8、肱骨頭腫瘤等。非制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)適用于肱骨頭有嚴(yán)重病損，同時合并肩盂軟骨病損但肩袖功能正常者；只有在肩袖失去功能或缺乏骨性止點無法重建時才考慮應(yīng)用制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。,,人工肱骨頭置換術(shù),人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),,非制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),制約式人工全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),21,六、肩關(guān)節(jié)功能鍛煉 1、術(shù)后第l～2天 進(jìn)行柔和的關(guān)節(jié)鍛煉、握拳和松拳運動，促進(jìn)血液循環(huán)和手指的功能恢復(fù)?；技缭谛菹r固定于中立位，減小

9、肩袖張力。,2、術(shù)后第3天 進(jìn)行上肢關(guān)節(jié)（手、腕、肘）被動、主動伸屈運動，每次10分鐘左右，每天3～5次，以促使上肢遠(yuǎn)端肌力、腕關(guān)節(jié)功能的盡早恢復(fù)。,23,3、術(shù)后第5～7天 仰臥位時外旋和上舉運動，外旋運動時屈肘90°用健側(cè)手協(xié)助每天4次，每次10分鐘左右。,24,4、術(shù)后第7～14天 若患者可以下地活動，可教患者做鐘擺或劃圈運動彎腰使上臂自然下垂與地面相垂直，做懸垂回旋動,作（劃圈）或做鐘擺樣

10、兩側(cè)擺動，活動范圍由小到大。做完運動后要用冰袋冷敷傷口周圍，以達(dá)到消腫止疼的作用。應(yīng)注意此階段的練習(xí)皆為健側(cè)輔助下的被動活動。,5、術(shù)后3-6周可做三角肌的等長收縮（不產(chǎn)生關(guān)節(jié)活動）可防止肩部廢用性肌萎縮。逐漸增加肩關(guān)節(jié)的活動角度，每周可增加5-10度。至術(shù)后6周被動前屈<110°，外旋<20°。,26,前部三角肌等長收縮鍛煉：病人面對墻站立，患肢位于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90度以患側(cè)拳頭用力頂面前的墻壁。其力

11、度應(yīng)保持身體、肩關(guān)節(jié)、肘關(guān)節(jié)不被頂動的情況下使出最大力量,中部三角肌等長收縮鍛煉：病人側(cè)面靠墻站立，患肢垂于體側(cè)，肘關(guān)節(jié)屈曲90度。用前臂的外側(cè)頂住墻同時使患肢向上外抬起的動作。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動的前提下，以最大的力量向外頂墻。,后部三角肌等長收縮鍛煉：病人背靠墻站立?；贾褂隗w側(cè)。肘關(guān)節(jié)屈曲90度?；紓?cè)肘關(guān)節(jié)背側(cè)頂住墻壁。用肘部用力向后頂墻。在保持身體、肩關(guān)節(jié)、上肢位置不動前提下，以最大的力量頂墻。,6、術(shù)后7周開始抗自

12、身重力主動活動肩關(guān)節(jié)，肩關(guān)節(jié)向各方向全范圍活動，進(jìn)行日常生活的訓(xùn)練，此階段以主動活動為主，自我牽拉關(guān)節(jié)以增加關(guān)節(jié)的活動范圍。,病人坐在桌邊。以患側(cè)靠近桌子。患側(cè)手扶在桌上。病人逐漸彎腰，同時使患側(cè)手在桌面上盡量伸向遠(yuǎn)方。在達(dá)到最大程度時維持2分鐘。,病人以患側(cè)靠近，身體側(cè)面對墻站立?；贾Ц?，手扶在墻上。使身體盡量貼近墻面，手盡量伸向上方。在達(dá)到最大程度時維持2分鐘。,找一處比病人上身寬度略寬的門框，將兩臂抬平，肘關(guān)節(jié)屈曲，雙側(cè)前臂扶在

13、門框上，使身體盡量向前傾，達(dá)最大程度時保持2分鐘。,病人雙手背在身后，扶住一長椅椅背。保持雙手抓住椅背的情況下，病人由站立位逐漸下蹲，達(dá)最大程度下端后保持2分鐘。,病人站立位，患側(cè)手握一大約1斤重的重物，肘部伸直，上肢向前方抬起至最大限度維持2分鐘。,1 抗阻前屈上舉,7、術(shù)后10周開始抗阻力訓(xùn)練。,在墻上固定一個滑輪，其高度大約于病人站立時肘關(guān)節(jié)高度平齊。穿過滑輪墜一個約一斤重的重物。病人站在墻邊?；紓?cè)上肢靠近墻，健側(cè)上肢遠(yuǎn)離墻?；紓?cè)

14、肘部屈曲90°，并使其緊貼身體，患側(cè)手握住連有重物的繩子的尾端，用力使患者側(cè)前臂旋向體前，拉起重物。,2 抗阻內(nèi)旋,仍像抗阻內(nèi)旋訓(xùn)練時一樣將滑輪固定好。這次病人站在墻邊時，使健側(cè)上肢靠近墻而患者上肢遠(yuǎn)離墻壁?；紓?cè)肘部仍屈曲90°，并使其緊貼身體?；紓?cè)手握連有重物的繩子的尾端，用力使患側(cè)前臂旋向身體外側(cè)。,3 抗阻外旋,滑輪固定好后，病人面對墻壁站立。患者手拉住連有重物的繩子的尾端，用力向后拉繩子，使重物被拉起。,4