肱骨近端與肱骨干骨折不愈合治療

1、肱骨近端及肱骨干骨折不愈合的治療,JAAOS September 2013 vol. 21 no. 9 538-547,摘要,保守治療肱骨近端骨折不愈合的發(fā)生率在1.1%-10%，肱骨中段為5.5%近期研究顯示在肱骨近端骨折不愈合的病例中，超過90%的患者通過鎖定鋼板和自體骨植骨后均能得到順利的愈合對肱骨近端骨折造成肱骨頭壞死或肱骨頭碎片不能有效固定的患者，肩關(guān)節(jié)鏡可以作為姑息治療手段對肱骨干骨折不愈合的患者，

2、加壓鋼板+自體骨植骨仍是治療的金標(biāo)準,肱骨近端骨折不愈合,肱骨近端骨折是骨科中較為常見的骨折類型，通常是低能量，非移位或少量移位的骨折類型對大部分患者而言，這類骨折能通過保守治療獲得愈合，但對骨折術(shù)后6月內(nèi)不愈合的患者往往可以產(chǎn)生較多影響,肱骨近端骨折不愈合,Hanson等對124例肱骨近端骨折行保守治療患者進行研究發(fā)現(xiàn)，在1年隨訪時，只有3%的患者因肱骨骨折不愈合需要行手術(shù)治療Court和McQueen等人報道肱骨近端骨折保守治療

3、骨折不愈合率約為1.1%Court等人發(fā)現(xiàn)干骺端粉碎性骨折患者約8%發(fā)生骨折不愈合，而在肱骨外科頸移位在33-100%的患者中該比例為10%。,肱骨近端骨折不愈合,骨折類型也可能和骨折不愈合相關(guān)：兩部分外科頸骨折是和骨折不愈合最為相關(guān)的一類肱骨骨折?？赡芏际且驗橥粋€原因：上述因素導(dǎo)致內(nèi)側(cè)軟組織撕裂，而這部分軟組織血運對骨愈合非常重要吸煙患者骨折不愈合率要比非吸煙患者高5.5倍其他內(nèi)科疾病，如糖尿病，骨質(zhì)疏松，肥胖等均可能對骨折

4、的愈合產(chǎn)生影響,肱骨近端骨折不愈合,患者評估肱骨近端骨折不愈合患者通常主訴疼痛，肩關(guān)節(jié)僵硬，運動功能障礙等需要評估腋神經(jīng)功能，若懷疑存在腋神經(jīng)損傷，則需要行肌電圖檢查行肩關(guān)節(jié)中立位，內(nèi)旋及外旋前后位，胸廓出口位及腋位片等X片評估骨折情況明確骨折不愈合類型（增生性或萎縮性）影像學(xué)評估時注意觀察肱骨頭是否存在無菌性壞死，病理性骨折等可能性必要時行CT檢查,肱骨近端骨折不愈合,手術(shù)時機保守治療患者，長骨開始愈合或橋接骨痂形成通常

5、在13周左右，若此時行X線檢查有骨折不愈合征象需要進行臨床干預(yù)保守治療患者在6周及8周兩個時間點連續(xù)兩次X片檢查未出現(xiàn)骨折愈合進展征象，則也可診斷骨折不愈合傷后3-6月，若患者懷疑骨折不愈合，同時合并有骨折不愈合的相關(guān)危險因素，如術(shù)前骨質(zhì)疏松，顯著的骨折移位，軟組織包被撕裂等，推薦進行手術(shù)治療，可有效的預(yù)防慢性近端肱骨骨折不愈合后形成的盂肱關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,肱骨近端骨折不愈合,非手術(shù)治療只適用于合并嚴重內(nèi)科并發(fā)癥，手術(shù)治療不能耐受；或者

6、預(yù)計術(shù)后康復(fù)功能鍛煉不能配合等情況,肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,鎖定鋼板內(nèi)固定治療肱骨近端骨折的適應(yīng)癥：骨質(zhì)量較好，有可置釘?shù)碾殴穷^部，無明顯的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)粉碎性骨折或骨質(zhì)減少。臨床上通過影像學(xué)X片評估肱骨大結(jié)節(jié)的功能和完整性對選擇合適的肱骨近端骨折內(nèi)固定方案具有重要意義。,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,對外科頸骨折不愈合患者，可以使用較多類型鋼板達到骨折的堅強固定。如3.5mm或4.5mm肱骨近端鋼板，角接骨板（blade pla

7、te）或4.5mm T型鋼板單獨的大或小結(jié)節(jié)骨折較肱骨外科頸骨折較少見。是否需要手術(shù)取決于骨折碎塊的質(zhì)量和肩袖功能情況。若大結(jié)節(jié)骨折塊足夠大，可以使用拉力螺釘加壓或支撐鋼板+自體骨植骨進行固定對肩袖功能完好的而肱骨結(jié)節(jié)粉碎較嚴重的患者，可以采用張力帶固定，或經(jīng)骨皮質(zhì)縫合，或肩袖損傷修補時的縫合錨定技術(shù),接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,對骨折不愈合的患者，推薦在應(yīng)用內(nèi)固定的同時進行斷端自體骨植骨、異體骨植骨Healy等報道13例

8、肱骨骨折不愈合患者行內(nèi)固定+植骨治療，有12例患者獲得骨折愈合 Allende等報道使用90度角鋼板治療7例肱骨近端骨不愈合全部獲得成功，平均隨訪時間22月，平均術(shù)后愈合時間5.9月，肩關(guān)節(jié)DASH及Constant評分分別為25及72.7,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,固定角度鎖定鋼板+自體腓骨骨塊植骨Badman等2006年首次應(yīng)用固定角度鎖定鋼板聯(lián)合自體腓骨骨塊植骨治療肱骨近端骨折不愈合腓骨植骨骨塊具有較多優(yōu)點：為肱骨

9、骨折近端提供高強度支撐；避免髂骨供體部位可能出現(xiàn)的并發(fā)癥該方法還可以應(yīng)用于存在內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)粉碎而缺乏支撐的急性肱骨近端骨折患者中,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,老年嚴重骨質(zhì)疏松患者急性肱骨外科頸骨折術(shù)中片（A），對應(yīng)的前后位X片（B）。使用肱骨近端鎖定板和髓內(nèi)腓骨骨塊植骨。在B圖中，通過鋼板孔置入一枚鎖定螺釘，固定腓骨植骨塊使之處于中間位置，后在鋼板鎖定孔

10、上置入鎖定螺釘固定骨折斷端。術(shù)中前后位X片（C）及術(shù)中腋位片（D）可以看見有多枚鎖定螺釘穿透植骨塊，植骨塊處于髓腔正中，為內(nèi)側(cè)骨質(zhì)提供額外的支撐,接骨術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,既往對肱骨近端骨折患者，使用髓內(nèi)釘治療的效果不滿意，主要是早期設(shè)計的肱骨髓內(nèi)釘在術(shù)后容易出現(xiàn)肩峰撞擊，從而需要二次手術(shù)去除內(nèi)固定。盡管如此，大部分患者仍能獲得骨折愈合，并獲得較好的肩關(guān)節(jié)功能近期，Yamane等人報道了13例肱骨近端骨折不愈合患者使用鎖定髓

11、內(nèi)釘治療獲得滿意的治療效果，但仍有兩例患者因近端鎖定退出，需要拆除內(nèi)固定,髓內(nèi)釘,肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,患者是否需要行非限制性肩關(guān)節(jié)置換術(shù)取決于以下幾個因素：肱骨近端骨折端骨質(zhì)疏松程度，肱骨頭是否存活，大結(jié)節(jié)及肩袖功能是否完整若患者同時存在盂肱關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎而肩袖功能尚完整時，可考慮行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù),非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,Boileau等人對影響肩關(guān)節(jié)置換術(shù)成功率的因素進行了研究，發(fā)現(xiàn)肱骨結(jié)節(jié)完

12、整性和解剖學(xué)位置等對肩關(guān)節(jié)功能影響非常重要建議對大轉(zhuǎn)子截骨無法避免的患者如Neer 4型骨折，推薦反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù),非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,目前研究已證明，對肱骨近端骨折不愈合患者行全肩關(guān)節(jié)置換術(shù)可以有效的患者疼痛，但術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況仍存在較多不確定因素Nyak等人回顧性分析了7例骨折不愈合行半肩關(guān)節(jié)置換的患者臨床數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)所有患者術(shù)后均能獲得較為滿意的肩關(guān)節(jié)日?；顒庸δ埽瑫r疼痛得到顯著改

13、善。但所有患者均不能回復(fù)至傷前的活動水平,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,Antuna等人報道了25例肩關(guān)節(jié)置換患者的臨床結(jié)果（21例半肩關(guān)節(jié)，4例全肩關(guān)節(jié)），盡管疼痛和肩關(guān)節(jié)功能得到了顯著改善，但較損傷前肩關(guān)節(jié)功能仍未完全恢復(fù)。Duquin等人報道67例行肩關(guān)節(jié)置換治療肱骨頭骨折不愈合患者的臨床結(jié)果，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)抬高及外旋得到顯著改善，而肱骨大結(jié)節(jié)骨折愈合率僅52%（35例患者）。肩關(guān)節(jié)主動抬高功能恢復(fù)和肱

14、骨大結(jié)節(jié)解剖或接近解剖愈合相關(guān),非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,對肱骨頭塌陷，或臨床上存在肩袖功能障礙，或影像學(xué)上存在肩袖萎縮征象（Guotallier 2級或以上），或肩關(guān)節(jié)大結(jié)節(jié)畸形愈合、吸收而合并有近端骨折不愈合或延遲愈合的患者，反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)是一個較好的選擇,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱

15、骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,81歲，老年女性，右利手。術(shù)前前后位X片（A）及腋位片（B）提示右肱骨近端骨折不愈合，嚴重的骨質(zhì)疏松，肱骨大結(jié)節(jié)部位骨質(zhì)吸收術(shù)前患者的肩關(guān)節(jié)活動度，向前可抬高40度。反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后，術(shù)后前后位X片（C）及腋位片（D）。術(shù)后4月，患者向前抬舉運動角度達到160度,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨近端骨折不愈合手術(shù)治療,Martinez等對18例患者行反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù)后的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后患者肩關(guān)節(jié)主動向前抬

16、高，外旋，內(nèi)旋等功能得到了顯著改善。14例患者對術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能感到滿意或非常滿意,非限制性及反向肩關(guān)節(jié)置換術(shù),肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,對大部分的肱骨干骨折患者，使用功能支具固定后均可以達到骨折的順利愈合正、側(cè)位片上在20度以內(nèi)的成角畸形對術(shù)后患肢功能影響有限由Papasoulis等人完成的一項系統(tǒng)評價研究顯示，對非手術(shù)治療的患者而言，總體的骨折不愈合發(fā)生率約在5.5%,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,相關(guān)危險因素Hwaly等人完成的一

17、項研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，橫行骨折最容易發(fā)生骨折不愈合，其次是短斜行骨折骨折的部位對骨折愈合也存在影響。肱骨近1/3骨干骨折的骨折不愈合率要高于中、遠端1/3骨干骨折,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,患者評估肱骨干骨折不愈合的患者通常表現(xiàn)為不能重復(fù)使用患肢完成同一重復(fù)的動作高能量損傷和患者合并的內(nèi)科疾病等均可能對骨折的愈合產(chǎn)生影響需要注意對患者的神經(jīng)情況進行評估以除外可能存在的神經(jīng)合并損傷,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,在影像學(xué)X片上，骨折不愈合表

18、現(xiàn)為骨折斷端缺少骨痂生長而出現(xiàn)成角，或骨折斷端因缺少穩(wěn)定性而出現(xiàn)增生性骨痂生長。單純X線不能判斷骨折愈合情況時可行CT檢查,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,手術(shù)時機保守治療肱骨干骨折不愈合的手術(shù)治療介入時間仍存在較多爭議Toivanen等推薦支具固定6周后無明顯骨折愈合跡象即可手術(shù)介入治療Rutger，Ekholm等人則分別在保守治療后28周，36周后對骨折不愈合進行處理Papasoulis等人發(fā)現(xiàn)肱骨干骨折愈合的平均時間為10.7周

19、，提示10-12周時間點介入應(yīng)當(dāng)是較為恰當(dāng)?shù)?肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,非手術(shù)治療非手術(shù)治療不能保證肱骨干骨折愈合，只適用與有嚴重內(nèi)科合并癥，無法手術(shù)處置；患者無臨床癥狀，對功能要求較低等情況骨刺激生長是一個方法，包括低電脈沖刺激，聲波刺激等。骨刺激方法目前在肱骨骨折不愈合的臨床應(yīng)用效果仍不明確,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,寬4.5mm加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)+骨折部位植骨是治療肱骨干骨折不愈合的金標(biāo)準不同骨折部位可選擇不同的手術(shù)入

20、路。術(shù)中需注意暴露橈神經(jīng)進行保護若神經(jīng)在纖維疤痕組織內(nèi)，則可輔助行神經(jīng)松解術(shù),加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,手術(shù)骨折復(fù)位時需完全糾正成角畸形，達到良好的關(guān)節(jié)軸線排列，骨皮質(zhì)接觸最大化以保證堅強內(nèi)固定骨折不愈合的斷端需進行仔細的清創(chuàng)沖洗，并去除部分骨皮質(zhì)，刺激骨折愈合,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,在使用4.5mm厚度鋼板行骨折固定時保證骨折近端及遠端分別至少有6個皮

21、質(zhì)得到固定，若能達到8個則更佳為確保骨折內(nèi)固定后的平衡，推薦骨折斷端兩側(cè)的鋼板延伸長度至少達到肱骨直徑的2-3倍以上,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,使用3.5mm厚鋼板固定時則骨折斷端每側(cè)至少需要8個皮質(zhì)固定,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,使用3.5mm厚鋼板固定時則骨折斷端每側(cè)至少需要8個皮質(zhì)固定,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,19

22、歲女性，急性左側(cè)肱骨干粉碎性骨折，保守治療，前后位X片（A圖）B圖，支具保守治療12周后，前后位X片圖未見明顯骨折愈合征象?；颊咴诠钦鄄课挥谐掷m(xù)的疼痛和運動C圖，切開復(fù)位內(nèi)固定后X片，使用4.5mm鋼板，橋接粉碎骨折兩個斷端，在局部粉碎骨折部位植骨+DBMD圖，術(shù)后6月，前后位X片提示骨折愈合,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,依據(jù)骨折的情況，可以使用鋼板或螺釘對骨折斷端進行預(yù)加壓Ring等報道32

23、例肱骨干骨折不愈合患者行切開復(fù)位內(nèi)固定治療后全部得到愈合,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,擴髓后產(chǎn)生的骨松質(zhì)，或自體髂骨等在骨折斷端的應(yīng)用可以有效的促進骨折愈合增生性骨折不愈合患者斷端骨痂可以作為植骨填植物填植入骨折斷端目前臨床上已有去礦物化骨基質(zhì)（DBM）聯(lián)合或不聯(lián)合BMP使用成功治療骨折不愈合的病例報道,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,Marit等人報道51例肱骨骨

24、干骨折不愈合患者加壓鋼板固定1年后骨折全部出現(xiàn)愈合推薦對骨折不愈合患者，若患者可耐受供體骨部位疼痛的情況，應(yīng)當(dāng)選擇鋼板固定+自體骨植骨治療骨折不愈合,加壓鋼板切開復(fù)位內(nèi)固定+骨折部位植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,目前有兩項研究支持對早先內(nèi)固定骨折斷端存在微動而導(dǎo)致骨折不愈合患者再行正交雙鋼板固定對骨折斷端一側(cè)較短，骨質(zhì)量較差等患者，可以在原先鋼板基礎(chǔ)上添加一塊新鋼板進行正交固定Rubel等人發(fā)現(xiàn)，使用單鋼板或雙鋼板治療肱骨骨折不

25、愈合患者，臨床結(jié)果無顯著差異Prasrn等人報道老年性骨質(zhì)疏松患者使用雙鋼板固定，在術(shù)后15.2周全部獲得骨折愈合,雙鋼板,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,加壓鋼板聯(lián)合皮質(zhì)骨骨塊植骨可以應(yīng)用與嚴重骨質(zhì)疏松患者中將自體皮質(zhì)骨骨塊放置在鋼板對側(cè)或髓腔內(nèi)，鋼板螺釘由外向內(nèi)穿過骨塊，將肱骨夾在中間，以提供額外的骨折固定強度近期兩個研究提示上述治療方法治療肱骨干萎縮性骨折不愈合有顯著效果,自體皮質(zhì)骨骨塊植骨,肱骨干骨折不愈合手術(shù)治療,目前臨床上已

26、有BMP輔助骨折愈合的應(yīng)用，但大多應(yīng)用在脛骨骨折中，尚無肱骨中的應(yīng)用近期一項系統(tǒng)評價結(jié)論認為BMP應(yīng)用于四肢骨折愈合的臨床療效目前尚缺乏理論支持目前無法就BMP在肱骨骨折不愈合中的應(yīng)用給出推薦意見,輔助骨折愈合的生物因子,總結(jié),越來越多的臨床文獻報道提示肱骨骨折不愈合的發(fā)生率可能高于早先的臨床預(yù)期對肱骨干或肱骨近端骨折不愈合而骨折軸線較好，可以配合制動的患者，功能性支具治療仍是一線選擇目前對肱骨骨折不愈合的診斷時間點仍存在較多爭