急診內(nèi)科教學查房改

1、指導老師：翟 璠,急診內(nèi)科教學查房,目錄,一 、疾病概述,腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%-30%，急性期病死率占30%-40%，大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%.,病因,發(fā)病機制,1.多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高； 2.體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀； 3.起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰； 4.有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、

2、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀； 5.發(fā)病時血壓明顯升高。,臨床特點,,,,,多見于50歲以上有高血壓病史者，男性較女性多見，冬季發(fā)病率較高,,體力活動或情緒激動時發(fā)病，多無前驅(qū)癥狀,起病較急，癥狀于數(shù)分鐘至數(shù)小時達高峰,有肢體癱瘓、失語等局灶定位癥狀和劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙等全腦癥狀,發(fā)病時血壓明顯升高,臨床特點,急性期表現(xiàn)有頭痛、頭暈、嘔吐、脈搏減弱、意識障礙、三偏癥、失語、大小便失禁等。發(fā)病時血壓升高170/110mm

3、Hg以上，多數(shù)患者腦膜刺激征陽性，瞳孔常有雙側(cè)不等大，眼底可見動脈硬化、出血。殼核出血較常見，腦干出血較嚴重，多于48小時內(nèi)死亡，小腦出血量大者易引起枕骨大孔疝而死亡。,臨床表現(xiàn),急性期對慕上及小腦出血的價值不如CT，但MRI較CT更易發(fā)現(xiàn)血管畸形，血管瘤及腫瘤等出血原因,是臨床確診腦出血的首選檢查,所顯示的病變更為直觀，在判斷病變供應動脈的來源、數(shù)量、引流靜脈的去向、病變血管的狹窄程度等方面，優(yōu)于其他影像學檢查,輔助檢查,治療,,治

4、療,,,3.控制腦水腫、降低顱內(nèi)壓。腦出血后腦水腫約在48 h達高峰，維持3～5 d后逐漸消退，可持續(xù)2～3 w或更長。腦水腫可使顱內(nèi)壓增高，并致腦疝形成，是影響腦出血死亡率及功能恢復的主要因素，可采取下列措施：（1）頭部降溫：使用冰帽、冰墊、冰水袋等。（2）適度換氣：利用人工呼吸給氧，降低動脈血二氧化碳分壓。（3）脫水劑：快速靜滴20℅甘露醇125 ml，每6～8 h一次，也可使用10℅甘油果糖500 ml靜滴，或加速尿20～4

5、0 mg交替使用,二、病史介紹,27床，張德貴，男，75歲診斷：腦出血因“頭暈1天”于2016.6.19 13:28分入院既往史：無家族史：否認家族遺傳性病史、慢性病及傳染病病史。過敏史：否認藥物過敏。,現(xiàn)病史,患者入院前1天無明顯誘因下出現(xiàn)頭暈、無頭痛、有惡心、無嘔吐，無飲水嗆咳吞咽困難，無意識喪失、肢體抽搐。我院頭顱CT示腦出血。急診擬“腦出血”收住我科。病程中患者無發(fā)熱、咳嗽咳痰，無心慌胸悶，無腹痛腹瀉，睡眠飲食可，二便

6、正常。,病情進展,06.19 13:28來時神清、精神差，平車推入病房，語言清晰，遵醫(yī)囑予氧氣吸入、心電監(jiān)護等應用，一護病重，予降低顱內(nèi)壓、營養(yǎng)腦細胞等對癥治療。06.21 09:23 患者病情較前好轉(zhuǎn)，生命體征平穩(wěn)，遵醫(yī)囑予停病重通知，停心電監(jiān)護應用，予心理護理。06.22 09:28 患者病情平穩(wěn)、遵醫(yī)囑予停氧氣吸入。病程中 T36.3-37.1 BP 120-173mmHg 68-110mmHg。,輔助檢查,

7、我院頭顱CT示腦出血；心電圖：竇性心律，隨機血糖6.8mmol/l.,三、護理診斷及護理措施,一、軀體移動障礙與腦出血導致運動功能受損有關06-20護理目標：1.病人能夠適應進食、穿衣等缺陷的障礙。2.能得到照顧，生活需要得到滿足。護理措施： 1.經(jīng)常巡視病房，了解病人需求。2.保持床單清潔干燥，減少對皮膚的刺激。3.正確使用便器。4.保證病人安全，防止跌倒。5.協(xié)助病人洗漱、進食等做好生活護理。6.鼓勵并協(xié)助患者提

8、高生活自理能力。06-25護理評價:病人在住院期間生活需要得到滿足。,二、有皮膚完整性受損的危險與下肢活動障礙有關06-20 護理目標：患者在住院期間皮膚完好無破損護理措施：1.評估患者營養(yǎng)狀況，皮膚完整性。2.加強皮膚護理，定時翻身，防止局部長時間受壓，保護易受壓部位。3.保持床單、衣服清潔干燥，避免拖拉推等動作。4.保持皮膚清潔干燥。06-26護理評價：患者在住院期間皮膚完好無破損,三、護理診斷及護理措施,三

9、 、潛在并發(fā)癥：腦疝、上消化道出血06-21護理目標：未發(fā)生并發(fā)癥護理措施：1.嚴密觀察病人有無劇烈頭痛、噴射性嘔吐、躁動不安、血壓升高、呼吸不規(guī)則、一側(cè)瞳孔散大、意識障礙等腦疝前驅(qū)癥狀。2.經(jīng)常巡視病房，動態(tài)監(jiān)測病人生命體征及病情變化。3.告知病人保持情緒穩(wěn)定的重要性，減少搬動，保持病房安靜4.注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、黑便、尿量減少等癥狀，遵遺囑給予保護胃黏膜的藥物5.備好搶救設備，隨時配合搶救

10、06-27護理評價：患者未出現(xiàn)上述并發(fā)癥。,三、護理診斷及護理措施,四、焦慮：與擔心疾病及預后有關06-21護理目標：病人學會自行梳理情緒護理措施：（1）與病人及家屬建立相互信任的良好關系（2）指導病人學會自我調(diào)整，學會傾訴（3）指導家屬學會理解和支持病人，學會傾聽（4）介紹相關疾病知識，讓病人積極配合治療06-25護理評估：病人情緒得到緩解,三、護理診斷及護理措施,五、排便形態(tài)改變與長期臥床有關06-21護理目

11、標：患者大小便正常護理措施：1.定時使用便器訓練床上大小便，保持二便通暢。2.鼓勵多飲水、多食新鮮的蔬菜和水果。3.按摩腹部，促進腸蠕動，便秘者可服用麻仁丸或使用開塞露，排便時避免用力，禁止灌腸，防止顱內(nèi)壓增高引發(fā)腦疝。06-27護理評價：患者二便正常。,三、護理診斷及護理措施,康復鍛煉,腦出血急性期需臥床休息4～6周，待病情穩(wěn)定后進行康復鍛煉。在康復鍛煉時主要針對患肢基本功能的恢復。首先是腿的鍛煉，先進行腿的負重訓練。協(xié)助

12、患者進行雙腿站立，然后過渡到患腿獨立，最后再進行行走鍛煉。其次是對手的鍛煉，患者雙手有輕度浮腫，我們要協(xié)助進行由下而上的按摩，促進血液循環(huán)，消除浮腫。手的功能鍛煉主要是對肩、肘、指關節(jié)的功能恢復，指導患者先用健側(cè)帶動患側(cè)鍛煉，然后過渡到患肢的獨立鍛煉。一般采用“作業(yè)療法”，如：梳頭、抓米等練習。要給患者作好心理指導，告知患者及家屬，半年內(nèi)是腦出血患者最佳的康復時間，應抓緊時間，克服疼痛等困難，循序漸進地進行鍛煉。,The end