腎內(nèi)科教學(xué)藥歷范文題庫(kù)

1、教學(xué)藥歷首頁(yè)教學(xué)藥歷首頁(yè)病區(qū)：腎內(nèi)科床號(hào)25床藥歷編號(hào)WB2011090201創(chuàng)建人xx姓名性別出生日期年月日住院號(hào)住院時(shí)間：2011年9月2日出院時(shí)間：2011年9月12日籍貫：民族：工作單位：家庭電話：聯(lián)系地址：身高(cm)170體重(kg)70體重指數(shù)24.2kgm2血型O型血壓mmHg11574mmHg體表面積1.7801m2不良嗜好（煙、酒、藥物依賴）無(wú)吸煙、飲酒史，否認(rèn)藥物依賴史主訴：訴：發(fā)現(xiàn)高血壓20余年，胸悶1年余，加重

2、一周現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者20余年前發(fā)現(xiàn)血壓升高，最高160100mmHg，長(zhǎng)期口服硝苯地平片、富馬酸比索洛爾片、厄貝沙坦片控制血壓。1年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶，持續(xù)約10余分鐘可自行緩解，發(fā)作與活動(dòng)無(wú)關(guān)。于我院行冠脈CTA示：左冠狀動(dòng)脈前降支近段管壁多個(gè)鈣化小斑塊，管腔輕度狹窄；左冠狀動(dòng)脈前降支遠(yuǎn)段心肌橋。給予降壓、降脂等治療，患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。1周前患者再發(fā)胸悶不適，伴胸痛、呈刀割樣，無(wú)向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持續(xù)數(shù)分

3、鐘，無(wú)明顯心悸、無(wú)頭暈、頭痛，無(wú)黑曚及暈厥，口服丹參滴丸稍緩解。外院行心電圖檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)胸部皮疹，有觸痛。9月2日胸悶發(fā)作行心電圖示：Ⅱ、Ⅲ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素鈣皮下注射，約10分鐘后復(fù)查心電圖示：ST段回落，為進(jìn)一步診治來(lái)我院就診。患者起病以來(lái)無(wú)顏面及雙下肢浮腫，無(wú)夜間陣發(fā)性呼吸困難及端坐呼吸，無(wú)反酸、噯氣，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)咳嗽、咳痰。大小便無(wú)異常，體重?zé)o明顯改變。查體：體：體溫：36.0℃，脈搏：84次分，呼

4、吸：18次分，血壓：11574mmHg。左側(cè)第四肋間可見散在皮疹，局部見水泡，皮疹未過胸骨中線。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)未見異常，心濁音界未見異常，心率84次分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無(wú)心包摩擦音。頸動(dòng)脈搏動(dòng)未見異常，頸靜脈無(wú)怒張，肝頸靜脈回流征陰性，雙股動(dòng)脈搏動(dòng)良好，未聞及血管雜音。雙下肢無(wú)浮腫。雙足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好。5、上呼吸道感染初始治療方案（初始治療方案（9月2日）日）阿司匹林腸溶片100mgqnpo氯吡格雷片75mg

5、qdpo阿托伐他汀鈣片20mgqdpo地爾硫卓緩釋片90mgqdpo（9月8日停用）單硝酸異山梨酯緩釋膠囊50mgqdpo（9月11日停用）埃索鎂拉唑鎂腸溶膠囊20mgqdpo纈沙坦膠囊80mgqdpo瑞格列奈片1mgtidpo（9月5日停用）格列齊特緩釋片30mgbidpo低分子肝素鈉0.4mlqd皮下注射初始治療方案分析：初始治療方案分析：該患者為一中老年男性患者，既往高血壓病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脈綜合征診斷基本明確，針

6、對(duì)急性冠脈綜合征給予的藥物治療包括：?抗血小板、抗凝治療：對(duì)于急性冠脈綜合征患者，應(yīng)給予抗血小板、抗凝治療。該患者從2010年7月起即開始口服阿司匹林100mgqd作為冠心病一級(jí)預(yù)防，本次入院考慮急性冠脈綜合征，加用氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板，足量皮下注射低分子肝素鈉抗凝，藥物種類劑量合適。由于該患者年齡超過60歲，既往有十二指腸潰瘍病史，依據(jù)《抗血小板藥物消化道損傷的預(yù)防和治療中國(guó)專家共識(shí)》，阿司匹林氯吡格雷雙重抗血小板治療應(yīng)給予質(zhì)子泵抑制

7、劑預(yù)防消化道出血，該患者給予了埃索鎂拉唑鎂腸溶膠囊20mgqd，藥物劑量適當(dāng)。?ACEIARB：可以改善心室功能和心臟重構(gòu)，是冠心病ABCDE方案之一。對(duì)于合并2型糖尿病的高血壓患者，ACEIARB作為降壓藥物的首選。該患者從2010年7月即口服氯沙坦鉀100mgqd降壓治療，入院后給予纈沙坦膠囊80mgqd，雖然藥物及劑量適當(dāng)，但仍使用氯沙坦鉀更恰當(dāng)。?降脂治療：對(duì)于冠心病診斷明確的患者，ATPIII指南及近期臨床循證醫(yī)學(xué)的研究結(jié)果均