教學查房-心內(nèi)科模板

1、綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院綿陽市第三人民醫(yī)院醫(yī)院教學查房記錄病區(qū)：心內(nèi)科主查老師：張潤峰主任醫(yī)師主題：急性心肌梗死參加人員：心內(nèi)科全體工作人員及規(guī)培生若干人員簽到：時間：2016227患者姓名：朱恒源，男，71歲，病歷號:800546321主要診斷：急性心肌梗死規(guī)培醫(yī)師匯報病例：現(xiàn)病史：男性，71歲，因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時”入院?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗

2、、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物，二便正常。既往無高血壓和心絞痛病史，無藥物過敏史，吸煙20余年，每天1包。體格檢查：T36.8℃P100次分，R20次分，BP10060mmHg，急性痛苦病容，平臥位，無皮疹和紫紺，淺表淋巴結(jié)未觸及，鞏膜不黃，頸軟，頸靜脈無怒張，心界不大，心率100次分，有期前收縮56次分，心尖部有S4，肺清無羅音，腹平軟，肝脾未觸及，下肢不腫。輔助檢查：心電圖示：STV15升高，QRSV15呈Qr型，T波倒置和室性早搏

3、。張潤峰主任醫(yī)師：病例特點病例特點：1.老年男性，否認高血壓病史及心絞痛史，無糖尿病史，有長期吸煙史，起病急，病程短。2.因“胸骨后壓榨性痛，伴惡心、嘔吐2小時”收入院?；颊哂?小時前搬重物時突然感到胸骨后疼痛，壓榨性，有瀕死感，休息與口含硝酸甘油均不能緩解，伴大汗、惡心，嘔吐過兩次，為胃內(nèi)容物。（NSTEMI）和ST段抬高性心肌梗死（STEMI），也有將冠心病猝死也包括在內(nèi)；后者包括穩(wěn)定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛（如X綜合征）、無癥狀

4、性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌?。?。急性心肌梗死的基本含義急性心肌梗塞是指冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，所引起的局部心肌的缺血性壞死，臨床表現(xiàn)可有持久的胸骨后疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，并有血清心肌酶增高以及心電圖的改變。診療計劃:1.內(nèi)科護理常規(guī)，I級護理低鹽低脂飲食，留陪人，測血壓。2.給予抗血小板、抗凝、降壓、調(diào)脂、改善心肌代謝、活血化瘀及對癥支持治療。3.完善各項輔助檢查，協(xié)助診治。4.本患者有指征行冠脈造影，若病變適