心力衰竭患者的心律失常治療戚文航

1、心力衰竭患者的心律失常治療,心力衰竭可合并各種不同類型心律失常 ● 室上性 室性 ● 持續(xù)性 非持續(xù)性臨床意義 室上性——房顫最多見并與預(yù)后密切相關(guān) 室性——持續(xù)性室速、室顫，與心臟猝死相關(guān),幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常 多形、成對室早 87% 非持續(xù)性室速 54%

2、 (AJC 1986, JACC 1983) PVCs, NSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑ (NEJM 1986) 抑制這些PVCs, NSVT可改善預(yù)后？,心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象,CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I

3、類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。,心律失常抑制 死亡率?,PVCs, NSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導(dǎo)的抑制，死亡率↑Message and Messenger,尚未證實長期抗心律失常藥物 治療可改善心衰預(yù)后對無癥狀、非持續(xù)性室性/室 上

4、性心律失常不主張積極抗 心律失常藥物治療(除bB),治療要點,積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質(zhì)紊亂ACEI、βB聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死及總死亡率 （與改善心室重構(gòu)有關(guān)）βB與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死率避免應(yīng)用Ic類藥物（除偶用于急診）,以心衰心律失常的病理生理為治療目標(biāo)(不是針對心律失常本身)—上游或前因性治療 upstreem therapy,b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 ↓CV死亡 ↓猝死

5、 ↓心律失常死亡RAS抑制藥物(ACEI、ARB）,一類非抗心律失常藥物的抗心律失常作用心房顫動的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,bB,并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、Ⅰc ）使

6、用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益,CAST 亞組分析,CAST總?cè)脒x病例：3549例 Ic vs placebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF?40％，長期治療Ic vs placeboBB組（516例）vs 無BB組（1219例） 2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-6

7、80,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,CAST GESICA CHF-STAT V-HEFTCIBIS-Ⅱ MERIT-HF,b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡RAS抑制藥物(ACEI、ARB）,一類非抗心律失常藥物的抗心律失常作用

8、心房顫動的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,Effects of Valsartan on AF development,35%↓,0.65(0.52-0.82),P=0.0002,HR,CHARM,癥狀性心衰 Ⅱ-Ⅲ 37

9、.7月 Candesertan vs Placebo 新發(fā)生房顫 安慰劑組 6.74% 坎地沙坦組 5.55% OR(95% CI)=0.81 (0.66-1.0) ↓19%, p<0.05,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0,1,2,

10、3,4,5,6,7,8,安慰劑,坎地沙坦,6.74%,5.55%,%,p < 0.05,OR (95% CI) = 0.81 (0.66 - 1.0),CHARM: 房顫（AF）的改善坎地沙坦降低HF中新發(fā)AF的危險,b阻滯劑-單用或聯(lián)合用藥 ↓CV死亡 ↓猝死 ↓心律失常死亡RAS抑制藥物(ACEI、ARB）,一類非抗心律失常藥物的抗心律失常作用心房顫動的預(yù)防 2007 ESH/ESC指南

11、 （心力衰竭—Val-HeFT CHARM）,胺碘酮 心衰心律失常抑制治療首選藥物 （Defetilide, Ibutilide ?）,,Ⅲ類 胺碘酮等 鉀通道阻滯劑,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率最低負性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用 ↓復(fù)極離散度 ↓早期后除

12、極（Ca++)周圍阻力↓，后負荷↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用 VT，SVT （I ， A） 常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（Ⅲ，A）,積極治療,心房顫動持續(xù)性快速室性心律失常,心衰合并房顫使心功能進行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）,1 . 節(jié)律控制—頻率控制 ?主張復(fù)律： 心衰改善 ↓

13、↓腦栓塞 不必終身抗凝 生活質(zhì)量↑ ?不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制,AF-HeFT Study 心力衰竭伴房顫,盡可能復(fù)律并維持竇性 ?,AF-HeFT,Rhythm Control versus Rate Control for AF and HF心衰、EF≤35% 伴AF 1376例 37月,NEJM

14、 June, 2008,AFFIRM,隨機開放平行3.5年4060例房顫，年齡>65或伴卒中危險因素Rhythm ControlVS Rate Control胺碘酮，索他洛爾 VS ?阻滯劑，地高辛，地爾硫卓，維拉帕米一級終點：總死亡率 二級終點：住院率、卒中、生活質(zhì)量、費用 復(fù)合終點(死亡、卒中致殘、出血) PIA

15、F STAF RACE 等 主要、次要終點均無顯著差異,使室率控制從被動、二線治療上升為一線治療的一種選擇,房顫無害 ??,-抗心律失常藥物未能穩(wěn)定維持竇性,( 生活質(zhì)量 卒中 心衰惡化 ),-抗心律失常藥物的不良反應(yīng),-節(jié)律控制組抗凝藥物應(yīng)用不足,抵消甚至超過了節(jié)律控制帶耒的好處,恢復(fù)竇性并不改善預(yù)后, 房顫無害 ?,探索心衰房顫的消融治療,AF – HeFT Study,Rhythm Control vs Rate

16、Control,控制心室率及預(yù)防血栓栓塞并發(fā)癥可能是多數(shù)心衰伴房顫患者的治療目標(biāo),●室率控制,— 藥物— AVN消融 + 起搏— 抗凝,— 藥物：,地高辛（西地蘭）：癥狀性心衰首選 控制休息狀態(tài)下心室率更有效b阻滯劑：按心衰治療劑量遞增 控制運動狀態(tài)下心室率更有效以上兩種藥物合用胺碘酮：bB無效或禁忌時非二氫吡啶類CCB：不宜用,休息狀態(tài)下80-90%以下 中度運

17、動時 100-130/分以下,— AVN消融 + 起搏,AVN消融 + VVIR起搏 ？AVN消融 + CRT,效果不如CRT 用于竇性心律的心衰患者 （Ⅰ vs Ⅱa）,— 抗凝,室率控制治療 必須同時持續(xù)抗凝 華法林 INR 2-3抗血小板藥物 ？ ASA 81-325mg/天應(yīng)該對曾有房顫發(fā)作的所有心衰患者，即使竇性心律者也予抗凝維持治療（無癥狀性房顫復(fù)發(fā)比例高）

18、ACC/AHA/ESC 2006 AF指南,●節(jié)律控制 電擊 藥物初發(fā)、陣發(fā)房顫 房顫顯著加重心衰 不能耐受房顫癥狀 藥物預(yù)防有效藥物：胺碘酮 多非利特(Dofetilide) 不建議使用其他抗心律失常藥物— 消融治療在心衰伴房顫患者中的價值尚不明確,但很值得研究,診治要點：●心衰伴房顫患者采用復(fù)律及維持竇律治療的價值尚未明確（Ⅱb，C）,治療的主要

19、目標(biāo)是控制心室率及預(yù)防血栓栓塞合并癥(I,C)●bB、洋地黃制劑或二者聯(lián)合可用于心衰伴房顫患者心室率控制（如bB禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（I，A）●癥狀性心衰伴房顫患者，洋地黃制劑可作為心室率控制治療的首選藥物（Ⅱa，A）●胺碘酮可用于復(fù)律后維持竇性心律的治療，不建議使用其他抗心律失常藥物（Ⅰ，C），但如有條件也可用Dofetilide（Ⅱa，B）。●心衰伴陣發(fā)或持續(xù)性房顫、或曾有血栓栓塞史患者，應(yīng)予華法林抗凝治療（Ⅰ，A）

20、。,心衰合并持續(xù)性快速室性心律失常,一、心臟性猝死二、持續(xù)性快速室性心動過速,一、心臟性猝死 心衰死亡方式的1/3規(guī)律（Mode of death in HF Rule of the thirds)1/3未預(yù)料猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)上猝死1/3心衰進行性加重死亡猝死占總死亡40-50% 多數(shù)由室速、室顫引起 少數(shù)可能與缺血、栓塞事件、心臟破裂等有關(guān)預(yù)防：b

21、阻滯劑 ICD 胺碘酮?,bB,并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、Ⅰc ）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益,ICD,●二級預(yù)防 心衰，伴致命性室性心律失常、猝死存活者 ICD ↓↓心臟猝死，↓死亡率 I.A.●一級預(yù)防 心衰伴非致命性室性心律失常 MADIT-Ⅱ，SCD-HeFT

22、 ICD ↓死亡率 (↓31%) (↓23%),ACC/AHA HF指南2005； ICD，一級預(yù)防， IEF≤30% b. 最佳藥物治療后心功能Ⅱ，Ⅲc. 預(yù)期生存期＞1年且功能良好,胺碘酮 ？,SCD-HeFT 2521例 Ⅱ-Ⅲ EF≤35%ICD（829） 胺碘酮（845） 安慰劑（847） 45.5月 I

23、CD vs Non-ICD 死亡率↓23%（p=0.007） 胺碘酮 vs 安慰劑 死亡率 NS （p=0.53）（雙盲）,二、持續(xù)性快速室性心動過速,● 預(yù)防： b阻滯劑 胺碘酮● 治療：胺碘酮、bB、電擊（體外）、ICD胺碘酮 無負性肌力作用 促心律失常作用最少 ↓心衰死亡及住院 可用于癥狀性快速

24、室性心律失常治療（Ⅱa，Ⅱb）I類抗心律失常藥 — 負性肌力及致心律失常作用，死亡 率↑，不宜用,診治要點：l bB 用于心衰可有利于降低心臟性猝死（I，A），單獨或與其他藥物聯(lián)合可用于持續(xù)或非持續(xù)性室性心律失常（Ⅱa，C）l 抗心律失常藥物僅適用于嚴(yán)重、癥狀性室性心動過速，胺碘酮可作為首選藥物（Ⅱb，B）l 無癥狀、非持續(xù)性室性心律失常（包括頻發(fā)室早、非持續(xù)室速）不建

25、議常規(guī)或預(yù)防性使用除bB外的抗心律失常藥物治療（包括胺碘酮）（Ⅲ，A）l ClassⅠ類抗心律失常藥可促發(fā)致命性室性心律失常，增加死亡率，應(yīng)避免使用（Ⅲ，B）l 胺碘酮可用于安裝ICD患者以減少器械放電（Ⅱa，C）,Before deciding “how to treat”, always first determine “whom to treat”,M. ZimmermannJ of Cardiovasc

26、ular Pharmacology,心衰合并房顫使心功能進行性惡化 腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）,1 . 節(jié)律控制—頻率控制 ?不主張復(fù)律：不易維持 藥物心肌抑制 ?主張復(fù)律： 心衰改善 ↓↓腦栓塞 不必終身抗凝 生活質(zhì)量↑ 胺碘酮（心肌抑制少）,AF-HeFT Study 心力衰

27、竭伴房顫,盡可能復(fù)律并維持竇性（一般原則仍需掌握）,2. 如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需,?持續(xù)抗凝治療 華法令 INR 2-3 抗血小板？?藥物控制心室率 洋地黃類為主 CCB不宜用 βB不同用法 Clonidine?房室結(jié)消融 VVI R起搏? CRT（V

28、-V間期）,,心力衰竭死亡方式 (Mode of death),三分式：1/3完全未預(yù)料的猝死 1/3心衰惡化基礎(chǔ)上的猝死 1/3泵功能進行性衰竭死亡猝死方式占一半以上，室性心律失常？尸檢：急性心肌梗塞 急性肺栓塞 心室破裂,ICD,二級預(yù)防（包括心衰及非心衰） ICD vs 藥物（主要胺碘酮） AVID （1016例）

29、 ICD優(yōu)于藥物組(p34% NS心力衰竭 ICD一級預(yù)防試驗 MADIT-Ⅱ, SCD-HeFT,MADIT Ⅱ NEJM 2002,346:877 MI (>1月) LVEF≤30% 無VT,VF史 共1232例 ICD vs 常規(guī)藥物 20月 死亡：14.2%(ICD組) vs 19.8%(藥物組)

30、 p=0.016 預(yù)防性ICD植入，費用？SCD-HeFT 心衰猝死的一級預(yù)防(on going),心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常,藥物治療 Ⅰ類、 Ⅱ類、 Ⅲ類 Ⅳ類？非藥物治療 ICD CRT + ICD,治療原則與非心衰相同,Ⅰ類 Ⅰa,

31、 Ⅰb, Ⅰc 鈉通道阻滯劑,顯著↓心律失常 猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(Na-Ca交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導(dǎo)↓ 折返 室內(nèi)阻滯致心律失常作用 (尤心衰)除少數(shù)急診外，不宜用 Ⅲ， B,Ⅱ類 bB,并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單

32、獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、Ⅰc, CAST）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益 I， A Ⅱa、c （聯(lián)合治療）,CAST 亞組分析,CAST總?cè)脒x病例：3549例 Ic vs placebo亞組分析：1735例AMI后室性心律失常，EF?40％，長期治療Ic vs placeboBB組（516例）vs 無BB組（12

33、19例）2.5年,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,Kennedy HL et al. Am J 1994; 74:674-680,,III 類,延長動作電位時間藥物 鉀通道阻滯Amiodarone, Dofetilide, Ibutilide, Azimilide, Sot

34、alol等胺碘酮 鈉通道阻滯（弱） 鈣通道阻滯（弱） a受體阻滯 b受體阻滯QT延長 竇率↓ AVN傳導(dǎo)↓ 血管擴張,,Ⅲ類 胺碘酮等 鉀通道阻滯劑,有效控制心律失常 降低心律失常死亡不增加猝死及總死亡率最低負性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用 ↓復(fù)極離散度 ↓早期后除極（Ca++)周圍阻力↓，后負荷

35、↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用 VT，SVT （I ， A） 常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（Ⅲ，A）,EAD圖,藥物選擇Ⅰ類：可增加心衰猝死危險，除急診外，不宜用Ⅱ類：心臟性猝死↓，總死亡率±Ⅲ類（胺）：心律失常死亡↓，總死亡率± 致心律失常作用最小，負性肌力作用最少,CAST試驗中只有

36、?-受體阻滯劑能降低死亡危險,Kennedy HL, et al. Am J Cardiol 1994; 74: 674-680,CAST= Cardiac Arrhythmia Suppression Trial,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,0.25 0.5 1 2 4,0.25 0.5 1 2

37、 4,b受體阻滯劑鈣拮抗劑英卡胺/氟卡胺莫雷西嗪,所有原因的死亡,心律失常的死亡或心臟驟停,相對危險度,相對危險度,死亡率↓ 死亡率↑ 死亡率↓ 死亡率↑,I類抗心律失常藥,Ia Na ↓↓, K ↓(Ikr)Ib Na ↓↓, KIc Na ↓↓↓,,結(jié)果,合并BB治療者分別30天、1年、2年