戚文航心力衰竭患者的心律失常治療

1、心力衰竭患者的心律失常治療一、非持續(xù)性室性、室上性心律失常室早、非持續(xù)性室速、房早、短陣房速二、持續(xù)性室上性、室性心律失常心房顫動持續(xù)性室速、室上速室顫幾乎所有心衰患者均可記錄到室性心律失常(Holter)多形、成對室早87%(PVCs)非持續(xù)性室速54%(NSVT)(AJC1986JACC1983)PVCsNSVT的出現(xiàn)或增多伴死亡率↑(NEJM1986)抑制這些PVCsNSVT可改善預(yù)后？心律失常抑制與生存率的矛盾現(xiàn)象CAPSCAS

2、TCASTIIIMPACT等臨床試驗顯示：在缺血性心律失常治療中，I類抗心律失常藥物可顯著抑制心律失常，但死亡率顯著增高上述現(xiàn)象同樣見于心力衰竭、心肌病的心律失常治療中。CASTGESICACHFSTATVHEFTCIBISⅡMERITHF心律失常抑制與死亡率的矛盾PVCsNSVT的出現(xiàn)或增多是心衰加重或進展的反映，并不一定是致死原因某些抗心律失常藥物的致心律失常作用，對心肌及傳導(dǎo)的抑制，死亡率↑MessageMessenger尚未證實

3、長期抗心律失常藥物治療可改善心衰預(yù)后對無癥狀、非持續(xù)性室性室上性心律失常不主張積極抗心律失常藥物治療治療要點積極治療心力衰竭、原發(fā)病、誘因、糾正電介質(zhì)紊亂ACEI、βB聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死及總死亡率（與改善心室重構(gòu)有關(guān)）βB與胺碘酮聯(lián)合應(yīng)用顯著降低猝死率避免應(yīng)用Ic類藥物（除偶用于急診）積極治療心房顫動持續(xù)性快速室性、室上性心動過速心衰合并房顫使心功能進行性惡化腦栓塞年發(fā)生率16%（2%）1.盡可能復(fù)律并維持竇性?不主張復(fù)律：不易維持藥

4、物心肌抑制?主張復(fù)律：心衰改善↓↓腦栓塞不必終身抗凝生活質(zhì)量↑胺碘酮（心肌抑制少）AFHeFTStudy心力衰竭伴房顫RhythmvsRate2005年結(jié)束2.如不宜轉(zhuǎn)復(fù)、或難以維持竇性，必需?持續(xù)抗凝治療華法令I(lǐng)NR23抗血小板？?藥物控制心室率洋地黃類為主CCB不宜用βB不同用法Clonidine房室結(jié)消融VVIR起搏，尤適用于心衰心衰合并持續(xù)性快速室性、室上性心律失常藥物治療Ⅰ類、Ⅱ類、Ⅲ類Ⅳ類？非藥物治療ICDCRTICDⅠ類Ⅰ

5、aⅠbⅠc鈉通道阻滯劑顯著↓心律失常猝死、死亡率↑↑鈉通道阻滯，顯著負性肌力作用(NaCa交換)鈉通道阻滯，O相上升速率↓，傳導(dǎo)↓折返室內(nèi)阻滯致心律失常作用(尤心衰)除少數(shù)急診外，不宜用Ⅲ，BⅡ類bB并不顯著↓心律失常（輕、中度改善），但猝死、死亡率↓↓單獨或聯(lián)合其他抗心律失常藥應(yīng)用（胺碘酮、ⅠcCAST）使用心衰耐受劑量同時對心衰治療有益I，AⅡa、c（聯(lián)合治療）CAST亞組分析CAST總?cè)脒x病例：3549例Icvsplacebo亞組

6、分析：1735例AMI后室性心律失常，EF?40％，長期治療IcvsplaceboBB組（516例）vs無BB組（1219例）2.5年KennedyHLetal.AmJCardiol199474:674680KennedyHLetal.AmJ199474:674680KennedyHLetal.AmJ199474:674680III類延長動作電位時間藥物鉀通道阻滯AmiodaroneDofetilideIbutilideAzimilid

7、eSotalol等胺碘酮鈉通道阻滯（弱）鈣通道阻滯（弱）a受體阻滯b受體阻滯QT延長竇律↓AVN傳導(dǎo)↓血管擴張GESICA隨機，多中心516例心衰NYHAⅡⅣ心臟增大EF≤0.35胺碘酮vs對照組死亡率33.5%41.4%↓28%p=0.024心衰死亡或住院45.8%58.2%↓31%p=0.0024不良反應(yīng)發(fā)生率6.1%停藥率4.6%結(jié)論：胺碘酮降低心衰死亡率及病殘率，安全、有效Ⅲ類胺碘酮等鉀通道阻滯劑有效控制心律失常降低心律失常死亡

8、不增加猝死及總死亡率最低負性肌力作用——鈣離子內(nèi)流時程增加最低的致心律失常作用↓復(fù)極離散度↓早期后除極（Ca)周圍阻力↓，后負荷↓b受體阻滯對心衰的有利作用不產(chǎn)生室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯胺碘酮在心衰心律失常治療中的優(yōu)勢作用VT，SVT（I，A）常規(guī)或預(yù)防應(yīng)用（Ⅲ，A）EAD圖Befedeciding“howtotreat”alwaysfirstdetermine“whomtotreat”M.ZimmermannJofCardiovularPharm