安全輸血策略

1、安全輸血策略,山東大學(xué)齊魯醫(yī)院輸血科 馬現(xiàn)君,討論內(nèi)容,怎樣進(jìn)行臨床合理用血臨床輸血的風(fēng)險(xiǎn)因素、輸血反應(yīng)的處理血液制品的適應(yīng)癥緊急情況下的血液輸注,世界衛(wèi)生組織,科學(xué)合理應(yīng)用血液和血液制品就是輸注安全的血液制品,僅用于治療可導(dǎo)致病人死亡或引起病人處于嚴(yán)重狀況而不能用其他方法有效預(yù)防和治療的疾病血液及血液成分的輸注，是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的有效治療方法，由于它的發(fā)展，許多本來(lái)不能救治的疾病得到了救治，從而大大降低了這些疾病的死亡率。

2、但不適當(dāng)?shù)妮斞部晌＜吧?我們最終想要達(dá)到的目標(biāo),安全準(zhǔn)確及時(shí)有效,確定輸血時(shí)應(yīng)做些什么,1、病人臨床情況得到怎樣的改善2、使失血減至最少以減少此患者的輸血需要3、決定輸血前有無(wú)給予患者的其他 治療，如靜脈 內(nèi)代替液或氧氣4、患者輸血的具體臨床或?qū)嶒?yàn)室指征(輸血前評(píng)估）5、輸注現(xiàn)有的血制品傳播艾滋病、肝炎、梅毒 或其他病原體給受血者的危險(xiǎn)性有多大（利與弊）,6、如不能及時(shí)得到血液，有沒(méi)有其他的措施

3、供 選擇7、如發(fā)生急性輸血反應(yīng)，有經(jīng)過(guò)訓(xùn)練的 醫(yī)務(wù) 人員監(jiān)測(cè)此患者并立即作出處理8、患者的病歷中和血液申請(qǐng)表中對(duì)輸血的理由 記錄是否完善,醫(yī)療機(jī)構(gòu)面臨的風(fēng)險(xiǎn),不合理的臨床用血不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也增加了患者的輸血風(fēng)險(xiǎn)患者發(fā)生輸血后傳染疾病或嚴(yán)重的輸血反應(yīng),就會(huì)導(dǎo)致患者與供血單位及醫(yī)院的糾紛，而且往往是高額索賠，這時(shí)醫(yī)院即使沒(méi)有責(zé)任,根據(jù)我國(guó)法律同情弱者的原則，醫(yī)院往往會(huì)判罰無(wú)過(guò)錯(cuò)性賠償責(zé)任；在這種情況

4、下怎樣避免和減少輸血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生成為血液中心及醫(yī)療機(jī)構(gòu)急需解決的問(wèn)題之一；完善正確的輸血記錄是醫(yī)療機(jī)構(gòu)避免輸血糾紛的關(guān)鍵;,臨床輸血風(fēng)險(xiǎn),臨床輸血的風(fēng)險(xiǎn)主要體現(xiàn)在“頭” 、“體”、 “尾”三階段一、所謂“頭”就是血液的源頭包括血液中心采血、檢測(cè)、儲(chǔ)血、運(yùn)送血液到醫(yī)院的整個(gè)過(guò)程，這個(gè)過(guò)程是輸血安全的重中之重，是血液質(zhì)量的保證，現(xiàn)在隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，一次性耗材的應(yīng)用，檢測(cè)技術(shù)的提高，核酸檢測(cè)，血液質(zhì)量較以前有了很大的提高。二、“體”就

5、是我們臨床輸血的工作范疇，從血液入庫(kù)到血液輸入患者體內(nèi)的過(guò)程都涵蓋在內(nèi)，這個(gè)過(guò)程也是輸血風(fēng)險(xiǎn)的高發(fā)區(qū)，從患者血樣采集、送檢、與供血者交叉配血等等環(huán)節(jié)，任何環(huán)節(jié)出現(xiàn)問(wèn)題都會(huì)引發(fā)輸血事故。,臨床輸血風(fēng)險(xiǎn),三、“尾”就是血液在臨床科室輸入患者體內(nèi)的過(guò)程，血液輸入患者體內(nèi)，不代表輸血的完結(jié)，后面還要觀察患者的輸血反應(yīng)情況，比如遲發(fā)型輸血反應(yīng)，輸血后對(duì)輸血效果的評(píng)價(jià)都應(yīng)體現(xiàn)。在輸血過(guò)程中只要掌握好“頭” 、“體”、 “尾”三階段的安全就可以最大限

6、度的避免輸血風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。,容易引起臨床輸血風(fēng)險(xiǎn)因素,輸血感染疾病輸血前未進(jìn)行輸血評(píng)估未簽署輸血治療同意書(shū)輸血申請(qǐng)單填寫(xiě)不全或錯(cuò)誤填寫(xiě)輸血指征掌握不嚴(yán)輸血記錄不完善（包括輸注時(shí)限）輸血后未進(jìn)行輸血評(píng)價(jià)遇有疑難血型輸血時(shí)處理錯(cuò)誤緊急輸血的原則掌握,醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知,法律法規(guī)的認(rèn)知度：1、醫(yī)務(wù)工作人員要熟知輸血相關(guān)的法律法規(guī)：《中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法》、《血液制品管理?xiàng)l例》、《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理

7、辦法》、《山東省醫(yī)院輸血科（血庫(kù)）基本標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）》、《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》；2、科室人員要根據(jù)法律法規(guī)的要求，規(guī)范臨床輸血流程，杜絕違法輸血行為；3、對(duì)于法律理解應(yīng)透徹，根據(jù)實(shí)際情況在工作中落實(shí)，做到任何工作流程都有制度可依。,醫(yī)務(wù)人員對(duì)輸血風(fēng)險(xiǎn)的認(rèn)知,對(duì)輸血技術(shù)的掌握程度及處理方法1、輸血適應(yīng)證的掌握2、輸血標(biāo)本的采集要求3、對(duì)輸血不良反應(yīng)的處理流程4、急性配合性輸血的處理原則（相容即可輸注）5

8、、稀有血型的輸血原則（《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》第十條對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。）,,,輸血前檢查的目的,有效存活,無(wú)不良反應(yīng),選擇適用于患者血液或血液制品,指導(dǎo)臨床用血,輸血前檢查的主要規(guī)范程序,,,,,,,1,2,3,4,5,病史和標(biāo)本的接收、核對(duì)及處理,ABO和RhD鑒定,抗體篩選和鑒定,交叉配合試驗(yàn),血液的發(fā)放,,,,,,,用血申請(qǐng),1、申請(qǐng)輸血應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫(xiě)《臨床輸血申請(qǐng)單》

9、，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣、交叉配血檢驗(yàn)單于預(yù)定輸血日前一天交輸血科備血。2、醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)認(rèn)真執(zhí)行臨床輸血技術(shù)規(guī)范，嚴(yán)格掌握臨床輸血適應(yīng)證，根據(jù)患者病情和實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)指標(biāo)，對(duì)輸血指證進(jìn)行綜合評(píng)估，制訂輸血治療方案。,用血申請(qǐng),同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職

10、資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過(guò)1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科室主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)部門(mén)批準(zhǔn)，方可備血。以上條款規(guī)定不適用于急救用血。,用血申請(qǐng),3、在輸血治療前，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向患者或者其近親屬說(shuō)明輸血目的、方式和風(fēng)險(xiǎn)，并簽署《臨床輸血治療知情同意書(shū)》。因搶救生命垂危的患者需要緊急輸血，且不能取得患者或者其近親屬意見(jiàn)的，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)

11、責(zé)人或者授權(quán)的負(fù)責(zé)人批準(zhǔn)后，可以立即實(shí)施輸血治療4、申請(qǐng)輸血患者，應(yīng)進(jìn)行輸血前的檢查。首次輸血，應(yīng)做血型鑒定、抗體篩查和輸血前相關(guān)檢查指標(biāo)；曾輸過(guò)血的患者，如本次新入院，也應(yīng)進(jìn)行血型復(fù)檢、抗體篩檢和輸血前相關(guān)檢查（肝功（ALT)、乙肝表面抗原、丙肝抗體、梅毒抗體、艾滋病抗體）。門(mén)診病人原則上不進(jìn)行輸血治療。,用血申請(qǐng),5、對(duì)于Rh（D）陰性和其他稀有血型患者，臨床醫(yī)生應(yīng)提前申請(qǐng)，符合條件的應(yīng)采用自身輸血、同型輸血或配合型輸血。如遇急癥

12、情況血液中心無(wú)相匹配的Rh（D）陰性血液，經(jīng)主管醫(yī)生同意可以輸注ABO相合的Rh（D）陽(yáng)性血液，但必須向患者本人及家屬說(shuō)明情況并在輸血治療同意書(shū)上有相關(guān)記錄和家屬簽字等。,用血申請(qǐng),6、 輸血申請(qǐng)要嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥。有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，輸血前評(píng)估指征或檢驗(yàn)指標(biāo)100%符合規(guī)范要求.（輸血前評(píng)估程序應(yīng)包括：患者的生命體征、狀況與環(huán)境，器官氧合和灌注情況，輸血史、輸血反應(yīng)不良史、妊娠史、藥物過(guò)敏史，失血量、凝血狀況，實(shí)驗(yàn)

13、室檢查結(jié)果，用血量和輸血時(shí)間，輸血要求的緊急程度等方面及預(yù)期臨床轉(zhuǎn)歸）。輸血后有輸注效果評(píng)價(jià)。,入院患者進(jìn)行血型檢測(cè)的依據(jù),根據(jù)山東省衛(wèi)生廳魯衛(wèi)醫(yī)字【2011】127號(hào)文件，《山東省醫(yī)院臨床輸血管理規(guī)程（試行）》中第三章第十四條規(guī)定手術(shù)患者、待產(chǎn)孕婦和有創(chuàng)診療操作原則上應(yīng)將輸血相容性檢測(cè)（ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體檢測(cè)）作為入院常規(guī)。內(nèi)科住院、門(mén)急診可能需要輸血的患者也應(yīng)提前進(jìn)行輸血相容性檢測(cè)（ABO血型、Rh血型和不規(guī)則抗體檢測(cè)

14、），確保意外大出血時(shí)輸血治療的及時(shí)和安全?！杜R床輸血技術(shù)規(guī)范》中第十二條明確規(guī)定確定輸血后，醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者姓名、性別、年齡、病案號(hào)、病室/門(mén)急診、床號(hào)、血型和診斷，采集血樣。國(guó)家和地方法規(guī)均對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病人入院時(shí)血型檢查作出了相關(guān)規(guī)定，旨在保障安全輸血，提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量。,受血者血樣采集和送檢,1、對(duì)于住院手術(shù)患者或有輸血預(yù)期的患者，入院后應(yīng)及時(shí)檢查ABO、RH血型及抗體篩查，主管醫(yī)生在電腦上下醫(yī)囑

15、并打印條碼，采血醫(yī)護(hù)人員貼好條碼后在患者床邊核對(duì)患者信息后給患者采集靜脈血3-5ml，并在條碼空白處簽字確認(rèn)。有醫(yī)護(hù)人員或?qū)ｉT(mén)配送人員送輸血科檢測(cè)。輸血科于當(dāng)天下午下班前將結(jié)果通過(guò)醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)反饋到各病區(qū)，醫(yī)師自助打印化驗(yàn)單。,受血者血樣采集和送檢,2、患者準(zhǔn)備輸血前，有醫(yī)師認(rèn)真填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單上所有內(nèi)容，并與患者簽署輸血治療同意書(shū)，申請(qǐng)單申請(qǐng)醫(yī)生和審核醫(yī)生原則上不得為同一主治醫(yī)生，一人值班除外，審核者應(yīng)為其上級(jí)醫(yī)生，下級(jí)醫(yī)生不得代簽，急癥患

16、者除外。由醫(yī)護(hù)人員采集患者合血標(biāo)本，連同申請(qǐng)單、處方或取血單送輸血科檢測(cè)取血。,受血者血樣采集和送檢,3、急癥用血。臨床抽取血標(biāo)本時(shí)，采樣者必需雙人簽名，然后將輸血申請(qǐng)單及取血單同時(shí)送輸血科。同時(shí)應(yīng)抽取輸血前檢查項(xiàng)目送檢驗(yàn)科檢測(cè)，并在24小時(shí)內(nèi)將傳染系列結(jié)果反饋到輸血科，對(duì)不按規(guī)定執(zhí)行者，將對(duì)主管醫(yī)師按規(guī)定上報(bào)醫(yī)院公示責(zé)罰,受血者血樣采集和送檢,4、受血者配血實(shí)驗(yàn)的血標(biāo)本必須是在輸血前3天之內(nèi)（包括血樣采集當(dāng)天）采集的，超過(guò)3天的必須重

17、新采集血樣5、血樣采集注意事項(xiàng)：采集血樣的醫(yī)護(hù)人員必須拿貼好標(biāo)簽的試管當(dāng)面核對(duì)患者姓名、住院號(hào)、性別、年齡、病案號(hào)、病房（門(mén)急診）、床號(hào)、血型和診斷，抽取患者靜脈血3～5毫升。采集血液時(shí)不準(zhǔn)直接從輸液管放血或從正在輸液的一側(cè)肢體采集血液，以免血液稀釋，降低抗體滴度引起配血錯(cuò)誤。采樣者要在試管及申請(qǐng)單上簽名，采集時(shí)間具體到分鐘。,輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià),1、輸注血液成分前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行輸血前評(píng)估，根據(jù)患者所缺的血液成分進(jìn)行血液輸注，手術(shù)患

18、者應(yīng)記錄手術(shù)出血量及輸血量；2、患者輸血后應(yīng)及時(shí)針對(duì)所屬的血液成分進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，做好輸血后評(píng)價(jià)工作；3、輸血患者要有完整的輸血流程記錄；,血液制品的輸注時(shí)限,血液制品一旦離開(kāi)正確的貯存條件有發(fā)生細(xì)菌繁殖或喪失功能的危險(xiǎn)。因此血液輸注必須嚴(yán)格按照臨床輸血規(guī)范進(jìn)行，以避免發(fā)生輸血事故。1、所有的貯血冰箱應(yīng)專門(mén)為保存血液設(shè)計(jì)。2、血液一旦從輸血科發(fā)出，全血、紅細(xì)胞和解凍的新鮮冰凍血漿應(yīng)該在離開(kāi)冰箱后30分鐘以內(nèi)開(kāi)始輸注。3、

19、血小板發(fā)出，臨床接到后應(yīng)立即輸注，暫時(shí)不輸?shù)难“蹇梢运突剌斞圃谘“灞４鎯x中振蕩暫存，切勿在2—6℃貯血冰箱中保存。4、臨床科室、手術(shù)室沒(méi)有適于貯血的冰箱，血液應(yīng)該保存于輸血科專用冰箱內(nèi)，直到開(kāi)始輸血前。輸注最長(zhǎng)時(shí)限不得超過(guò)4小時(shí)。,臨床常見(jiàn)輸血反應(yīng),非溶血性發(fā)熱反應(yīng)

20、 發(fā)生率0.5－1％，占總輸血反應(yīng)的52.1％。多見(jiàn)于反復(fù)輸血 和女性患者。輸血過(guò)敏反應(yīng) 發(fā)生率1－3％， 占總輸血反應(yīng)的42－63％。主要見(jiàn)于有過(guò) 敏體質(zhì)和血液中IgA缺乏的患者。發(fā)生率低但死亡率高的輸血反應(yīng)：

21、1.輸血后移植物抗宿主病 2.輸血相關(guān)性肺損傷 3.大量輸血引起的并發(fā)癥 4.急性溶血反應(yīng),輸血反應(yīng)分類(lèi)－1,輸血反應(yīng)種類(lèi) 病因 發(fā)生率急性免疫性反應(yīng) 溶血性反應(yīng) 多見(jiàn) ABO 血型不合

22、 1:3300—1:1200 非溶血性發(fā)熱反應(yīng) 白細(xì)胞、血小板HLA 抗原－抗體反應(yīng) 0.5—1% 變態(tài)反應(yīng) 血漿蛋白抗原（Ig）－抗體反應(yīng) 1－3% 過(guò)敏反應(yīng) 受血者 血漿中缺乏IgA

23、 0.1－0.2 % 輸血相關(guān)性肺損傷 白細(xì)胞抗原－抗體反應(yīng) 少見(jiàn) 急性非免疫性反應(yīng) 循環(huán)超負(fù)荷 大量、快速輸血 不確定 溶血反應(yīng) 理

24、化因素（溫度.外力.藥物）.紅細(xì)胞膜缺陷 不確定 空氣栓塞 現(xiàn)已少見(jiàn)。 不確定,,,,輸血反應(yīng)分類(lèi)－2,反應(yīng)種類(lèi) 病因 發(fā)生率

25、遲發(fā)性免疫反應(yīng) 1. 同種免疫抑制 白細(xì)胞及其降解產(chǎn)物 1％ 2. 溶血性輸血反應(yīng) 常見(jiàn)RH、Kidd、Duffy抗體 1：11000－1：5000 3. 輸血后移植物 異體淋巴細(xì)胞在受者體內(nèi) 抗宿主病

26、 移殖活并繁殖 少見(jiàn) 4.輸血后紫癜 抗血小板特異性抗體（HPA-Ia) 少見(jiàn)遲發(fā)性非免疫反應(yīng) 含鐵血黃素沉著癥 多次輸血引起鐵在臟器沉積 不確定 各類(lèi)傳染病 輸入的血液者含有各種病毒 少見(jiàn)

27、,,,,輸血反應(yīng)發(fā)生率（日本）,,輸血反應(yīng)發(fā)生率（日本）,,輸血反應(yīng)發(fā)生率(巴基斯坦）S. Hussain et al./Transfusion and Apheresis Science 52 (2015) 122–127,Conclusion We conclude that the frequency of receiving completely illed blood transfusion reaction fo

28、rms was 84%.We will elevate the target annually by 10% to achieve 100% compliance. Considering the low frequency of the transfusion reactions reported (0.23%) compared to other institutions, there may be near miss events

29、 or under-reporting of transfusionreactions in our set up. Febrile non hemolytic transfusion reactions were the most common reaction reported and the majority of the transfusion reactions occurred with packed red cells.

30、,Transfusion and Apheresis Science 48 (2013) 95–102-Japan,,輸血不良反應(yīng)的處理,1、輸血過(guò)程中應(yīng)先慢后快，再根據(jù)失血量、貧血程度、病情和年齡調(diào)整輸注速度，并嚴(yán)密觀察受血者有無(wú)輸血不良反應(yīng)。2、出現(xiàn)異常情況應(yīng)及時(shí)處理： 1）立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路； 2）立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，及時(shí)查找原因、積極治療搶救，并做好記錄。,輸血不良反應(yīng)的處理

31、,3、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，立即報(bào)告值班醫(yī)師和輸血科值班人員，并及時(shí)報(bào)告上級(jí)醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做好以下核對(duì)檢查： 1）核對(duì)用血申請(qǐng)單、血袋標(biāo)簽、交叉配血實(shí)驗(yàn)記錄； 2）核對(duì)受血者及供血者ABO血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩查及交叉配血實(shí)驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相實(shí)驗(yàn)），用保存于冰箱中的受血者與供血者標(biāo)本、新采集的受血者標(biāo)本、血袋中的血標(biāo)本重測(cè)ABO血型、Rh（

32、D）血型、不規(guī)則抗體及交叉配血實(shí)驗(yàn)。 3）立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測(cè)定血漿游離血紅蛋白含量。,輸血不良反應(yīng)的處理,4）立即抽取受血者血液，檢測(cè)血清膽紅素含量、血漿游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測(cè)定、直接抗人球蛋白實(shí)驗(yàn)及檢測(cè)相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；5）如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；6）盡早檢測(cè)血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白含量；7）必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后

33、5—7小時(shí)測(cè)血清膽紅素含量,輸血不良反應(yīng)的處理,4、輸血不良反應(yīng)處理流程為：立即停止輸血、更換輸液管、改換生理鹽水、報(bào)告醫(yī)生、遵醫(yī)囑給藥、嚴(yán)密觀察并做好記錄、必要時(shí)填寫(xiě)輸血反應(yīng)報(bào)告卡、上報(bào)輸血科。懷疑嚴(yán)重反應(yīng)時(shí)、保留血袋、抽取患者血樣、送輸血科重檢并及時(shí)上報(bào)醫(yī)院相關(guān)職能部門(mén)。,不同血液制品的適應(yīng)癥,濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿病毒滅活血漿機(jī)采血小板手工分離血小板洗滌紅細(xì)胞 Rh(D)陰性低溫保存解凍紅細(xì)胞全血,不同血液制品的適應(yīng)

34、癥,,不同血液制品的適應(yīng)癥,,不同血液制品的適應(yīng)癥,,不同血液制品的適應(yīng)癥,,不同血液制品的適應(yīng)癥,,不同血液制品的適應(yīng)癥,濃縮紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿病毒滅活血漿機(jī)采血小板手工分離血小板洗滌紅細(xì)胞 Rh(D)陰性低溫保存解凍紅細(xì)胞全血,不同國(guó)家對(duì)RBC的輸注建議,紅細(xì)胞輸注的適應(yīng)癥指征,因急性失血/ 慢性貧血Hb水平降低導(dǎo)致的血液向組織供氧不足的病理狀態(tài)臨床輸血技術(shù)規(guī)范附件3-基本要求1、Hb ≥100g/L不輸2、H

35、b ＜ 70g/L要輸3、Hb70-100g/L根據(jù)心肺代償功能、有無(wú)代謝率增高及年齡等因素。心肺代償功能不良:如冠心病、急性肺炎、依賴呼吸機(jī)維持呼吸；代謝率增高：嚴(yán)重感染、高熱；嚴(yán)重缺氧：腦猝中、昏迷休克；耐受力差：70歲以上的老年人；小兒;,,急性失血的紅細(xì)胞輸注指征及劑量,手術(shù)失血的紅細(xì)胞輸注指征,1、外傷、宮外孕等急性失血，Hb＜70g/L要輸2、中度以上貧血患者,術(shù)前24hr糾正貧血并維持Hb70-80g/L3、

36、胸外、神外等大手術(shù)，手術(shù)前后維持Hb≯100g/L4、主動(dòng)脈破裂、傷口持續(xù)性大量出血或創(chuàng)面彌漫性出血、糾正低血容量后缺氧癥狀明顯、心肺代償功能不良、高齡患者的手術(shù)，維持Hb70-100g/L,,慢性貧血的紅細(xì)胞輸注指征,1、Hb<60g/L，且短期內(nèi)無(wú)法去除病因者可以考慮輸注 2、Hb<60-80g/L，可通過(guò)減少活動(dòng)量盡量避免輸血； 3、Hb80-100g/L，避免輸血 4、兒童生長(zhǎng)發(fā)育期宜將Hb提高到不影響正

37、常生長(zhǎng)發(fā)育為準(zhǔn)Hb<100-130g/L ；5、根據(jù)病人對(duì)Hb降低發(fā)生代償反應(yīng)的能力來(lái)決定,,紅細(xì)胞輸注劑量,劑量核算： Wt x V x(期望Hb值－輸注前Hb 值)輸注RCC單位數(shù)= 每單位紅細(xì)胞Hb總量注：Wt 患者體重(Kg) V 每公斤體重的血容量， 成人0.08L/Kg.BW，嬰幼兒0.09L/Kg .BW 每單位紅細(xì)胞H

38、b總量按24g計(jì)(200ml全血制備)兒童劑量：目標(biāo)Hb%-實(shí)際Hb% x體重KG x3 如12%-8% x5KG x3 =60ML,,,紅細(xì)胞輸注劑量舉例,男性成人貧血患者，體重60Kg，輸紅細(xì)胞前Hb為60g/L。 期望達(dá)到的Hb值為100g/L 60×0.08×(100-60)

39、 　輸注RCC單位數(shù)= = 8 (單位) 24(每單位紅細(xì)胞Hb總量) 　該患者應(yīng)輸200ml全血制備的RCC制品 8 個(gè)單位。,,,紅細(xì)胞輸注效果的評(píng)估,輸注紅細(xì)胞后24小時(shí)該查患者Hb值，計(jì)算血紅蛋白恢復(fù)值　60×0.08×(９０-60 ）　　　　 　　　　　　　　　　　　　　

40、 Wt x V x (輸血后Hb值－輸血前Hb值)血紅蛋白恢復(fù)率＝　　　　　　　　　　 　　　 × 100％ = ７５％ 　　　　　　　　　　　　 輸入Hb總量（２４ × 8）療效評(píng)估血紅蛋白恢復(fù)率>80%顯效血紅蛋白恢復(fù)率>50-79% 有效血紅蛋白恢復(fù)率20－49％效

41、果不佳血紅蛋白恢復(fù)率<20％ 無(wú)效簡(jiǎn)易估算：成人60kg體重輸２個(gè)單位（400 ml），Hb可增高10 g/L；　　　　　　嬰兒每kg體重輸紅細(xì)胞10ml，可使Hb升高30g/L；　　　　　　洗滌紅劑量：成年病人輸3個(gè)單位洗滌紅可提高Hb10g/L　　　　　　　一般以Hb增高20 g/L才算有效輸注。,,,輸血后評(píng)價(jià)、無(wú)效輸注紅細(xì)胞的判斷標(biāo)準(zhǔn),1、患者輸注紅細(xì)胞后，Hb升高達(dá)不到預(yù)期值;2、Hb短暫升高后又很快下

42、降，甚至比輸血前更低。查:有無(wú)持續(xù)失血、有無(wú)隱形失血、注意延遲性溶血反應(yīng)3、Hb升高,缺氧癥狀未能改善-微循環(huán)因素;,,特殊情況緊急搶救輸血,中國(guó)輸血雜志2014年第1期首篇文章刊出了《推薦方案》符合 ABO 疑難血型判定提示內(nèi)容和緊急搶救輸血指征的患者，應(yīng)立即啟動(dòng) 《推薦方案》程序。 ⒈ 由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師同意后，填寫(xiě)《緊急搶救輸血申請(qǐng)單》，報(bào)醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審批或總值班備案，并向輸血科（血庫(kù)）提出緊急搶救輸血要求

43、。特別緊急時(shí)先電話申請(qǐng)，隨后補(bǔ)交《緊急搶救輸血申請(qǐng)單》。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,⒉ 經(jīng)醫(yī)務(wù)管理部門(mén)審批或總值班備案后，醫(yī)師填寫(xiě)《緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)》，征得患者或其親屬同意后，醫(yī)患雙方在《緊急搶救輸血治療知情同意書(shū)》上簽字，并保存在患者病歷中。患者不能表達(dá)本人意愿且無(wú)親屬時(shí)，報(bào)醫(yī)院授權(quán)人簽字同意后保存在患者病歷中。⒊ 血液輸注首選O型紅細(xì)胞，須進(jìn)行主側(cè)交叉配血；血漿輸注應(yīng)選用AB型。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,⒋ 搶

44、救輸血過(guò)程中由經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)監(jiān)控，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血并予以緊急處置，病歷中需詳細(xì)記錄。必要時(shí)請(qǐng)輸血科緊急會(huì)診。 ⒌ 輸血完畢，經(jīng)治科室醫(yī)護(hù)人員應(yīng)繼續(xù)觀察 30 分鐘，詳細(xì)填寫(xiě)輸血病程記錄和護(hù)理記錄。 ⒍ 在患者緊急搶救輸血過(guò)程中，輸血科（血庫(kù)）應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者 ABO 血型做進(jìn)一步鑒定，盡快確定患者 ABO 血型。,特殊情況緊急搶救輸血推薦方案,7、患者 ABO 疑難血型確認(rèn)后，若需繼續(xù)輸血治療，應(yīng)重新抽

45、取患者血標(biāo)本進(jìn)行交叉配血試驗(yàn)，并遵循以下原則輸血： ⑴交叉配血試驗(yàn)陰性者，可輸注與患者 ABO 同型紅細(xì)胞； ⑵交叉配血試驗(yàn)陽(yáng)性者，應(yīng)繼續(xù)輸注 O 型紅細(xì)胞； ⑶盡早輸注與患者 ABO/RhD 血型同型血小板。,交叉配血實(shí)驗(yàn)不合或/和抗體篩查陽(yáng)性患者緊急搶救輸血,被搶救患者交叉配血不合或/和抗體篩查陽(yáng)性，但此時(shí)輸血科（血庫(kù)）沒(méi)有時(shí)間或沒(méi)有條件給患者做進(jìn)一步鑒定工作，應(yīng)立即啟動(dòng)《交叉配血不合或/和抗

46、體篩查陽(yáng)性患者緊急搶救輸血推薦方案》。 ⒈ 首先篩選與患者相同血型且交叉配血試驗(yàn)陰性的供者紅細(xì)胞輸注；無(wú)法滿足供應(yīng)時(shí)可篩選 O 型且主側(cè)交叉配血試驗(yàn)陰性的供者紅細(xì)胞輸注。如果患者紅細(xì)胞的直接抗球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性，則與供者主側(cè)交叉配血試驗(yàn)陰性即可輸注⒉ 血漿輸注應(yīng)首選與患者 ABO 血型同型血漿；無(wú)法滿足供應(yīng)時(shí)可選擇 AB 型血漿輸注。,交叉配血實(shí)驗(yàn)不合或/和抗體篩查陽(yáng)性患者緊急搶救輸血,⒊ 交叉配血不合或/和抗體篩查陽(yáng)性患者的緊急搶救

47、輸血申請(qǐng)、審批等程序，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中 1、2 項(xiàng)、4、5 項(xiàng)進(jìn)行。 ⒋ 在緊急搶救輸血過(guò)程中，有條件的輸血科（血庫(kù)）應(yīng)繼續(xù)對(duì)患者交叉配血不合原因開(kāi)展相關(guān)試驗(yàn)，包括對(duì)抗體性質(zhì)做進(jìn)一步鑒定，或通過(guò)當(dāng)?shù)丶t細(xì)胞血型參比實(shí)驗(yàn)室盡快查明原因；原因明確后應(yīng)積極聯(lián)系所屬轄區(qū)采供血機(jī)構(gòu)提供該患者所需要的血液成分，得到供應(yīng)后仍作為首選給予患者輸注。 ⒌ 對(duì)已輸入大量 O 型紅細(xì)胞的患者，如果查明原因后仍需繼續(xù)輸血

48、治療，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中第 7 項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行。,方案中未明確提及的問(wèn)題,1、對(duì)于Rh(D)陰性患者而患者血清中檢出抗-D抗體的患者血液輸注未明確指出;2、(3)交叉配血不合或/和抗體篩查陽(yáng)性患者的緊急搶救輸血申請(qǐng)、審批等程序，可參照《ABO 疑難血型患者緊急搶救輸血推薦方案》中 1、2 項(xiàng)、4、5 項(xiàng)進(jìn)行; 臨床碰到這樣的患者就需要非常慎重怎樣進(jìn)行血液輸注要根據(jù)患者具體情況進(jìn)行輸血。,自身免疫性溶血

49、性貧血(AIHA)輸血,自身免疫性溶血性貧血(autoimmune hemolytic anemia,AIHA)是由于病人的免疫系統(tǒng)對(duì)“自我與非自我”(self-non-self)的識(shí)別機(jī)制發(fā)生紊亂，產(chǎn)生針對(duì)各種自身抗原的自身抗體或／和活化的補(bǔ)體，吸附在紅細(xì)胞表面，導(dǎo)致紅細(xì)胞破壞加速、壽命縮短而引起的溶血性貧 導(dǎo)致AIHA的病因復(fù)雜多樣；AIHA的輸血治療與一般溶血性貧血的輸血有所不同，輸血的潛在危險(xiǎn)性更大；AIHA涉及的免疫學(xué)問(wèn)

50、題非常復(fù)雜，其診斷和治療均依賴血型血清學(xué)檢測(cè)。如何對(duì)AIHA病人進(jìn)行血型檢測(cè)、抗體篩選和鑒定、交叉配血、選擇合適的供者血液及成分輸血對(duì)AIHA病人的治療至關(guān)重要,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,根據(jù)自身抗體的血清學(xué)特點(diǎn)，AIHA可分為以下幾類(lèi)1、溫抗體型自身免疫性溶血性貧血(warm antibody AIHA,WAIHA)　自身抗體活性在37℃最強(qiáng)，多為IgG類(lèi)，此型最常見(jiàn)，約占AIHA的48%～70%。多有貧血表現(xiàn)，偶有急性

51、溶血。2、冷抗體型AIHA　自身抗體在30℃以下起作用，4℃活性最強(qiáng)，多為 IgM類(lèi)。又分為冷凝集素病(Cold agglutinin syndrome,CAS)和陣發(fā)性寒冷性血紅蛋白尿癥(paroxysmal cold hemoglobinuria,PCH)。CAS約占AIHA的16%～32％，多見(jiàn)于中老年人，表現(xiàn)為中度慢性溶血性貧血(溶貧)。寒冷時(shí)較重；PCH占AIHA比例＜2%，多見(jiàn)于兒童近期病毒感染后。常表現(xiàn)為急性溶貧，伴

52、血紅蛋白尿，急性期過(guò)后，一般預(yù)后良好。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,3、混合型AIHA占AIHA的7%～8％同時(shí)具有WAIHA和CAS的血清學(xué)特點(diǎn)。4　藥物性免疫性溶貧　占IAHA的12%～18％，多為IgG類(lèi)自身抗體。臨床表現(xiàn)差異甚大，多數(shù)為亞急性發(fā)作，少數(shù)呈急性溶貧表現(xiàn)。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,臨床治療方面AIHA的患者應(yīng)盡量避免輸血以免危及患者生命貧血進(jìn)程較慢，癥狀不明顯時(shí)，不需要輸血貧血進(jìn)程較快

53、，休息或輕微活動(dòng)時(shí)明顯，應(yīng)輸血最少量血以緩解缺氧狀況輸血前用藥（腎上腺皮質(zhì)激素如地塞米松3～5mg，以預(yù)防輸血反應(yīng)）緩慢輸注、密切觀察輸血量不宜一次大量輸血，以輸紅細(xì)胞每次100～200ml為宜，不主張把血紅蛋白提高到＞80g/L 嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證：能不輸血者盡量不輸；因溶血致嚴(yán)重缺氧而危及生命者應(yīng)及時(shí)輸血，不應(yīng)因交叉配血不合而拒絕輸血。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,AIHA輸血時(shí)血液的選擇方法是：排除吸附于紅細(xì)胞膜

54、上的自身抗體的干擾，準(zhǔn)確測(cè)定病人ABO，Rh及其它重要血型，篩選并鑒定同種抗體特異性；選ABO、Rh及其它重要血型相同的同型血多份交叉配血，選擇“最小不相容性”(least imcompatibility)，即交叉配血反應(yīng)最弱的血液輸注；若緊急情況下來(lái)不及做上述詳細(xì)輸血前檢查，可緊急輸注O型濃縮紅細(xì)胞、添加劑紅細(xì)胞或洗滌紅細(xì)胞。,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,自免溶貧檢測(cè)同種抗體臨床意義（1）檢測(cè)患者血清中同種抗體是非常重

55、要的，但血清學(xué)實(shí)驗(yàn)中既困難又耗時(shí)（2）與自身抗體相比，同種抗體更可能引起嚴(yán)重的溶血性輸血反應(yīng)（3）具有妊娠史和輸血史更可能存在同種抗體，無(wú)妊娠史和輸血史不可能產(chǎn)生同種抗體,自身免疫性溶血性貧血(AIHA)輸血,血液交叉配合試驗(yàn)不能保證供血者和患者的相容性（1）患者血清中常含有全凝集性自身抗體，能與所有供血者的紅細(xì)胞起反應(yīng)（2）患者血清中自身抗體可掩蓋紅細(xì)胞同種抗體的存在，后者能激發(fā)輸入的紅細(xì)胞發(fā)生血管內(nèi)溶血,溫抗體型自免溶貧W

56、AIHA患者緊急輸血的處理原則,只要有正當(dāng)理由，即使交叉配血不合，患者仍需輸血治療醫(yī)院最容易犯的錯(cuò)誤是不愿意為病人輸血，即使患者已經(jīng)重度貧血。要與臨床醫(yī)生充分溝通共同承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)： 醫(yī)生向患者傳遞的信息是：“我們已經(jīng)試著通過(guò)排除同種抗體的影響（選擇對(duì)應(yīng)抗體陰性的血液）來(lái)盡可能降低遲發(fā)型溶血性反應(yīng)的發(fā)生。因自身抗體攻擊供者紅細(xì)胞，使得輸入的紅細(xì)胞壽命縮短，但是不大可能發(fā)生嚴(yán)重的急性溶血性反應(yīng)”,溫抗體型自免溶貧WAIHA患者緊急輸血

57、的處理原則,重型WAIHA的輸血指征：1、如果病程進(jìn)展緩慢，年輕患者血紅蛋白維持在4g/dl以上即可，他們通常能耐受重度貧血2、沒(méi)有心血管病的老年患者血紅蛋白維持在6g/dl以上3、不要等到病人狀態(tài)不穩(wěn)定時(shí)才輸血4、若患者已神志不清，則立即輸血（可能輸注不相容的血液）,溫抗體型自免溶貧WAIHA患者緊急輸血的處理原則,重型WAIHA血液制品的選擇：小包裝濾白紅細(xì)胞有冷自身抗體的使用血液加溫器可能輸注不相容血液血液代用品