輸血安全和臨床輸血概論

1、輸血安全和臨床輸血 概 論,臨床輸血的基本要求,安全有效,臨床輸血的基本要求-有效,提高血紅蛋白水平（血液氧氣輸送和供應(yīng)能力）糾正機體凝血功能障礙補充血小板補充凝血因子提升膠體滲透壓和補充與維持血容量？必要性？替代治療手段（輸液）增強機體抗感染能力？必要性？ --其他抗感染治療輸血的有效性？“濃縮白細(xì)胞”？,臨床輸血的基本要求-安全,了解輸血安全現(xiàn)狀的意義輸血決定的依據(jù)之一輸血前患者告知進(jìn)一步提高輸血安全

2、輸血安全的基本要求杜絕人為差錯避免和盡可能減少輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥控制輸血可能的對患者的負(fù)面影響輸血療效顯著大于輸血負(fù)面影響時才應(yīng)輸血負(fù)面影響程度可以接受,輸血不良反應(yīng)和并發(fā)癥,輸血相關(guān)傳染病病毒細(xì)菌螺旋體 如 梅毒原蟲 如 瘧疾免疫性輸血反應(yīng)紅細(xì)胞白細(xì)胞血小板輸血過敏反應(yīng)其他 循環(huán)過載 大量輸血相關(guān)副反應(yīng) 等,輸血危險幾率（美國）,輸血可能傳播

3、的病毒性疾病,HIV－1，HIV－2 艾滋病HTLV－I，HTLV－II 成人T淋巴細(xì)胞白血病肝炎病毒 肝炎HBV，HCV，HDV，HEV，HGV?HAVNonA－E HV巨細(xì)胞病毒 EB病毒多器官受損，常見肝臟受損細(xì)小病毒B19 慢性溶血性疾病 骨髓損傷新出現(xiàn)的輸血相關(guān)病毒脘病毒 prion（新克－雅氏?。￤NVSARS-Con ?,決定輸血傳播病毒危險性的相關(guān)因素,

4、病毒在人群中的陽性率獻(xiàn)血者病毒陽性率及其和普通人群的差異病毒的感染力 病毒感染的臨床后果 人群免疫水平病毒感染后窗口期的長短 血液篩檢水平和可靠性臨床用血和自身輸血血制品輸注形式和一次輸注量血液制品的種類和特點,病毒在人群中的陽性率,獻(xiàn)血者來自普通人群和病毒陽性者參加獻(xiàn)血的機率相關(guān)HBV 威脅輸血安全的主要病毒HTLV-I/II 我國尚未進(jìn)行常規(guī)檢測,獻(xiàn)血者病毒陽性率及其和人群陽性率的差異,獻(xiàn)血

5、者病毒陽性率的意義 陽性率和漏檢率的關(guān)系獻(xiàn)血者和人群病毒陽性率的差異的意義 反映了獻(xiàn)血體制的實質(zhì)和含金量,病毒的感染力,HIV 強感染力 百萬分子一毫升就可導(dǎo)致感染HBV 強感染力HCV 需一定量病毒才會導(dǎo)致感染,病毒感染的臨床后果,病毒威脅輸血安全的決定因素主要經(jīng)輸血和血制品傳播受血者感染后產(chǎn)生病理和臨床后果輸血相關(guān)非甲-戊肝炎HGVTTVSEN-V,人群免疫水平,免疫水平是決定感染最終

6、結(jié)果的重要因素CMV人群高陽性率獻(xiàn)血者高感染率人群免疫水平高臨床輸血相關(guān)安全問題一般患者 按常規(guī)易感患者 需要輸 CMV（-）血液,常規(guī)血液檢測的窗口期,抗－HIV 1/2 22 天抗－HCV 72 天 HBsAg 約 50 天,輸血傳播病毒的原因分析( 每千萬檢測合格的血液，美國),HIV 病毒感染過程和窗口期,HCV 病毒感染過程和窗口期,HB

7、V病毒感染過程和窗口期,血液檢測水平,檢測的技術(shù)和試劑血液檢測的質(zhì)量管理人員試劑操作常規(guī)室內(nèi)質(zhì)量控制室間質(zhì)量評估新技術(shù)新試劑的應(yīng)用,血液制品輸注的形式和一次使用量,IMIG 良好的安全記錄IVIG 發(fā)生傳播 HCV 的嚴(yán)重問題,血液制品的種類和特點,高危制品 凝血因子制品較安全制品 紅細(xì)胞安全制品 白蛋白 其他經(jīng)病毒滅活處理的制品臨床血液成分制品的安全性 白細(xì)胞 〉Cryo

8、〉血漿 〉血小板 〉紅細(xì)胞,輸血病毒安全性現(xiàn)狀,目前輸血已非常安全離絕對安全還有一定距離由于輸血傳播病毒性疾病的特點和嚴(yán)重后果，盡管發(fā)生很少，但需高度重視，認(rèn)真對待繼續(xù)努力可以進(jìn)一步提高輸血安全性,美國臨床用血的危險幾率,輸血危險幾率和日常生活事故幾率比較,WHO 重點工作WHO 總干事在執(zhí)委會上提出,瘧疾 AIDS 和結(jié)核吸煙問題母親健康血液安全精神健康癌癥 心血管病 糖尿病和慢性呼吸道疾病食品安全,WHO 輸血安

9、全戰(zhàn)略,建立國家協(xié)調(diào)的采供血機構(gòu)系統(tǒng)并實施全面質(zhì)量管理從低危人群無償獻(xiàn)血者采集血液嚴(yán)格篩選檢測血液合理用血,預(yù)防和控制輸血傳播病毒性疾病的措施,無償獻(xiàn)血－挑選安全的獻(xiàn)血員嚴(yán)格篩選檢測血液 抗HIV－1/2 HBsAg 抗HCV ALT 梅毒

10、 合理用血和成分輸血自身輸血血液和血液制品的病毒滅活實施全面質(zhì)量管理,,,進(jìn)一步提高血液安全性的思路,加強無償獻(xiàn)血引進(jìn)新的檢測技術(shù) – 縮短檢測窗口期血液制品的病毒滅活,無償獻(xiàn)血 - 挑選安全獻(xiàn)血者,無償獻(xiàn)血 保證獻(xiàn)血者素質(zhì)和輸血安全的前提和基礎(chǔ)對輸血安全的影響 1 : 5 - 10,無償獻(xiàn)血提高血液安全的機制,真實反映病史和相關(guān)生活習(xí)慣及行為根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)自我評估是

11、否符合標(biāo)準(zhǔn)配合實施 CALL-BACK 措施獻(xiàn)血者病毒陽性率低 – 相應(yīng)漏檢率低新感染機率低 獻(xiàn)血者素質(zhì)→新感染率→窗口期率→漏檢率,血液常規(guī)檢測,檢測項目抗-HIV-1/2HBsAg抗-HCV梅毒ALTHb兩次檢測政策,血液檢測和輸血安全,進(jìn)一步提高常規(guī)檢測的靈敏度，減少漏檢改進(jìn)試劑檢測自動化加強血液檢測的質(zhì)量管理新技術(shù)的應(yīng)用 －NAT 顯著縮短窗口期,為何必須合理用血,血液資源寶貴WHO

12、 安全輸血三大戰(zhàn)略之一獻(xiàn)血制度處于向無償獻(xiàn)血過渡期篩選檢測不能做到絕對可靠窗口期試劑敏感性操作誤差 有些病毒還沒有檢測或還不知道臨床存在不合理輸血不必要的輸血：保險血，營養(yǎng)血，人情血輸新鮮血，全血，不愿意輸血液成分輸血劑量不夠,避免一切不必要的輸血,減少輸血需求積極防治貧血止血和減少手術(shù)中出血嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥杜絕人情血和營養(yǎng)血減少和避免保險性輸血劑量 輸血提升 Hb 0.4 - 0.5 克

13、％/ 200ml血液,成 份 輸 血,將全血分離制備成各種血液成份 只給病人輸注其需要的血液成份,成份輸血 減少副作用和不良反應(yīng),減少經(jīng)輸血傳播病毒的危險 －病毒在各血液成份中的分布不均 白細(xì)胞 Cryo >血漿>血小板>紅細(xì)胞 －為病毒滅活創(chuàng)造條件 減少輸入可引起輸血反應(yīng)和過敏反應(yīng)的 血液成份 －白細(xì)胞 －血漿蛋白,新鮮血和全

14、血輸注 －療效,新鮮血和全血：對病人無特別的治療 效果－相關(guān)成分含量低血小板 顆粒白細(xì)胞凝血因子,血 小 板,每單位全血含 3 X 1010采血和保存后部分失活輸注入體內(nèi)最多能提高血小板計數(shù) 1000 - 2000 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 血小板計數(shù),顆粒白細(xì)胞,每單位全血含顆粒白細(xì)胞 0.5 X 10 9采血和保存后部

15、分會失活輸注入體內(nèi)后最多升高粒細(xì)胞計數(shù) 幾百 / ul結(jié)論：輸新鮮全血不能有效提高病人的 顆粒白細(xì)胞計數(shù),凝血因子,凝血因子活性每毫升血漿 1 IU每單位全血含 100 － 120 IU在全血保存中部分活性喪失輸入一單位全血約可升高活性 0.03 - 0.04 IU / ml結(jié)論：不可能通過輸新鮮全血糾正病人因 凝血因子活性低引起的凝血障礙,新鮮全血的不利因素,新鮮

16、的程度和獲得新鮮血的可能性傳播輸血相關(guān)傳染病危險梅毒嗜白細(xì)胞輸血相關(guān)病毒 CMV HTLV 等白細(xì)胞免疫反應(yīng),輸血中的白細(xì)胞免疫反應(yīng),含白細(xì)胞（淋巴細(xì)胞)對病人不利非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)（FNHTR）輸血相關(guān)急性肺損傷（TRALI）血小板輸注無效輸血相關(guān)移植物抗宿主病(TA－GVHD）輸入白細(xì)胞和惡性腫瘤的關(guān)系輸血使惡性腫瘤復(fù)發(fā)率升高白細(xì)胞可能是促進(jìn)腫瘤生長的因素輸入白細(xì)胞和細(xì)菌感染并發(fā)癥的關(guān)系手術(shù)后感染發(fā)生率

17、和輸異體血有關(guān)27％（異體血）：12％（同基因血）和輸血量有關(guān),全血輸注,先進(jìn)國家 < 5-1%適應(yīng)癥 部分嬰幼兒患者 大量失血伴有凝血功能障礙伴有嚴(yán)重肝功能障礙* WHO教材：針對不能制備血液成分的發(fā)展中國家,急性失血時的血容量和膠體滲透壓問題,是否應(yīng)該通過輸血補充和維持血容量是否應(yīng)該通過輸血補充血漿蛋白維持膠體滲透壓,急性失血時的輸血, 50％血容量失血 輸紅細(xì)胞＋輸液

18、 輔以部分全血，白蛋白(血漿)輸注* 衛(wèi)生部“規(guī)范”：> 30% 血容量失血,急性失血時機體的代償功能,心博出量增加儲存血進(jìn)入循環(huán)組織間液和白蛋白進(jìn)入循環(huán) ( 約 1 升/小時) 供非重要器官和組織的動脈收縮以維持血壓組織從血中提取氧增加 ( 正常時僅 25 ％ )骨髓制造紅細(xì)胞等增強肝臟血漿蛋白合成增強,紅細(xì)胞輸注的理論基礎(chǔ),急性失血時代償性增強造血 －紅細(xì)胞制造 15 ml/日

19、 增至 50 ml/日 －白蛋白制造 增強 50％以上 相當(dāng)于 400 － 500 ml血漿/日一般情況下主要需補充紅細(xì)胞，血漿蛋白 能通過機體自身增強制造很快補充,WHO 輸血指南急性失血時需處理問題的重要性順序,補充和維持血容量改善供氧能力維持血漿膠體滲透壓維持止血功能,補充和維持血容量,輸液以補充和維持血容量 輸晶體液 輸膠體液 必要時輸白蛋白等提高膠體滲透壓 不主

20、張作為血容量擴充劑輸血漿,改善供氧能力,目的 保證重要臟器和組織的氧供應(yīng)輸血量 輸紅細(xì)胞以提高血色素達(dá)到 ? 7 g % ? 8 g % ( 手術(shù)前準(zhǔn)備 ),血漿蛋白和膠體滲透壓,儲存血進(jìn)入血循環(huán)組織間液中白蛋白進(jìn)入血循環(huán)代償性加強白蛋白的合成 每天合成 400 – 500 ml 血漿的白蛋白失血不嚴(yán)重時一般不需要輸注白蛋白/血漿,失血時的膠體滲透壓－肺水腫問題

21、,膠體滲透壓和肺水腫發(fā)生率的關(guān)系 輸注白蛋白不能減少肺水腫的發(fā)生肺水腫的發(fā)生機制中的主要因素 肺毛細(xì)血管壁損傷導(dǎo)致血管內(nèi)液外滲,急性失血輸血時的凝血問題,選擇輸全血/新鮮血 – 擔(dān)心凝血功能急性失血時的凝血功能維持凝血功能所需的凝血因子最低水平失血時輸紅細(xì)胞對凝血功能的影響,維持凝血功能所需凝血因子最低水平,急性大出血僅輸紅細(xì)胞時凝血功能的變化,大手術(shù) 60 例 失血量 65％血容量輸血 紅

22、細(xì)胞＋輸液測定指標(biāo) 血小板 纖維蛋白元 凝血因子線性回歸計算：推測當(dāng)用紅細(xì)胞+輸液治療時使凝血指標(biāo)達(dá)到警戒線的失血量 血小板 5 萬 / ul 纖元 100 mg / dl 凝血因子 根據(jù)各因子標(biāo)準(zhǔn)ST Hippala et al: Anesthesia and Analgesia 1995 81(2):360,回歸曲線,,,,失血量,血小板,,,230％,5萬,結(jié) 果,血

23、小板 230 ％血容量纖元 142 ％血容量凝血酶原 201 ％血容量V因子 229 ％血容量VIII因子 236 ％血容量 結(jié)論：不需要輸全血或血漿維持凝血功能,重視輸血的量效關(guān)系,合理輸血 – 輸血必須達(dá)到有效劑量取得預(yù)期療效療效風(fēng)險平衡有效輸血量紅細(xì)胞 0.4 – 0.5 g / 單位全血或紅細(xì)胞血小板 1 – 2 ×

24、1011 以上凝血因子,忽視輸血劑量的輸血,結(jié)果不能獲得預(yù)期的療效患者冒輸血風(fēng)險原因?qū)斞啃шP(guān)系認(rèn)識不夠營養(yǎng)血、人情血,細(xì)菌性輸血反應(yīng)(一),為最早確認(rèn)的輸血反應(yīng)之一 40 年代就發(fā)現(xiàn)和報告比病毒和其他微生物經(jīng)輸血傳播機率高血細(xì)胞制品比血漿和血漿蛋白制品機率高血小板制品發(fā)生率最高 和室溫保存有關(guān),細(xì)菌性輸血反應(yīng)(二),反應(yīng)嚴(yán)重程度相關(guān)因素細(xì)菌種類和特性 革蘭氏(-) 內(nèi)毒素細(xì)菌數(shù)量

25、細(xì)菌污染來源獻(xiàn)血者菌血癥采血處皮膚細(xì)菌其他,紅細(xì)胞制品細(xì)菌污染機率,血小板制品細(xì)菌污染機率,血小板制品細(xì)菌污染率 1 / 1000 – 3000臨床輸注血小板細(xì)菌反應(yīng)發(fā)生率約 1/6 細(xì)菌污染血小板導(dǎo)致臨床細(xì)菌性反應(yīng)約 40% 污染血小板受者出現(xiàn)細(xì)菌性輸血反應(yīng)臨床細(xì)菌性輸血反應(yīng)資料低于實際報告自愿，醫(yī)生對此認(rèn)識水平不一 --- 漏報確診依據(jù)嚴(yán)格患者常應(yīng)用抗菌素致血液細(xì)菌檢測陰性血液污染細(xì)菌常為空氣中菌 --