臨床輸血基本程序

1、臨床輸血基本程序,一、輸血前準(zhǔn)備 包括對(duì)輸血前患者的評(píng)估，醫(yī)患雙方簽署《輸血質(zhì)量同意書》， 向輸血科提出輸血申請(qǐng)、護(hù)士根據(jù)醫(yī)屬識(shí)別患者并采集標(biāo)本，輸血科進(jìn)行血型鑒定及配血試驗(yàn)。,1、輸血前評(píng)估：（1）輸血只是患者治療的一部分，只有符合輸血適應(yīng)癥的患者才能輸血。（2）管理根據(jù)制定的臨床輸血指征，考慮到患者自身需要才決定輸血。（3）應(yīng)盡可能減少失血以減少患者輸血的需要。（4）急性失血的患者應(yīng)首先采取其他能代替輸血的措

2、施，如靜脈替代液或給氧，同時(shí)評(píng)估是否需要輸血。,（5）患者的血紅蛋白濃度不是決定輸血的唯一指標(biāo)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床表現(xiàn)及其他實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果來決定是否需要輸血。（6）臨床醫(yī)師應(yīng)清楚了解輸血患者感染經(jīng)血傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)。（7）只有當(dāng)輸血的利大于弊是才進(jìn)行輸血。（8）醫(yī)師應(yīng)在病歷和輸血申請(qǐng)單中明確記錄輸血的理由。（9）輸血患者應(yīng)由經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)，一旦發(fā)生輸血不良反應(yīng)能立即采取適當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施。（10）如果患者是自己或自己的孩子

3、，在此情況下，是否接受輸血。,2、決定輸血的相關(guān)因素：（1）器官缺血：提高血液的攜氧能力；（2）凝血因子缺乏：補(bǔ)充凝血因子,3、嚴(yán)格掌握輸血指征目前認(rèn)為，輸血目的不外乎兩點(diǎn)：一是提高血液的攜氧能力，二是糾正凝血功能障礙。除了這兩個(gè)目的以外的輸血均為不合理輸血。申請(qǐng)輸血的醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，仔細(xì)評(píng)估患者，決定是否需要輸血及判斷何種血液成分對(duì)患者最適宜。只有在替代方法不能治療或緩解患者病情，并且不輸血可能危及患者

4、的生命或影響預(yù)后時(shí)方可采取輸血治療。,4、輸血知情同意書（1）根據(jù)2000年制定的《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》明確規(guī)定：經(jīng)治醫(yī)師在決定給患者輸血治療前，應(yīng)當(dāng)向患者或及其家屬告知輸血目的、可能發(fā)生的輸血不良反應(yīng)和經(jīng)血液途徑感染的可能性，征得患者或家屬的同意后，由醫(yī)患雙方共同簽署《輸血治療同意書》，并將同意書存入病歷。無家屬簽字且無自主意識(shí)的患者如需緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或主管領(lǐng)導(dǎo)同意、備案，并記入病歷。（2）規(guī)范填寫輸血知情同意書。a.輸血原因

5、。b.輸血風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)。C.簽名.日期的填寫。,5、輸血申請(qǐng)（1）完成輸血前感染指標(biāo)檢查入病歷（急診輸血，必須在首次輸血前抽取感染性指標(biāo)檢測(cè)標(biāo)本送檢）。（2）規(guī)范填寫輸血申請(qǐng)單，按審批制度完成審批手續(xù)。輸血申請(qǐng)：A、同一患者一天申請(qǐng)備血量少于800毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，上級(jí)醫(yī)師核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。B、同一患者一天申請(qǐng)備血量在800毫升至1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提

6、出申請(qǐng)，經(jīng)上級(jí)醫(yī)師審核，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，方可備血。,C、同一患者一天申請(qǐng)備血量達(dá)到或超過1600毫升的，由具有中級(jí)以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師提出申請(qǐng)，科主任核準(zhǔn)簽發(fā)后，報(bào)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可備血。（3）特殊血量血型血液品種的用血預(yù)約。A、特殊血量：50ml、100ml或大量用血。B、特殊血型：Rh(D)陰性血液及其他抗原陰性血液。C、特殊血液品種：洗滌紅細(xì)胞、血小板。,6、標(biāo)本的識(shí)別與采集（1）血標(biāo)本采集前對(duì)受血者身份的核對(duì)

7、（三查八對(duì)工作制度）。A、英國(guó)1996—2002年間SHOT累積的數(shù)據(jù)顯示，輸血錯(cuò)誤在所有醫(yī)療事故中占的比例高達(dá)69.9％，經(jīng)過詳細(xì)分析后發(fā)現(xiàn)，最常見的錯(cuò)誤主要發(fā)生在床邊核查這一步。B、錯(cuò)誤原因常見的有：a、未要求清醒的患者回答其身份信息，且沒有與腕帶及其它書面文件上的詳細(xì)資料進(jìn)行確認(rèn)核查；b、僅使用諸如床號(hào)，診療卡等信息確認(rèn)患者身份，不使用確認(rèn)患者身份的腕帶；c、腕帶號(hào)、住院號(hào)不清楚；d、核對(duì)患者信息時(shí)不認(rèn)真。,（2）血標(biāo)本采集人

8、員要求接受過血標(biāo)本采集的培訓(xùn)，考核合格。（3）要求血液標(biāo)本的送檢者必須是醫(yī)護(hù)工作人員或?qū)ｉT人員，并與輸血科工作人員雙方當(dāng)面逐項(xiàng)核對(duì)無誤后簽收。7.輸血前相容性試驗(yàn)：（1）輸血前相容性檢查：ABO.RH（D）血型鑒定。（2）抗體篩查檢測(cè)試驗(yàn)。（3）交叉配血：鹽水法、凝聚胺法、抗人球蛋白法等。,8、血液的領(lǐng)發(fā)（1）醫(yī)院建立血液領(lǐng)發(fā)制度。（2）領(lǐng)血者須由本病區(qū)的醫(yī)護(hù)人員或經(jīng)過培訓(xùn)考核合格并授權(quán)的人員擔(dān)當(dāng)，其它人員及患者家屬不得代

9、領(lǐng)血；實(shí)習(xí)醫(yī)護(hù)人員非特殊情況不得單獨(dú)領(lǐng)血。（3）發(fā)血的核對(duì) 取血者與發(fā)血者雙方必須共同核對(duì)受血者姓名、性別、住院號(hào)、科別、床號(hào)、血型、血液有效期及血液相容性檢測(cè)結(jié)果，準(zhǔn)確無誤后，雙方共同簽字發(fā)放血液。,9、血液的輸注（1）輸血前雙人床旁核對(duì) 輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對(duì)交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。（2）血液的質(zhì)量（3）血袋標(biāo)簽與配血報(bào)告單是否相符。（4）核對(duì)輸血

10、患者與配血單信息是否相符。,二、輸血過程的管理,1.合適的輸血速度 輸血的速度及時(shí)間是根據(jù)患者的年齡、病情及輸注的血液成分來決定的，任何血液成分的輸注都不能超過4小時(shí)，這個(gè)時(shí)間是從醫(yī)療機(jī)構(gòu)輸血科開始發(fā)放血液算起。這一時(shí)間限制是基于溫帶氣候條件設(shè)定的，在這種氣候下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)建筑物內(nèi)的溫度一般在22~25℃，如果室內(nèi)溫度過高，這一時(shí)間應(yīng)該適當(dāng)縮短。,大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)輸血速率得出共識(shí)：在輸血最初15分鐘內(nèi)應(yīng)保持一個(gè)較慢的速度（如1~2ml

11、/min），如果沒有不良反應(yīng)發(fā)生，余下的血液成分可加快輸注速度。得出這個(gè)共識(shí)的原因是因?yàn)榇蠖鄶?shù)嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)都在輸注50ml以內(nèi)的血液成分時(shí)出現(xiàn)癥狀，因此，為了避免嚴(yán)重的輸血不良反應(yīng)的發(fā)生，最初的25~50ml血液成分應(yīng)緩慢輸注且應(yīng)密切觀察。,2.不同血液成分的輸注速度要求(1)全血和紅細(xì)胞制品應(yīng)該在離開冰箱30分鐘內(nèi)開始輸注，通常要求超過1~2小時(shí)，并且取決于患者對(duì)不斷增加的血管內(nèi)容量的承受力，一般的輸血速度是2~5ml/min

12、。如果患者不能承受，可以減慢輸血速度，必要的話，可在血液發(fā)放前將其成分更小的等份。在某些特定的情況下（如大出血），紅細(xì)胞應(yīng)盡可能快地輸注，可采取上面提到的加壓輸血，輸血速度可高達(dá)500ml/min。,(2)濃縮血小板應(yīng)該在領(lǐng)取后盡快輸注，冰凍血漿和冷沉淀則在融化后盡快輸注。在經(jīng)過最開始15分鐘的緩慢輸注后，血小板、血漿和冷沉都應(yīng)該在患者能耐受的最快速度進(jìn)行輸注，每單位一般在20分鐘內(nèi)輸注完畢（單采血小板可能超過此時(shí)間范圍）。由于血小板和

13、血漿并不像其他細(xì)胞成分對(duì)血管通路的要求那么嚴(yán)格，即使通過一個(gè)小口徑的導(dǎo)管輸注，血小板和血漿也不會(huì)遭到破壞。因此血小板和血漿的輸注速度取決于輸入的血容量和患者的承受度，輸注的時(shí)間跨度是15分鐘到1小時(shí)。通常來說，輸血速率是4~10ml/min或以患者可耐受的速率為準(zhǔn)。在某些情況下，血漿成分也可以像上面提到紅細(xì)胞一樣，以極快的速率輸注。,(3)相比之下，白細(xì)胞的輸注則不是患者能耐受的速度越快越好，二是最好要慢一點(diǎn)。一般來說，白細(xì)胞的輸注時(shí)間

14、以2~4小時(shí)為宜，這樣有足夠的時(shí)間來控制輸血和處理意外的輸血不良反應(yīng)，但是一般不會(huì)超過4小時(shí)。,（二） 輸血患者的監(jiān)護(hù)1.對(duì)輸血患者監(jiān)護(hù)的意義 保護(hù)患者安全是護(hù)理工作的重中之重，因此，在輸血過程中，應(yīng)密切監(jiān)護(hù)患者的情況，以確?；颊叩陌踩?。嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)最常發(fā)生于輸血開始后的15分鐘內(nèi)，所以，在此期間以及隨后輸注其他單位血液開始后的最初15分鐘內(nèi)，對(duì)所有患者，特別是失去意識(shí)的患者進(jìn)行監(jiān)護(hù)是非常重要的。這樣能過盡可能早地發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)的

15、不良反應(yīng)，從而迅速采取有效的處理措施，及時(shí)挽救患者生命。,2.對(duì)輸血患者監(jiān)護(hù)的內(nèi)容 在整個(gè)輸血期間都應(yīng)定時(shí)巡視觀察患者，對(duì)患者檢測(cè)的項(xiàng)目建議應(yīng)該包括輸血開始前、輸血開始后的第1個(gè)15分鐘、輸血過程中每隔1小時(shí)以及輸血結(jié)束后1~4小時(shí)這幾個(gè)時(shí)間段患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的變化。實(shí)施快速輸血或沒有能力告知疑似輸血不良反應(yīng)癥狀的受血者（如新生兒或意識(shí)不清的皇者），可能需要更加頻繁地觀察。,開始輸血前，醫(yī)護(hù)人員必須向患者解釋輸血的過程，并確

16、認(rèn)患者對(duì)此已經(jīng)理解；告訴患者一旦意識(shí)到出現(xiàn)反應(yīng)癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱、疼痛、呼吸短促或者開始感到不安時(shí)，應(yīng)立即通知護(hù)士和醫(yī)師；確?；颊呶挥谝粋€(gè)可以被直接觀察到的地方，尤其是對(duì)于新生兒、無家屬陪伴的兒童及無自主意識(shí)的患者，更應(yīng)嚴(yán)密觀察其生命體征的變化。,發(fā)熱患者需要輸血是應(yīng)將體溫降至38℃以下方可輸血。因?yàn)榉侨苎园l(fā)熱性輸血反應(yīng)相對(duì)常見，如果患者體溫過高就開始輸血，一旦發(fā)生非溶血性發(fā)熱性輸血反應(yīng)容易引起過高熱導(dǎo)致中樞損害，同時(shí)還會(huì)掩蓋輸血引起

17、的發(fā)熱反應(yīng)，所以輸血前應(yīng)將患者體溫降至安全水平。,三、輸血后注意事項(xiàng),（一）輸血后療效評(píng)估 輸血后由經(jīng)治醫(yī)師及時(shí)評(píng)估輸血治療效果，及時(shí)調(diào)整輸血方案。如果輸血達(dá)到了預(yù)期的療效，那么患者的功能狀態(tài)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或者當(dāng)初決定輸血的其它參數(shù)都應(yīng)該有改善。如急性失血或慢性貧血患者輸注紅細(xì)胞后缺氧狀態(tài)得到改善，血紅蛋白濃度達(dá)到預(yù)期的水平；凝血功能障礙的患者輸注新鮮冰凍血漿和（或）冷沉淀后，出血停止或凝血指標(biāo)得到改善等。,如果血液成分輸血未

18、達(dá)到預(yù)期的療效或輸注無效，那么我們應(yīng)該認(rèn)真查找并分析原因，消除影響因素，積極治療原發(fā)病。對(duì)于某個(gè)科室、某個(gè)時(shí)間段或某種特定的疾病，醫(yī)師可以對(duì)輸血治療的效果進(jìn)行整體評(píng)估，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提高臨床輸血的水平。,（二）輸血不良反應(yīng)的評(píng)估、處理和報(bào)告1.輸血不良反應(yīng)的評(píng)估 如果輸血過程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)可疑輸血不良反應(yīng)，應(yīng)對(duì)其癥狀的體征進(jìn)行評(píng)估，見下表，根據(jù)評(píng)估結(jié)果采取相應(yīng)的處理措施。,可觀察到的輸血不良反應(yīng)的癥狀、體征和實(shí)驗(yàn)結(jié)果

19、 反應(yīng)類型 患者癥狀 其他表現(xiàn) （1）即刻發(fā)生 a．溶血 發(fā)熱、寒戰(zhàn)、輸血部位疼痛、焦慮、

20、 血紅蛋白癥、血紅蛋白尿、彌散 低血壓、少尿、腰背疼痛、穿刺點(diǎn)或滲血 性血管內(nèi)凝血、結(jié)合珠蛋白降低 b．發(fā)熱 發(fā)熱、發(fā)冷/寒戰(zhàn)、頭痛、嘔吐 ——— c．過敏反應(yīng)——輕微的 蕁麻疹、瘙癢、面色潮紅 ——— d．過敏反應(yīng)——

21、全身的 輕微過敏癥狀+低血壓、支氣管痙攣、局部水腫 —— e．輸血相關(guān)性急性肺損傷 低氧血癥、呼吸窘迫、低血壓、發(fā)熱 胸部X線提示“白肺” f．循環(huán)超負(fù)荷 呼吸困難、心動(dòng)過速、高血壓、頭痛、端坐呼 —— 吸、咳嗽 g．非免疫性溶血 ——

22、 血紅蛋白血癥、血紅蛋白尿、 結(jié)合珠蛋白降低h．低體溫癥 胸部不適 心律失常i．檸檬酸鹽中毒 手指

23、、腳趾、口周發(fā)麻；手足抽搐、低血壓、 —— 心律失常(2)遲發(fā)性的 a．溶血 輕微黃疸、發(fā)熱 血紅蛋白及珠蛋白降低、膽紅素增加 b．輸血后紫癜 紫癜、瘀斑 血小板減少癥

24、 c．輸血相關(guān)性移植物抗宿主病 皮疹、腹瀉、發(fā)熱、黃疸、惡心、嘔吐 全血細(xì)胞減少癥,,,,2.輸血不良反應(yīng)的處理和報(bào)告 在輸血過程中，一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)任何輸血不良反應(yīng)的癥狀或體征，應(yīng)立即停止輸血，將輸血管道與靜脈分離，盡可能減少管道內(nèi)的其余血液成分輸注到患者體內(nèi)，并用生理鹽水維持靜脈通道通暢，同時(shí)通知該患者的經(jīng)治醫(yī)師，并填寫《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》，及時(shí)送回輸血科。在緊急情況下應(yīng)先處理患者并

25、電話通知輸血科，后填寫上述表單。記錄輸血的時(shí)間、輸入的血液數(shù)量以及輸血停止時(shí)患者的生命體征是非常有用的。如果輸血中斷后觀察不良反應(yīng)很輕微，,可以繼續(xù)輸血，但重新輸血的時(shí)間需要做好記錄。并不是所有的輸血不良反應(yīng)都是在輸血過程中即刻發(fā)生的，因此，即使在最初的評(píng)估中患者的情況有所改善，仍然要繼續(xù)觀察患者輸血后3~7天生命體征的變化，因?yàn)檫t發(fā)性輸血不良反應(yīng)多數(shù)發(fā)生在輸血后3~7天。,（三）輸血器材及剩余血液的處置1.無輸血不良反應(yīng)發(fā)生時(shí)

26、輸血完成后，輸血器連同針頭應(yīng)放入盛裝損傷性醫(yī)療廢物的銳器盒內(nèi)，空血袋須隨同《輸血不良反應(yīng)報(bào)告單》或《輸血不良反應(yīng)記錄表》一起送回輸血科，空血袋放入2~6度冰箱至少保存1天。2.發(fā)生輸血不良反應(yīng)時(shí) 輸血終止后，未輸完的血液不能在護(hù)理區(qū)或手術(shù)室內(nèi)棄去，必須將血袋連同輸血器送回輸血科保存，以便進(jìn)行調(diào)查分析。,3.輸血時(shí)間超過限制時(shí)間時(shí) 如果某一袋血未能在4小時(shí)內(nèi)輸完，應(yīng)中止使用，將輸血器按醫(yī)療廢物分類處理，并將剩余的血液送回輸血科處理

27、。,（四）輸血的文件記錄與保存 輸血過程中的所有步驟都必須做好記錄并存檔。因?yàn)楹艽蟊壤娜苎暂斞磻?yīng)都是人為失誤引起的，而記錄是唯一可以發(fā)現(xiàn)這個(gè)錯(cuò)誤源頭從而預(yù)防錯(cuò)誤再次發(fā)生的最好辦法。輸血過程中需要保存的記錄包括如下內(nèi)容：,1.輸血前 ①《輸血治療同意書》（須由醫(yī)患雙方共同簽名確認(rèn)）；②《輸血申請(qǐng)單》（包含患者的診斷、姓名、性別、年齡、住院號(hào)、所在科室、輸血的原因、既往輸血史或妊娠史以及申請(qǐng)的血液成分的名稱和數(shù)量）；③血標(biāo)本采集

28、時(shí)對(duì)患者身份的核實(shí)記錄；④《交叉配血報(bào)告單》⑤血液成分最后審查的記錄單；⑥血液成分發(fā)放時(shí)輸血科工作人員與醫(yī)務(wù)人員核對(duì)的記錄單（含發(fā)放日期和時(shí)間）。,2.輸血過程中 ①輸血醫(yī)囑；②第2次對(duì)患者和血液成分鑒定識(shí)別的記錄；③《輸血記錄單》（包括輸注血液成分的名稱、數(shù)量、輸注日期和時(shí)間、核對(duì)者與執(zhí)行者的簽名；）④輸血開始前、輸血開始后第1個(gè)15分鐘內(nèi)以及輸血結(jié)束后1~4小時(shí)這幾個(gè)時(shí)間段患者的臨床表現(xiàn)及生命體征的變化。3.輸血后 ①輸血結(jié)束