妊娠合并梅毒.胡鈿

1、1,妊娠合并梅毒的母嬰阻斷,胡鈿十六病區(qū),,2,,,,,,,outline,梅毒的病原體及流行病學梅毒的實驗室檢測及診斷梅毒病程的臨床分期及表現(xiàn)妊娠期梅毒的危害及篩查梅毒、妊娠期梅毒及先天梅毒的臨床處理梅毒患者的護理及治療后隨訪,3,一、梅毒病原體及流行病學,梅毒螺旋體TP,1905年Schandium和Hoffmann發(fā)現(xiàn)。TP體外不易生存，煮沸、干燥、肥皂水及一般的消毒劑可殺死蒼白螺旋體TP→慢性全身性傳染病,幾乎可

2、以侵犯全身各臟器 → 產(chǎn)生多種symtoms,signs,4,一、梅毒病原體及流行病學,一種古老的性病，1505年經(jīng)印度傳入我國廣東，后蔓延至全國梅毒是全球性公共衛(wèi)生問題，發(fā)病率是衡量一個國家公共衛(wèi)生水平的重要指標之一女性>男性、青壯年多發(fā)、文化程度低、非婚性接觸為主我國政府狀莊重地向國際社會做出了消除先天梅毒的承諾。,5,TORCH感染,一組致畸微生物感染，包括：風疹病毒感染(Rubella Virus,RV)：第一個

3、被發(fā)現(xiàn)的致畸病毒弓形體病(Toxoplasma, TOX)巨細胞病毒感染(Cytomegalovirus, CMV)單純皰疹病毒(Herpes Simplex Virus, HSV)微小病毒B19（Parvovirus B19）梅毒（Syphilis）,6,性傳播疾病 STD,以性行為為主要傳播方式的一組傳染性疾病，包括：傳統(tǒng)性?。好范尽⒘懿?、軟性下疳、性病性淋巴肉芽腫和腹股溝肉芽腫非淋病性尿道炎、生殖器皰疹、尖銳濕疣、

4、艾滋病、陰部念珠菌、滴蟲病、巨細胞病毒感染、傳染性軟疣、病毒性肝炎等主要：淋病、非淋病性尿道炎、尖銳濕疣、梅毒,7,胎兒感染狀況的產(chǎn)前診斷,孕婦TORCH感染后有以下幾種結(jié)果：胎兒未被感染；胎兒雖已被感染，但器官結(jié)構(gòu)和功能未發(fā)生損害，即無癥狀型感染；胎兒感染導致先天異常，甚至發(fā)生流產(chǎn)、死胎等。如何判斷胎兒的感染狀況及其預后？侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù)非侵入性產(chǎn)前診斷技術(shù),8,梅毒的傳播途徑,根據(jù)染病途徑分為獲得性（后天性）梅毒：

5、95％通過性或類似性行為傳播；或者血源傳播胎傳（先天性）梅毒資料表明：未經(jīng)治療的患者感染后1年內(nèi)最具有傳染性。病程越長，傳染性越低，2年后，一般無傳染性,9,二、梅毒的實驗室檢查,組織液及體液中的TP,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗,梅毒螺旋體抗原血清學試驗,其他：ELAISA、PCR,10,組織液及體液中的TP：暗視野顯微鏡、免疫熒光染色或直接熒光抗體試驗、銀染色非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：如VDRL/RPR/TRUST/USR：膽

6、固醇和純化心磷脂為抗原,檢測其抗體為非特異性抗體一抗心磷脂抗體(反應(yīng)素),可出現(xiàn)生物性假陽性、特異性較低 性病研究實驗玻片試驗(VDRL)、快速血清不加熱反應(yīng)素玻片試驗(USR)快速血漿反應(yīng)素環(huán)狀卡片試驗(RPR)：甲苯胺紅不加熱血清試驗(TRUST ）梅毒螺旋體抗原血清學試驗：TPPA、TPHA梅毒螺旋體明膠凝集試驗(TPPA）操作復雜、試劑貴，不適宜大量普查、梅毒螺旋體血凝試驗(TPHA) TP-ELISA ：成本低、

7、操作方便，可用酶標儀判讀，大樣本篩查理想TP-PCR:梅毒的基因檢測,梅毒的實驗室檢查方法,11,腦脊液檢查,細胞計數(shù)蛋白測定抗心磷脂抗體試驗，如VDRL梅毒螺旋體抗原血清學試驗，如FTA－ABS,12,隱形梅毒的實驗室檢查,非梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性腦脊液：無異常發(fā)現(xiàn),13,胎傳梅毒的實驗室檢查,暗視野檢查陽性非梅毒螺旋體抗原血清學：陽性；且高于生母的2個稀釋度，或出生后3個月隨訪滴度

8、升高梅毒螺旋體抗原血清學試驗：陽性,14,梅毒螺旋體IgM血清學試驗,IgM不能通過胎盤屏障、血腦屏障新生兒血液檢測到IgM抗體－先天感染腦脊液檢測到IgM抗體－活動性神經(jīng)梅毒IgM抗體有利于作以下判斷：先天梅毒早期梅毒神經(jīng)梅毒再感染,15,不潔性生活史＋癥狀、體征實驗室檢查血清學檢查非螺旋體抗原試驗→測抗心擬脂抗體（篩查） 原理：梅毒螺旋體→組織損傷→釋放心擬脂方法：康、華氏反應(yīng)；RPR 螺旋體抗原

9、血清試驗→直接檢測抗螺旋體抗體方法：TPHA、TPPA（確診試驗）② 直接鏡檢：一、二期病損表面刮取物→涂片→姬姆薩染色、鍍銀染色→油鏡下暗視野觀察,梅毒的診斷,16,注意假陽性及假陰性反應(yīng)：技術(shù)性假陽（陰）性—無重復性生物學假陽性：疾?。郝菪w疾病、免疫系統(tǒng)疾?。⊿LE），感染性疾病、類風濕關(guān)節(jié)炎、肝炎等免疫性疾病老年人和部分健康人血漿中存在的心磷脂等所導致的假陽生理：麻醉劑成癮，妊娠，老年人等生物學假陰性：早期硬下疳

10、(<2-4周)，晚期臨床如何判斷？ RPR陽性→TPHA陰性，無臨床根據(jù)→2-4周復查，有臨床或血清學依據(jù)者→驅(qū)梅治療,梅毒篩查試驗結(jié)果判斷,17,三、臨床分期及表現(xiàn),臨床分期及表現(xiàn)早期梅毒：一、二期，傳染性極強晚期梅毒：三期，傳染性較弱隱性梅毒近年來，三期、胎傳及隱性梅毒呈上升趨勢,18,一期梅毒（硬下疳）,病期：潛伏期2－4周，2－8周自行消退感染部位：生殖器皮膚粘膜(外陰或?qū)m頸),淋巴結(jié)表現(xiàn)：圓形

11、紅色硬結(jié)，表面糜爛，邊緣整齊，無痛表面分泌物大量蒼白螺旋體，傳染性強伴淋巴結(jié)腫大、無痛、不破潰血清反應(yīng)：2－4周后可呈陽性傳染性：極強,19,二期梅毒,病期：一期6-10周后感染：血、全身、淋巴表現(xiàn)：類感冒樣癥狀 ↓ 皮膚梅毒疹、不癢血清反應(yīng)：100%陽性傳染性：極強,20,三期梅毒,病期：二期治療不當感染部位：內(nèi)臟 心、血管系統(tǒng) 神經(jīng)系統(tǒng) 骨骼系統(tǒng)血清學反應(yīng)：70%陽性傳染性：弱,2

12、1,無癥狀和體征，但孕婦可經(jīng)胎盤傳給胎兒分期：,隱性梅毒,22,四、妊娠期梅毒的危害,妊娠期梅毒對胎兒的影響母胎傳播途徑：宮內(nèi)傳播：病原體→胎盤→胎兒先天梅毒產(chǎn)時傳播：分娩時通過產(chǎn)道傳染流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)：胎盤血管炎性病變→胎盤功能↓非免疫性水腫、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒死亡、嚴重后遺癥增加對HIV的易感性 胎兒及新生兒受感染的表現(xiàn)：胎盤表現(xiàn)，胎盤:胎兒（重量）＞1:4；病理，臍帶有硬化表現(xiàn)新生兒先天梅毒的表現(xiàn)：早期

13、隱性梅毒（未治療）→20%正常、20%早產(chǎn)、40%先天梅毒、20%死亡 晚期梅毒（未治療）→嬰兒70%正常，10%先天梅毒、20%早產(chǎn)或死亡,23,四、妊娠期梅毒的篩查,孕婦梅毒篩查所有的孕婦應(yīng)該在第一次產(chǎn)檢時做非梅毒螺旋體血清學篩查對梅毒高發(fā)地區(qū)或高危孕婦，要進行28－32周的再次篩查既往孕20周后死胎史者，均需要篩查臨床未治愈前應(yīng)暫緩結(jié)婚，待達到臨床治愈標準，且RPR滴度下降4倍以上方可結(jié)婚，婚后仍定期復查，直至RPR

14、轉(zhuǎn)陰。,24,五、梅毒的臨床處理,先天梅毒的診治,妊娠期梅毒的處理,晚期梅毒的處理,早期梅毒的處理,梅毒的臨床處理,25,早期、規(guī)則、足量；治療期及治療后４個月禁止性接觸血清復發(fā)或癥狀復發(fā)→加倍治療、神經(jīng)梅毒？梅毒患者未經(jīng)治愈應(yīng)避免受孕,驅(qū)梅治療的原則,26,青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素　肌注、80萬/日、10-15天芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，2-3周 （120萬，分兩邊肌肉注射）

15、青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)15天四環(huán)素 0.5g qid　連續(xù)15天頭孢三嗪噻肟 250mg im Qd 10天在嚴密觀察下應(yīng)用青霉素脫敏法,早期及早期潛伏梅毒的治療,27,青霉素療法：最佳選擇普魯卡因青霉素　肌注、80萬/d、20d；2個療程，間隔２周芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，連續(xù)3周青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)30天四環(huán)素 0.5g qid　連

16、續(xù)30天目前皮膚科普遍采用青霉素脫敏法,晚期及病期超過２年潛伏梅毒,28,青霉素：妊娠早期、晚期各治療一個療程普魯卡因青霉素G，80萬U im 10天芐星青霉素　240萬肌注　1次/周，2周青霉素過敏者紅霉素 0.5g qid　連續(xù)15天，晚期 30天妊娠早期、晚期各治療一個療程注意：紅霉素對胎兒梅毒無效，新生兒出生后青霉素補治,妊娠期梅毒的治療,29,妊娠期梅毒的治療,要求：在妊娠的早3月及晚3月各用一療程注意

17、：早期梅毒治療后分娩前每月復查一次血清試驗，如3月內(nèi)不降4倍，或上升4倍，應(yīng)予復治,30,吉海氏反應(yīng),是指在梅毒治療中出現(xiàn)的一種全身反應(yīng)，多見于早期梅毒，治療后4－14小時出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、頭痛等流感樣癥狀，原因是治療初期大量的梅毒螺旋體死亡，釋放異性蛋白刺激機體所致。Jarisch和Herxheimer分別于1895年和1902年報道的,見于經(jīng)水銀及其它藥物治療后的梅毒患者最近有報道吉海反應(yīng)與 (TNF-α),IL-6和IL-8的血

18、液濃度升高有關(guān)預防：治療前一天，強的松，10mg,po,bid,4天。,31,新生兒先天梅毒的診治,高危人群：母親梅毒未治療或治療不足1個月分娩未用青霉素治療或治療后未作血清學隨訪,32,母親確診為梅毒患者新生兒有兩種以上的梅毒臨床表現(xiàn)：趾端掌趾脫皮、皮膚斑疹肝脾腫大、病理性黃疸低體重兒、貧血、呼吸困難等輔助檢查：長骨及胸部X線檢查腦脊液分析血清學檢查：非螺旋體和螺旋體血清學檢查,新生兒先天梅毒的診斷,33,新生兒

19、梅毒血清學檢測,1、新生兒外周血查RPR、TPPA， 陰性：不能排除，應(yīng)定期（1－2月)復查 陽性：患兒的非梅毒螺旋體血清學抗體滴度>孕婦,且非梅毒螺旋體抗體滴度出現(xiàn)上升，方可診斷2、出生后隨訪：頻率：出生時、1、2、3、6、9、12個月；一歲后每半年→陰性或維持低滴度正常規(guī)律：非螺旋體抗體：3個月時下降，6個月消失螺旋體抗體可存在一年3、新生兒血TP-IgM陽性：先天感染4、暗視野找到TP,34,腦

20、脊液異常者（或無檢測條件者）水劑青霉素 G：總療程10～14日新生兒(7天嬰兒: 5萬U/kg, iv drip, q8h普魯卡因青霉素: 5萬U/kg, im, Qd 10-14天腦脊液正常者芐星青霉素： 5萬/kg/日，1次分兩臀肌注,早期先天梅毒的臨床治療(2歲以內(nèi)),35,梅毒治療中的注意事項,腦脊液異常者不能用芐星，因為其不能通過血腦屏障；如果胎傳梅毒，嬰兒的營養(yǎng)不良導致注射部位肌肉太少，腸道外頭飽曲松

21、給藥則可以替代藥物；但是要注意隨訪，因為缺乏嚴格的臨床和血清學隨訪；梅毒合并HIV時，由于細胞免疫抑制，缺乏免疫應(yīng)答，早期可不出現(xiàn)皮損，梅毒血清學試驗可以陰性；二期梅毒則出現(xiàn)以發(fā)熱、乏力、潰瘍性皮損的惡性梅毒；神經(jīng)梅毒的發(fā)病率升高；治療時需要與抗病毒藥物聯(lián)合用藥,36,晚期先天梅毒(2歲以上)治療,水劑青霉素 G：20～30萬U/kg/日，Q4-6h，iv，連續(xù)10～14日普魯卡因青霉素G:5萬 U/kg/日，im，10～14天

22、, 可用二個療程青霉素過敏者紅霉素：7.5-12.5mg/kg/日，分4次服，共30天,37,六、梅毒患者的護理及治療后隨訪,護理健康宣教、化解家庭矛盾、夫妻同治病房隔離、嚴格消毒乳喂養(yǎng)： 正規(guī)驅(qū)梅治療后,母親RPR滴度下降4倍以上或1∶2以下，新生兒口腔黏膜無破損者,可以母乳喂養(yǎng)。但梅毒可經(jīng)乳頭破裂或其他原因使母血混入母乳中造成污染。新生兒處理： 肝脾是否腫大,有否貧血、血

23、小板下降等，RPR及TPPA等,38,六、梅毒患者的護理及治療后隨訪,隨訪1、血清學隨訪項目：TPHA？ 治療半年后RPR(-),復查TPPA仍（＋），可終身陽性；RPR試驗適用于人群的篩查、療效觀察及判斷是否復發(fā)及再感染2、頻率：第1年:1次/3個月; 第2-3年:１次/半年3、轉(zhuǎn)陰時間：一期梅毒在1年以內(nèi)、二期在2年以內(nèi)4、轉(zhuǎn)陰速度： 6個月內(nèi)血清滴度下降＞4倍5、治愈標準：正規(guī)隨診，2年無復發(fā)者6、血清固定：血清持續(xù)在