妊娠合并內(nèi)科疾病

1、妊娠合并內(nèi)科疾病,,病毒性肝炎,是由多種肝炎病毒引起、以肝實質(zhì)細胞變性壞死為主要病變的一組傳染病。,,分型： HAV、HBV、HCV、HDV、HEV、HGV、和TTV危害最嚴重的傳染病之一孕婦肝病和黃疸最常見的病因發(fā)病率 0.8～17.8%,重癥肝炎,妊娠期肝臟的生理變化,肝臟、肝細胞大小、形態(tài)無特異性改變肝功能（孕晚期） 約50%血清總蛋白<60g/L (A ↓,G ↑ →A/G ↓) 少數(shù) ALT

2、↑ AST ↑ (輕度） ALP ↑ （胎盤） 凝血因子↑ （ Ⅱ Ⅴ Ⅶ Ⅷ Ⅸ Ⅹ） 纖維蛋白原增加50% 血脂↑ 雌激素↑ → “肝掌” “蜘蛛痣”,妊娠對病毒性肝炎的影響,不增加易感性,新陳代謝↑→糖原儲備↓ 妊娠反應→營養(yǎng)物質(zhì)不足 激素滅活↑ 胎兒代謝物解毒 分娩期體力消耗、產(chǎn)后失血,混淆診斷 妊娠并發(fā)癥,,肝臟抗病能力↓負擔↑,,加重病情,重癥肝炎、肝性腦病

3、發(fā)生率↑,病毒性肝炎對母兒的影響,對圍產(chǎn)兒的影響流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)↑新生兒患病率、死亡率↑妊娠早期：畸形發(fā)生率↑唐氏綜合癥？傳染→慢性病毒攜帶者 （肝硬化 肝癌）,病毒性肝炎對母兒的影響,對母體的影響妊娠合并癥、并發(fā)癥↑ 早期：妊娠反應加重 晚期：醛固酮滅活↓→妊高癥↑ 分娩：凝血因子↓→產(chǎn)后出血↑肝炎重癥率、病死率↑ 肝功能衰竭、凝血功能障礙、感染

4、 肝性腦病、肝腎綜合征,肝炎病毒的垂直傳播,HAV 可能性極小 分娩中 母血、羊水、糞便,,HBV 母嬰傳播是其傳播主要途徑之一占嬰幼兒感染的1/340～50％慢性HBsAg攜帶者是否感染 母親患乙肝的時間 妊娠晚期，70％ 孕婦HBsAg攜帶情況 >40%孕期傳播 產(chǎn)時傳播 主要途徑 40～60％ 10－8 mL

5、產(chǎn)后傳播 母乳 唾液,,HCV 妊娠晚期患病→2/3傳染→1/3成慢性HDV 可與HBV同時或重疊感染 傳染途徑類似，傳染率低 疊加易成重癥HEV 通過糞－口傳播，有病例報道 孕婦感染易成重癥,,TTV 己肝 輸血傳播病毒引起的肝炎HGV 可發(fā)生 發(fā)生后不導致肝功能紊亂,診斷,與非孕期相同，但困難病史 接觸史 輸血史臨床表現(xiàn)

6、 消化系統(tǒng)癥狀 黃疸 肝腫大、肝區(qū)叩擊痛 （妊娠晚期）,,實驗室檢查 肝功能 轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素、凝血酶原時間 血清病原學 HAV HAV-IgM（第1w） HBV 抗HBc-IgM、HBV-DNA HCV HCV-RNA（PCR) HDV HDV-IgM HEV HEV-IgM影像學

7、檢查,,類型判定 急性肝炎 慢性活動性肝炎 重癥肝炎,妊娠合并重癥肝炎診斷要點,消化道癥狀嚴重黃疸迅速加深出現(xiàn)肝臭氣味，肝進行性縮小，肝功能明顯異常：膽酶分離，白球倒置凝血功能障礙迅速出現(xiàn)肝性腦病表現(xiàn)出現(xiàn)肝腎綜合征，急性腎功能衰竭,鑒別診斷,ICP 妊娠期急性脂肪肝（AFLP）HELLP綜合征妊娠劇吐引起的肝損害藥物性肝損害,治療,妊娠期輕癥肝炎 同非孕期 注意休息，加強營養(yǎng) 飲食：

8、高維生素、高蛋白、低脂肪 保肝治療 有黃疸者按重癥 避免肝損害藥物 預防感染,妊娠期重癥肝炎（一）,保肝治療 高血糖素－胰島素－葡萄糖 白蛋白、新鮮血漿 門冬氨酸鉀鎂預防及治療肝性腦病 控制血氨 低蛋白、充足碳水化合物、支鏈氨基酸 保持大便通暢，腸道菌群（↓大腸桿菌）

9、注意腦水腫,妊娠期重癥肝炎（二）,防治凝血功能障礙 補充凝血因子 DIC時酌情使用肝素 產(chǎn)前4h至產(chǎn)后12h禁用并發(fā)腎衰竭的處理 急性腎衰 嚴格控制入水量 利尿劑 改善腎血流 多巴胺 654－2 防止高血鉀,產(chǎn)科的處理（一）,妊娠早期 急性（輕癥）——繼續(xù) 慢活肝 —— 終止妊娠中、晚期

10、 避免終止妊娠，避免手術、藥物 加強胎兒監(jiān)護，防治妊高癥 避免妊娠逾期或過期,產(chǎn)科的處理（二）,分娩期 分娩前肌注Vit K1，備新鮮血 防止滯產(chǎn)，縮短第二產(chǎn)程 防止產(chǎn)道損傷、胎盤殘留，宮縮劑 重癥肝炎控制24h后終止妊娠——剖宮產(chǎn)產(chǎn)褥期 抗生素防治感染新生兒 主動、被動、聯(lián)合免疫哺乳 不宜 母血HBeAg、抗HBc(+)

11、 ±HBsAg 母乳HBV-DNA(+),預防,切斷傳播途徑加強圍生期保健 孕期監(jiān)護 肝功能、病毒血清學檢查甲肝 接觸7日內(nèi) 丙球乙肝 孕婦密切接觸者－被動免疫＋主動免疫 乙肝孕婦分娩：嚴格消毒 防止產(chǎn)傷、新生兒損傷、羊水吸入丙肝 減少醫(yī)源

12、性感染 被動免疫,貧 血,生理性貧血病理性貧血,貧血對妊娠的影響,對孕婦的影響 心肌缺氧→貧血性心臟病 胎盤缺氧→妊娠期高血壓疾病 失血耐受性↓ →失血性休克 ↓ 抵抗力→感染對胎兒的影響,胎盤氧分營養(yǎng)物不足,,重癥,FGR胎兒窘迫早產(chǎn)死胎,診斷標準,分度,紅細胞形態(tài)分類,,缺鐵性貧血Iron deficiency anemia, IDA,最常見上海 孕3月以上 2/3,體內(nèi)貯鐵耗盡,,缺

13、鐵性RBC生成,,IDA,IDA是指缺鐵引起的小細胞低色素性貧血及相關的缺鐵異常，是血紅素合成異常中的一種,病因,需求增加 孕期需鐵1000mg 每日需鐵≥4mg 每日飲食吸收1～1.5mg攝入不足 偏食吸收障礙 妊娠嘔吐、胃腸道功能紊亂、 手術等丟失過多 失血,診斷,病史臨床表現(xiàn)貧血表現(xiàn) 乏力、頭

14、暈、耳鳴、心悸、氣促組織缺鐵表現(xiàn) 精神行為異常、體力耐力下降、發(fā)甲枯燥、口腔炎缺鐵原發(fā)病表現(xiàn) 消化道出血、腸道寄生蟲感染、溶血,,實驗室檢查 血象 Hb64.44 μmol/L 轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度<15% 骨髓象 增生活躍或明顯活躍，以紅系為主,治療,病因治療補充鐵劑 口服為主 肌注、靜脈滴注

15、 5～10d, 2w, 2m, 3～6m輸血 Hb<60g/L 接近預產(chǎn)期或短期內(nèi)需剖宮產(chǎn) 少量多次,,產(chǎn)科處理 產(chǎn)時 臨產(chǎn)后備血，Vit k1、 Vit C 防止產(chǎn)程過長，宮縮劑 及時輸血 產(chǎn)后 預防感染,預防,妊娠前治療原發(fā)病，增加鐵貯備孕期加強營養(yǎng)孕期常規(guī)補充鐵劑產(chǎn)前檢查早期診斷

16、,特發(fā)性血小板減少性紫癜idiopathic thrombocytopenic purpura, ITP,是一組免疫介導的血小板過度破壞所致的出血性疾病。以廣泛皮膚粘膜及內(nèi)臟出血、血小板減少、骨髓巨核細胞發(fā)育成熟障礙、血小板生存時間縮短及血小板膜糖蛋白特異性抗體出現(xiàn)等為特征。,病因,不明感染免疫因素 血小板膜糖蛋白特異性抗體 50～70％ 自身抗體致敏的血小板被巨噬細胞系統(tǒng) 過度

17、吞噬破壞 脾 抗體產(chǎn)生 血小板破壞 其他因素 雌激素 急性型 慢性型,妊娠對ITP的影響,妊娠有使穩(wěn)定型ITP復發(fā)及使活動型患者病情加重的傾向妊娠不影響ITP的病程及預后,ITP對妊娠的影響,對孕婦 出血問題 尤其是BPC<50×109/L分娩中 顱內(nèi)出血、產(chǎn)道裂傷出血及血腫產(chǎn)后出血±自然流產(chǎn)率↑母嬰死亡率↑對胎兒及新生兒 一過性血

18、小板減少胎兒死亡率↑,臨床表現(xiàn),皮膚粘膜出血、內(nèi)臟出血月經(jīng)過多貧血,診斷,病史臨床表現(xiàn)實驗室檢查 骨髓 巨核細胞正?；颉?成熟型BPC↓ 血小板抗體（＋）,處理,妊娠期終止妊娠：嚴重血小板減少未獲緩解， 在妊娠12w前需用腎上腺皮 質(zhì)激素治療者,治療：支持治療，糾正貧血＋,腎上腺皮質(zhì)激素 BPC<50×10

19、9/L，有臨床出血癥狀 減少血管壁通透性 抑制抗血小板抗體的合成 阻斷巨噬細胞破壞已被抗體結(jié)合的血小板丙種球蛋白 大劑量 抑制自身抗體產(chǎn)生脾切除 激素治療無效，BPC<10×109/L血小板 BPC<10×109/L，有出血傾向，分娩前,,分娩期 出血原則上陰道分娩為主剖宮產(chǎn)指征：產(chǎn)婦 BPC<50×109/L