妊娠期梅毒母嬰阻斷的干預(yù)時(shí)機(jī)

1、<p>　　妊娠期梅毒母嬰阻斷的干預(yù)時(shí)機(jī)</p><p>　　作者：譚小平 劉紅桂 熊海燕 寧景春 李畢華 彭桂玉</p><p>　　【摘要】 目的 探討妊娠梅毒在不同時(shí)期驅(qū)梅治療或未治療的妊娠不良結(jié)局和先天梅毒的發(fā)生。 方法 將252例妊娠合并梅毒孕婦，根據(jù)篩查診斷和開(kāi)始治療的時(shí)間，分為4組：孕前治療組102例;孕期治療組77例，其中妊娠≤20周治療組32例，妊娠&

2、gt;20周治療組45例;未治療組73例。比較各組之間不良妊娠結(jié)局、新生兒梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性及有臨床表現(xiàn)的新生兒先天梅毒的發(fā)生。 結(jié)果 不同治療時(shí)間不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，孕前治療組為17.6 %(18/102)，孕期治療組32.5 %(27/77)，未治療組56.2 %(41/73)，組間比較呈遞增性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.01);不同臨床表現(xiàn)不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，潛伏期梅毒24.9 %(43/173)，一期梅毒44.1

3、%(15/34)，二期梅毒57.7 %(26/45)，3組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.01);不同干預(yù)時(shí)間先天梅毒的發(fā)生率比較，孕前治療組與妊娠≤20周治療組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，孕前治療組新生兒臍帶血甲苯胺紅實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性率及新生兒臨床先天梅毒的發(fā)生率均低于妊娠&gt;20周治療組，而妊娠&gt;20周治</p><p>　　【關(guān)鍵詞】 妊娠梅毒;先天梅毒

4、;干預(yù)時(shí)機(jī)</p><p>　　【Abstract】 Objective To investigate the occurrence of adverse pregnant outcomes and congenital syphilis among pregnant women with syphilis who were treated in different peiriods or not treated

5、. Methods 252 pregnant women with syphilis were divided into four groups based on the time of tretment: pre-pregnancy treatment group (102 cases), early pregnancy treatment group≤ 20 weeks of gestation, 32 cases), late p

6、regnancy treatment group &gt;20 weeks of gestation, 45 cases), and non-tretment group (7</p><p>　　【Key words】 Pregnant syphilis; Congenital syphilis; Treatment timing 孕齡婦女是梅毒的易感人群，近年來(lái)妊娠梅毒在我國(guó)呈迅速上升趨勢(shì),主要集中在

7、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)、流動(dòng)人口多的沿海地區(qū)。妊娠梅毒和先天梅毒的發(fā)生，嚴(yán)重危害母嬰健康。本文總結(jié)了2000～2007年深圳市寶安區(qū)龍華醫(yī)院診斷、治療和分娩的孕前和孕期內(nèi)梅毒患者共252例，分別在不同的時(shí)期采取了干預(yù)驅(qū)梅治療或未治療，觀察妊娠結(jié)局和先天梅毒的發(fā)生，報(bào)道如下。</p><p><b>　　對(duì)象與方法</b></p><p><b>　　一、對(duì)象</b&

8、gt;</p><p>　　2000年1月至2007年12月在深圳市寶安區(qū)龍華、民治和大浪3個(gè)街道居民在寶安區(qū)龍華醫(yī)院診斷、治療和分娩的妊娠梅毒252例。其中早期潛伏梅毒(僅血清學(xué)檢查陽(yáng)性)173例,一期梅毒34例，二期梅毒45例。年齡19歲～37歲,平均(26.7±12.6)歲,初產(chǎn)婦156例,經(jīng)產(chǎn)婦96例。根據(jù)診斷時(shí)間及首劑治療時(shí)間,分為4組，孕前診斷和治療的梅毒102例為孕前治療組，即婦產(chǎn)科、皮膚

9、科門(mén)診或婚檢診斷，以及妊娠期篩查發(fā)現(xiàn)并人工終止妊娠，經(jīng)過(guò)系統(tǒng)驅(qū)梅治療，血清轉(zhuǎn)陰或弱陽(yáng)性后2年后再孕者。孕期治療組梅毒150例，即妊娠期發(fā)現(xiàn)并診斷，治療或未治療，直至分娩或異常妊娠結(jié)局。其中，妊娠≤20周治療組 32例，妊娠&gt;20周治療組45例;未治療組73例。4組平均年齡、既往分娩史比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，見(jiàn)表1。表1 4組一般情況比較</p><p><b>

10、;　　二、方法</b></p><p>　　1.妊娠合并梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]: (1)梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性;(2)孕婦本人或配偶有婚外性行為及梅毒感染史,本人有流產(chǎn)、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎史或分娩梅毒兒;(3)具有各期梅毒的臨床癥狀和體征。</p><p>　　2.新生兒先天梅毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]: (1)新生兒和母親梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性,非梅毒螺旋體滴度持續(xù)上升，或高于其母4倍; (2)新生

11、兒血液中暗視野查出梅毒螺旋體;(3)新生兒具有下列2個(gè)以上臨床特征及表現(xiàn)，肢端掌趾脫皮、斑疹、黏膜損害、肝脾腫大、病理性黃疸、低體重、呼吸困難、腹水、水腫、梅毒假性麻痹、貧血和血小板減少。</p><p>　　3.實(shí)驗(yàn)室診斷方法：初診時(shí)常規(guī)行甲苯胺紅實(shí)驗(yàn)(tolulized red unheated serum test,TRUST)篩查，陽(yáng)性者進(jìn)一步行梅毒螺旋體明膠凝集試驗(yàn)(treponema pallidum

12、 particle assay,TPPA)進(jìn)行確診。TRUST試劑盒由武漢生聯(lián)生物制劑公司提供，TPPA試劑盒為日本富士公司生產(chǎn)。</p><p>　　4.妊娠梅毒治療：對(duì)早期妊娠期梅毒患者妊娠初3個(gè)月內(nèi)，芐星青霉素240萬(wàn)U雙側(cè)臀部肌注，每周1次，3周為1療程，妊娠末3個(gè)月再注射1療程;中期妊娠期梅毒患者自確診之日起治療1療程;末3個(gè)月治療1療程;晚期妊娠期梅毒患者確診即治療。梅毒患者治療后懷孕的無(wú)論梅毒血清學(xué)

13、檢查是否陽(yáng)性，均于妊娠初3月和妊娠末3個(gè)月進(jìn)行芐星青霉素1療程治療。青霉素過(guò)敏者改用紅霉素500 mg,每天4次,口服,連續(xù)30 d。胎兒娩出時(shí)常規(guī)TRUST滴度、TPPA檢查,部分患兒進(jìn)行X線及血液中暗視野查找梅毒螺旋體(treponema pallidum ,TP),并按先天梅毒患兒隔離治療。 治愈標(biāo)準(zhǔn)為臨床癥狀和體征消失、梅毒血清試驗(yàn)陰轉(zhuǎn)。上述病例均為每人觀察1次妊娠結(jié)果，并于產(chǎn)后追蹤隨訪1年(2007年病例尚有部分在隨訪中)，觀

14、察產(chǎn)婦和新生兒的預(yù)后。</p><p>　　5.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法：全部數(shù)據(jù)采用SPSS 11.0 for windows統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，3組及以上計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。</p><p><b>　　結(jié) 果</b></p><p>　　一、不同干預(yù)時(shí)機(jī)不良妊娠結(jié)局比較</p><

15、p>　　4組患者總的流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、死產(chǎn)發(fā)生率分別為11.9 %(30/252)、11.5 %(29/252)、7.9 %(20/252)、2.0 %(5/252)，總發(fā)生率為 33.3 %(84/252)。 4組患者不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=28.45，P&lt;0.01)，妊娠≤20周治療組與妊娠&gt;20周治療組的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.037, P&am

16、p;gt;0.05)，孕前治療組不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于孕期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.28，P&lt;0.05)，孕期治療組低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.54，P&lt;0.01)，見(jiàn)表2。表2 不同干預(yù)時(shí)機(jī)各組的不良妊娠結(jié)局比</p><p>　　二、不同臨床表現(xiàn)與妊娠結(jié)局比較</p><p>　　潛伏期梅毒、一期梅毒及二期梅毒分別占68.6 %(17

17、3/252)、13.5 %(34/252)及17.9 %(45/252)。不同臨床表現(xiàn)不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=5.23，P&lt;0.05)，潛伏期梅毒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率低于一期梅毒及二期梅毒不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=17.89，P&lt;0.01)，一期梅毒與二期梅毒的不良妊娠結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.45, P&gt;0.05)，見(jiàn)表3。</p

18、><p>　　三、不同干預(yù)時(shí)機(jī)妊娠梅毒的母嬰傳播</p><p>　　新生兒臍帶血TRUST陽(yáng)性率及臨床先天梅毒的發(fā)生率，孕前治療組與妊娠≤20周治療組發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，孕前治療組與妊娠≤20周治療組均低于妊娠&gt;20周治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.01)，妊娠&gt;20周治療組低于未治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P

19、&lt;0.01)，見(jiàn)表4。表3 不同臨床表現(xiàn)與妊娠結(jié)局比較[例(%)]表4 不同干預(yù)時(shí)機(jī)與新生兒TRUST陽(yáng)性及先天梅毒的發(fā)生率比較</p><p><b>　　討 論</b></p><p>　　梅毒是由梅毒螺旋體引起的慢性全身性傳染病,可以通過(guò)性接觸方式水平傳播,也可通過(guò)胎盤(pán)經(jīng)血液垂直傳播。深圳市人口基數(shù)大，流動(dòng)人口多，梅毒發(fā)生率是全國(guó)同期的10.18～

20、13.34倍，妊娠梅毒的患病率亦來(lái)自寶安區(qū)的流行病學(xué)資料顯示占妊娠總數(shù)比例的4.83 ‰[3]。由于具備有效的干預(yù)措施和價(jià)格低廉的青霉素,在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，梅毒已經(jīng)很少能夠給妊娠帶來(lái)嚴(yán)重的合并癥了。但在世界其他一些發(fā)展中國(guó)家,包括中國(guó)，性傳播疾病尚未得到有效控制，妊娠期梅毒能夠給妊娠帶來(lái)嚴(yán)重的合并癥并可導(dǎo)致流產(chǎn)、死胎死產(chǎn)、胎兒水腫、宮內(nèi)生長(zhǎng)受限和圍生兒死亡,或給受感染的存活嬰兒帶來(lái)嚴(yán)重的后遺癥[4]。梅毒螺旋體通過(guò)胎盤(pán)所致的胎兒先天

21、感染,稱為先天梅毒,也稱胎傳梅毒,常為全身受累的多器官感染。最常見(jiàn)的表現(xiàn)形式包括低出生體重,脾腫大和黃疸。此外,早產(chǎn)、貧血、皮膚破損、感冒、全身水腫和假性麻痹也會(huì)發(fā)生,X線檢查顯示新生兒軟骨細(xì)胞損傷和骨膜萎縮[5]。</p><p>　　先天梅毒的預(yù)防和阻斷，有賴于通過(guò)對(duì)妊娠期梅毒和孕齡婦女梅毒患者積極干預(yù)處理，占絕大多數(shù)的潛伏感染則需要常規(guī)梅毒血清學(xué)篩查，陽(yáng)性者進(jìn)一步確診后并積極干預(yù)處理[6]。而干預(yù)的時(shí)機(jī)至關(guān)

22、重要。不同的干預(yù)時(shí)機(jī)所產(chǎn)生的妊娠不良結(jié)局和胎傳梅毒的發(fā)生率均有所不同。本研究資料顯示：妊娠不良結(jié)局發(fā)生率孕前治療組僅17.6 %(18/102)，較孕期治療組32.5 %(25/77)為低(P&lt;0.05);妊娠≤20周治療組與妊娠&gt;20周治療組妊娠不良結(jié)局發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&gt;0.05)，妊娠&gt;20周治療組均為中晚孕期產(chǎn)前檢查才發(fā)現(xiàn)梅毒，僅有中孕期流產(chǎn)2例，而不包括早孕

23、期流產(chǎn)病例，早產(chǎn)、死胎則更為多見(jiàn)占37.5 %(12/32)，妊娠≤20周治療組僅占11.1 %(5/45);未治療組均為孕期未行產(chǎn)前檢查和梅毒篩查，流產(chǎn)或臨產(chǎn)分娩時(shí)發(fā)現(xiàn)梅毒，妊娠不良結(jié)局發(fā)生率高達(dá)56.2 %(41/73)，遠(yuǎn)高于孕前治療組或孕期治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P&lt;0.01)。根據(jù)梅毒血清學(xué)(TRUST試驗(yàn))篩查新生兒梅毒的感染率，孕前治療組17.0 %(15/88)與妊娠≤20周治療組24.</p>

24、;<p>　　妊娠合并梅毒是否終止妊娠是臨床上的選擇難題：在大多數(shù)的發(fā)達(dá)國(guó)家,對(duì)孕婦有較完善的篩查制度,使梅毒在妊娠早期即能得到有效診治,較好地控制先天性梅毒的發(fā)生,故不主張終止妊娠[9]。也有意見(jiàn)認(rèn)為,雖然妊娠合并梅毒經(jīng)規(guī)范抗梅毒治療能很好控制早產(chǎn)、死胎及流產(chǎn)的發(fā)生以及新生兒先天梅毒發(fā)生率明顯降低,但不能杜絕先天梅毒的發(fā)生,所以最好終止妊娠。在本研究中觀察的結(jié)果顯示，孕前或孕期篩查發(fā)現(xiàn)梅毒終止妊娠并經(jīng)過(guò)系統(tǒng)驅(qū)梅治療2年后

25、再受孕者(孕前治療組)妊娠不良結(jié)局和先天梅毒血清感染率均較低，而妊娠&gt;20周治療組新生兒血清感染率則明顯升高，未治療組則達(dá)到94.4 %。本研究顯示，在梅毒的高發(fā)地區(qū)，擴(kuò)大孕齡婦女的梅毒血清學(xué)篩查，早發(fā)現(xiàn)、早治療，要?jiǎng)訂T每一名孕產(chǎn)婦能夠來(lái)醫(yī)院行產(chǎn)前檢查并篩查梅毒，杜絕臨產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)梅毒而未能得到及時(shí)治療;妊娠期產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)合并梅毒可征求產(chǎn)婦的意愿選擇終止妊娠，驅(qū)梅治療達(dá)標(biāo)2年后計(jì)劃再次妊娠;未能終止妊娠者盡早給予積極的系統(tǒng)的驅(qū)梅治

26、療，最大限度減少先天梅毒的發(fā)生，保證母嬰安全。</p><p><b>　　【參考文獻(xiàn)】</b></p><p>　　1于恩庶,邵康蔚,原壽基,主編. 艾滋病與性病學(xué)[M]. 廈門(mén):廈門(mén)大學(xué)出版社,1993.363-364.</p><p>　　2葉順章,張木有.現(xiàn)代性傳播疾病實(shí)驗(yàn)診斷技術(shù)[M]. 廣州:廣東技術(shù)出版社,1999. 125-13

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