凝血系統(tǒng)的藥物

1、心內(nèi)常用抗凝藥,第二介入手術(shù)室 陳斌,目的要求：,掌握肝素、香豆素和維生素K的作用、欣維寧、比伐蘆定。作用機(jī)理和用途。,血液凝固過程示意圖,血液凝固過程,凝血酶原激活物的形成,Ⅻ,Ⅻa,Ⅸ,Ⅸa +VIII+Ca2++磷脂,Ⅺ,Ⅺa,,,,,,,凝血酶原,凝血酶,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,凝血酶形成,纖維蛋白形成,第二節(jié) 抗凝血藥與促凝血藥 一、凝血酶間接抑制藥肝 素 heparin,肝素：硫酸化的糖胺聚糖的混合物

2、，平均分子量為12kD 藥用來源：豬腸粘膜或牛肺臟,肝 素,藥理作用1. 增強(qiáng)抗凝血酶III(ATIII)與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用,,肝 素,+,,ATIII,,,,肝素－ATIII復(fù)合物,,+,,IIa,肝素－ATIII復(fù)合物-IIa復(fù)合物,ATIII：主要滅活I(lǐng)Ia和Xa，也滅活I(lǐng)Xa, XIa, XIIa, 激肽釋放酶和纖溶酶等,,肝 素,藥理作用1. 增強(qiáng)抗凝血酶III(ATIII)與凝血酶的親和力，產(chǎn)生

3、抗凝作用2. 高濃度增強(qiáng)肝素輔助因子II（HCII）的抗凝作用,,肝 素,+,,HCII,,,肝素－HCII復(fù)合物,,+,,IIa,肝素－HCII-IIa復(fù)合物,HCII：滅活I(lǐng)Ia，還可抑制V, VIII和蛋白C以及抑制血小板的聚集和釋放,肝 素,藥理作用1. 增強(qiáng)抗凝血酶III（ATIII）與凝血酶的親和力，產(chǎn)生抗凝作用2. 高濃度增強(qiáng)肝素輔助因子II（HCII）的抗凝作用3. 促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞釋放組織型纖溶酶原激活劑（t-

4、PA）和內(nèi)源性組織因子通路抑制物（TFPI）而產(chǎn)生抗血栓作用 t-PA：可激活纖溶系統(tǒng) TFPI：目前發(fā)現(xiàn)唯一抑制VIIa/TF的生理物質(zhì)4. 降血脂作用,肝素鈉注射液,主要成分：肝素鈉 肝素鈉系自豬的腸粘膜提取精制的一種硫酸氨基葡聚糖的鈉鹽。適應(yīng)癥：用于防治血栓形成或栓塞性疾?。ㄈ缧募」Ｋ?，血栓性靜脈炎，肺栓塞等）；各種原因引起的彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）；也用于血液透析、體外循環(huán)、導(dǎo)管術(shù)、微血管手術(shù)等操作中及

5、某些血液標(biāo)本或器械的抗凝處理。,肝素鈉注射液,規(guī)格：2ml:12500單位:100mg 給藥途徑：深部皮下注射 靜脈注射 靜脈滴注不良反應(yīng)：毒性較低，主要不良反應(yīng)是用藥過多可導(dǎo)致自發(fā)性出血，故每次注射前應(yīng)測(cè)定凝血時(shí)間。如注射后引起嚴(yán)重出血，可靜注硫酸魚精蛋白進(jìn)行急救（1mg硫酸魚精蛋白可中和150U肝素）。,肝素鈉注射液,不良反應(yīng)：偶可引起過敏反應(yīng)及血小板減少，偶見一次性脫發(fā)和腹瀉。尚可引起骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折。肝功能不良者

6、長(zhǎng)期使用可引起抗凝血酶III耗竭而血栓形成傾向。禁 忌：對(duì)肝素過敏、有自發(fā)出血傾向者、血液凝固遲緩者（如血友病，紫癜、血小板減少）、潰瘍病、創(chuàng)傷、產(chǎn)后出血者及嚴(yán)重肝功能不全者禁用。,肝素鈉注射液,藥物過量：本品過量可致自發(fā)性出血傾向。肝素過量時(shí)可用1%的硫酸魚精蛋白緩慢滴注，如此可中和肝素作用。每1mg魚精蛋白可中和100U的肝素鈉。,肝 素,體內(nèi)過程 給藥途徑 靜脈

7、給藥 血漿蛋白結(jié)合率 80％ 分布容積 0.05 – 0.07L/kg 代謝 肝臟，經(jīng)肝素酶分解 t1/2 個(gè)體差異大，因劑量而異 排泄

8、 腎,肝 素,臨床應(yīng)用血栓栓塞性疾病彌散性血管內(nèi)凝血心血管手術(shù)、心導(dǎo)管檢查、血液透析及體外循環(huán)等抗凝不良反應(yīng)出血 輕度：停藥即可 重度：：靜脈緩慢注射硫酸魚精蛋白2. 血小板減少癥（5%-6%） 與免疫反應(yīng)有關(guān)3. 其他 如骨質(zhì)疏松和自發(fā)性骨折（孕婦）；皮疹和發(fā)熱等,二、凝血酶直接抑制藥基因重組水蛭素 rDNA-hirudin藥理作用抗凝 抑制凝血酶的水解作用（纖維蛋白、血纖

9、肽和纖維蛋白原的降解）抗血栓 抑制V. VIII. XII和凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集 優(yōu)點(diǎn)（與肝素比較）； 1. 抗凝作用不需ATIII存在 2. 僅抑制凝血酶抑制的血小板凝聚 3. 抗血栓作用強(qiáng)而持久 對(duì)與纖維蛋白結(jié)合的凝血酶亦有抑制,基因重組水蛭素,體內(nèi)過程 給藥途徑 靜脈注射 代謝 較少 t1/2

10、 1h 排泄 腎（90%-95%原型）臨床應(yīng)用 1. 血管成形術(shù)后再狹窄，不穩(wěn)定型心絞痛，急性心梗后的溶栓 2. 防治彌散性血管內(nèi)凝血，血透中血栓形成,三、香豆素（維生素K拮抗藥）華 法 林 warfarin藥理作用 體內(nèi)抗凝作用 無體外抗凝作用 機(jī)制：競(jìng)爭(zhēng)性抑制維生素K依賴的凝血因子II, VII, IX, X

11、 凝血酶前體 凝血酶 氫醌型維生素K 環(huán)氧型維生素K,,g-羧化酶,,,維生素K環(huán)氧化還原酶,華法林,,（－）,華法林,體內(nèi)過程 給藥途徑 口服且吸收完全 血漿蛋白結(jié)合率

12、 97％ 達(dá)峰時(shí)間 0.5-4h 代謝 肝臟 t1/2 42-54h 排泄 腎 臨床應(yīng)用 1. 心房顫動(dòng)和心臟

13、瓣膜病所致血栓；心臟瓣膜修復(fù)術(shù) 2. 防止髖關(guān)節(jié)手術(shù)靜脈血栓 3. 預(yù)防復(fù)發(fā)性血栓栓塞,華法林,不良反應(yīng) 出血 嚴(yán)重時(shí)應(yīng)停藥，并給予維生素K藥物相互作用 1. 體內(nèi)維生素K含量降低，本藥作用增強(qiáng) 2. 血小板抑制藥可與本類藥發(fā)生協(xié)同作用 3. 水合氯醛，羥基保泰松，甲磺丁脲，奎尼丁等使本類藥作用增強(qiáng)（提高血漿濃度） 4. 水楊酸鹽，丙咪嗪，甲硝唑，西米替丁等使本類藥作用增強(qiáng)（

14、抑制肝藥酶） 5. 苯妥英鈉使本類藥作用減弱（誘導(dǎo)肝藥酶）,第二節(jié) 抗血小板藥 Antiplatelet Drugs一、抑制血小板代謝酶的藥物 （一）環(huán)氧化酶抑制藥阿 司 匹 林 aspirim藥理作用 抑制血小板功能 減少血栓素A2（TXA2）的生成 花生四烯酸 PG過氧化物 TXA2,,

15、,環(huán)氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,,（－）,,PGI2,PGI2合成酶,臨床應(yīng)用 心肌梗死、腦梗死、深靜脈血栓性形成和肺梗死等（溶栓療法的輔助抗栓治療）,阿司匹林,,,環(huán)氧化酶,TXA2合成酶,阿司匹林,,（－）,,PGI2,PGI2合成酶,花生四烯酸,PG過氧化物,TXA2,ATP cAMP5’-AMP,,腺苷酸環(huán)化酶,,磷酸二酯酶,雙嘧達(dá)莫,,（

16、－）,,（＋）,,（－）,第三節(jié) 纖維蛋白溶解藥 Fibrinolysin,纖溶酶原 纖溶酶 纖維蛋白 溶解產(chǎn)物,,,,,纖溶酶原激活物（t-PA）,,（＋）,纖溶系統(tǒng)的激活與抑制示意圖,尿 激 酶 Urokinase

17、藥理作用 溶栓 直接激活纖溶酶原谷氨酸纖溶酶原 賴氨酸纖溶酶原 纖溶酶,,,尿激酶,,（＋）,,凝塊表面纖維蛋白或 裂解產(chǎn)物

18、 血液中的纖維蛋白原,,,（＋）,注射用尿激酶,規(guī)格： 1萬單位 2萬單位 5萬單位 10萬單位 20萬單位 50萬單位 100萬單位 150萬單位。 用法用量：本品臨用前應(yīng)以注射用滅菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液配制。,注射用尿激酶,成份：從健康人尿中分離的，或從人腎組織培養(yǎng)中獲得的一種酶蛋白。每毫克蛋白中尿激酶活力不得少于12萬單位。適應(yīng)癥：主要用于

19、血栓栓塞性疾病的溶栓治療。包括：急性廣泛性肺栓塞、胸痛6-12小時(shí)內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3-6小時(shí)的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓塞癥狀嚴(yán)重的髂-股靜脈血栓形成者。溶栓的療效均需后繼的肝素抗凝加以維持。,注射用尿激酶,不良反應(yīng)：本品臨床最常見的不良反應(yīng)是出血傾向。以注射或穿刺局部血腫最為常見。其次為組織內(nèi)出血，發(fā)生率5%-11%，多輕微，嚴(yán)重者可致腦出血。本品用于冠狀動(dòng)脈再通溶栓時(shí)，常伴隨血管再通后出現(xiàn)

20、房性或室性心律失常，發(fā)生率高達(dá)70%以上。需嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。本品抗原性小，體外和皮內(nèi)注射均未檢測(cè)到誘導(dǎo)抗體生成。因此，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。但有報(bào)告，曾用鏈激酶治療的病人使用本品后少數(shù)人引發(fā)支氣管痙攣、皮疹和發(fā)熱。也可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭重感、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。 .,尿激酶,禁忌： 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、

21、血液凝固異常、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。 相對(duì)禁忌癥包括延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及重癥肝臟疾患。,尿激酶,禁忌： 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、血液凝固異常、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。 相對(duì)禁忌癥包括延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇

22、術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及重癥肝臟疾患。,尿激酶,禁忌： 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、血液凝固異常、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。 相對(duì)禁忌癥包括延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及

23、重癥肝臟疾患。,尿激酶,禁忌： 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)脈瘤、血液凝固異常、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。 相對(duì)禁忌癥包括延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及重癥肝臟疾患。,組織型纖溶酶原激活藥Tissure type plasminogen

24、activator, t-PA 藥理作用 血栓溶解 選擇性纖維蛋白溶栓藥,體內(nèi)過程 給藥途徑 靜脈給藥 t1/2 5-10min臨床應(yīng)用 血栓栓塞性疾病（越早治療效果越好）不良反應(yīng) 出血；過敏反應(yīng)；低血壓,纖維蛋白溶解過程,纖維蛋白原,,凝血酶,止血途徑：纖

25、維蛋白（1）促進(jìn)纖維蛋白形成：VK（2）抑制纖維蛋白溶解：氨甲苯酸（3）直接作用于血管：垂體后葉素,,第四節(jié) 促凝血藥 Coagulant一、促進(jìn)凝血因子活性的凝血藥維生素K vitamin K藥理作用 活化凝血因子II, VII, IX, X前體的羧化酶的輔酶 氫醌型維生素K

26、 環(huán)氧型維生素K,,g-羧化酶,,,維生素K環(huán)氧化還原酶,凝血因子II, VII, IX, X,凝血因子IIa, VIIa, IXa, Xa,維生素K,臨床應(yīng)用 用于維生素K缺乏引起的出血 1.低凝血酶原血癥（吸收和利用障礙）。如阻塞性黃疸、膽瘺、慢性腹瀉、胃腸廣泛手術(shù)后患者 2. 長(zhǎng)期口服廣譜抗生素、新生兒出血 3. 口服過量香豆素類和水楊

27、酸類等所致出血不良反應(yīng) 1. 局部潮紅，出汗，胸悶，支氣管痙攣，血壓劇降等（靜注過快） 2. 溶血和高鐵血紅蛋白癥,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）,欣維寧與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定性心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）,規(guī)格：100ml:鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0

28、.9g。用法用量：本品僅供靜脈使用，需用無菌設(shè)備，本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）,用法用量：本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用，如阿托品、多巴酚丁胺、多巴胺、鹽酸腎上腺素、呋塞米、利多卡因、硫酸嗎啡，硝酸甘油、氯化鉀等，但本品不能與地西泮（安定）在同一條靜脈輸液管路中使用。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液（欣維寧）,不良反應(yīng)：惡心，發(fā)熱，頭疼出血（顱內(nèi)出血，腹膜后出血，心

29、包積血，肺出血，過敏反應(yīng)等。禁忌癥：對(duì)其過敏的患者，有活動(dòng)性出血，顱內(nèi)出血病史，也禁用血小板減少的患者。,注射用比伐蘆丁,規(guī)格：0.25g。適應(yīng)癥：作為抗凝劑用于成人選擇性經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI） 。,注射用比伐蘆丁,不良反應(yīng)：血小板減少癥、貧血、過敏反應(yīng)、頭疼心室性心搏過速、低血壓、出血、皮疹胸痛等。禁忌癥：活動(dòng)性出血的病人，對(duì)比伐蘆丁及其輔料水蛭素過敏的病人。,注射用比伐蘆丁,注意事項(xiàng)：比伐蘆丁不能用于肌肉注

30、射，,注射用尿激酶,基本信息： 用途分類 纖維蛋白溶解藥 藥品名稱 注射用尿激酶,注射用尿激酶,成份： 主要成分為尿激酶。 輔料：人血白蛋白、右旋糖酐20、磷酸二氫鈉、磷酸氫二鈉、氯化鈉。,注射用尿激酶,適應(yīng)癥： 為本品主要用于血栓栓塞性疾病的溶栓治療。包括急性廣泛性肺栓塞、胸痛6—12小時(shí)內(nèi)的冠狀動(dòng)脈栓塞和心肌梗死、癥狀短于3—6小時(shí)的急性期腦血管栓塞、視網(wǎng)膜動(dòng)脈栓塞和其他外周動(dòng)脈栓

31、塞癥狀嚴(yán)重的骼-股靜脈血栓形成者。也用于人工心瓣手術(shù)后預(yù)防血栓形成，保持血管插管和胸腔及心包腔引流管的通暢等。溶栓的療效均需后繼的肝素抗凝加以維持。,注射用尿激酶,規(guī)格. 1萬單位 10萬單位 25萬單位 50萬單位,注射用尿激酶,用法用量. 本品臨用前應(yīng)以注射用滅菌生理鹽水或5%葡萄糖溶液配制。1. 肺栓塞 初次劑量按體重4400單位/公斤，以0.9%氯化鈉溶液或5%葡萄糖溶液

32、配制，以90毫升/小時(shí)速度在10分鐘內(nèi)滴完；其后以每小時(shí)4400單位的給藥速度，連續(xù)靜脈滴注2小時(shí)或12小時(shí)。肺栓塞時(shí)，也可按每公斤體重15000單位用0.9%氯化鈉溶液配制后肺動(dòng)脈內(nèi)注入；必要時(shí)，可根據(jù)情況調(diào)整劑量，間隔24小時(shí)重復(fù)一次，最多使用三次。,注射用尿激酶,用法用量： 2. 心肌梗死 建議以0.9%氯化鈉溶液配制后，按6000單位/分速度冠狀動(dòng)脈內(nèi)連續(xù)滴注2小時(shí)，滴注前應(yīng)先行靜脈給予肝素2500-10000單

33、位。也可將本品200萬-300萬單位配制后靜脈滴注，45分鐘到90分鐘滴完。,注射用尿激酶,用法用量： 3. 外周動(dòng)脈血栓 以0.9%氯化鈉溶液配制本品（濃度2500單位/毫升）4000單位/分速度經(jīng)導(dǎo)管注入血凝塊。每2小時(shí)夾閉導(dǎo)管1次；可調(diào)整滴入速度為1000單位/分，直至血塊溶解。,注射用尿激酶,用法用量： 4. 防治心臟瓣膜替換術(shù)后的血栓形成 血栓形成是心臟瓣膜術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一?？捎帽酒钒大w重4400單位

34、/公斤，0.9%氯化鈉溶液配制后10分鐘到15分鐘滴完。然后以每小時(shí)按體重4400單位/公斤的速度靜脈滴注維持。當(dāng)瓣膜功能正常后即停止用藥；如用藥24小時(shí)仍無效或發(fā)生嚴(yán)重出血傾向應(yīng)停藥。,注射用尿激酶,用法用量： 5. 膿胸或心包積膿 常用抗生素和膿液引流術(shù)治療。引流管常因纖維蛋白形成凝塊而阻塞引流管。此時(shí)可胸腔或心包腔內(nèi)注入滅菌注射用水配制的本品（濃度5000單位/毫升）1萬單位到25萬單位。既可保持引流管通暢，又可

35、防止胸膜或心包粘連或形成心包縮窄。,注射用尿激酶,用法用量： 6. 眼科應(yīng)用 用于溶解眼內(nèi)出血引起的前房血凝塊。使血塊崩解，有利于手術(shù)取出。常用量為5000單位用2毫升0.9%氯化鈉溶液配制沖洗前房。,注射用尿激酶,不良反應(yīng). 本品臨床最常見的不良反應(yīng)是出血傾向。以注射或穿刺局部血腫最為常見。其次為組織內(nèi)出血，發(fā)生率5%-11%，多輕微，嚴(yán)重者可致腦出血。本品用于冠狀動(dòng)脈再通溶栓時(shí)，常伴隨血管再通后出現(xiàn)房性或室性心律

36、失常，發(fā)生率高達(dá)70%以上。,注射用尿激酶,需嚴(yán)密進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。本品抗原性小，體外和皮內(nèi)注射均未檢測(cè)到誘導(dǎo)抗體生成。因此，過敏反應(yīng)發(fā)生率極低。但有報(bào)告，曾用鏈激酶治療的病人使用本品后少數(shù)人引發(fā)支氣管痙攣、皮疹和發(fā)熱。也可能會(huì)出現(xiàn)頭痛、頭重感、食欲不振、惡心、嘔吐等胃腸癥狀。,注射用尿激酶,禁忌. 下列情況的病人禁用本品：急性內(nèi)臟出血、急性顱內(nèi)出血，陳舊性腦梗死、近兩月內(nèi)進(jìn)行過顱內(nèi)或脊髓內(nèi)外科手術(shù)、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或動(dòng)

37、脈瘤、血液凝固異常、嚴(yán)重難控制的高血壓患者。相對(duì)禁忌癥包括延長(zhǎng)的心肺復(fù)蘇術(shù)、嚴(yán)重高血壓、近4周內(nèi)的外傷、3周內(nèi)手術(shù)或組織穿刺、妊娠、分娩后10天、活躍性潰瘍病及重癥肝臟疾患。,注射用尿激酶,注意事項(xiàng). 1.應(yīng)用本品前，應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行紅細(xì)胞壓積、血小板記數(shù)、凝血酶時(shí)間（TT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、激活的部分凝血激活酶時(shí)間（APTT）及優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間（ELT）的測(cè)定。TT和APTT應(yīng)小于2倍延長(zhǎng)的范圍內(nèi)。,注射用尿激酶

38、,注意事項(xiàng). 2.用藥期間應(yīng)密切觀察病人反應(yīng)，如脈率、體溫、呼吸頻率和血壓、出血傾向等，至少每4小時(shí)記錄1次。如發(fā)現(xiàn)過敏癥狀如：皮胗、蕁麻疹等應(yīng)立即停用。3.靜脈給藥時(shí)，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血腫。,注射用尿激酶,注意事項(xiàng).4.動(dòng)脈穿刺給藥時(shí)，給藥畢，應(yīng)在穿刺局部加壓至少30分鐘，并用無菌繃帶和敷料加壓包扎，以免出血。5.下述情況使用本品會(huì)使所冒風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)權(quán)衡利弊后慎用本品。（1）近10天內(nèi)分娩、進(jìn)

39、行過組織活檢、靜脈穿刺、大手術(shù)的病人及嚴(yán)重胃腸道出血病人。（2）極有可能出現(xiàn)左心血栓的病人，如二尖瓣狹窄伴心房纖顫。。,注射用尿激酶,注意事項(xiàng).5.下述情況使用本品會(huì)使所冒風(fēng)險(xiǎn)增大，應(yīng)權(quán)衡利弊后慎用本品。（3）亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎患者。（4）繼發(fā)于肝腎疾病而有出血傾向或凝血障礙的病人。（5）孕娠婦女、腦血管病患者和糖尿病性出血性視網(wǎng)膜病患者。6.本品不得用酸性溶液稀釋，以免藥效下降。,注射用尿激酶,孕婦慎用. 動(dòng)

40、物實(shí)驗(yàn)顯示，本品1000倍于人用量對(duì)雌性小鼠和大鼠生殖能力及胎兒均無損傷。長(zhǎng)期用藥無致癌性報(bào)道。尚未見有嚴(yán)格對(duì)照組的在孕娠婦女中用藥的報(bào)道。因此，除非急需用本品，否則孕婦不用。本品能否從乳汁中排泄尚無報(bào)道。因此，哺乳期婦女慎用本品。,注射用尿激酶,兒童用藥： 本品在兒童中應(yīng)用的安全性和有效性尚未見報(bào)道。 .折疊 編輯本段老年用藥.老年用藥：本品在老年患者中應(yīng)用的安全性和有效性尚未見確切報(bào)道。但年齡70歲者慎用。,注

41、射用尿激酶,藥物相互作用. 本品與其他藥物的相互作用尚無報(bào)道。鑒于本品為溶栓藥，因此，影響血小板功能的藥物，如阿司匹林、吲哚美辛、保太松等不宜合用。肝素和口服抗凝血藥不宜與大劑量本品同時(shí)使用，以免出血危險(xiǎn)增加,注射用尿激酶,藥物過量. 本品靜脈給予一般達(dá)2500單位/分方有明顯療效。成人總用藥量不宜超過300萬單位。溶栓藥效必然伴有一定出血風(fēng)險(xiǎn)。一旦出現(xiàn)出血癥應(yīng)立即停藥，按出血情況和血液?jiǎn)适闆r補(bǔ)充新鮮全血，纖維蛋白

42、原血漿水平[100mg/dl伴出血傾向者應(yīng)補(bǔ)充新鮮冷凍血漿或冷沉淀物，不宜用右旋糖苷羥乙基淀粉。氨基己酸的解救作用尚無報(bào)道，但可在緊急情況下使用。,注射用尿激酶,藥理毒理. 本品直接作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，后者不僅能降解纖維蛋白凝塊，亦能降解血循環(huán)中的纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ等，從而發(fā)揮溶栓作用。本品對(duì)新形成的血栓起效快、效果好。本品還能提高血管ADP酶活性，抑制ADP誘導(dǎo)的

43、血小板聚集，預(yù)防血栓形成。,注射用尿激酶,藥理毒理. 本品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12-24小時(shí)。本品顯示溶栓效應(yīng)與藥物劑量、給藥的時(shí)間有明顯的相關(guān)性。,注射用尿激酶,藥理毒理. 本品毒性很低，小鼠靜脈注射半數(shù)致死量大于100萬單位/公斤體重。亦無明顯抗原性，致畸性、致癌性和致突變性。臨床應(yīng)用罕有過

44、敏反應(yīng)報(bào)道。但是，鑒于本品增加纖溶酶活性，降低血循環(huán)中的未結(jié)合型纖溶酶原和與纖維蛋白結(jié)合的纖溶酶原，可能出現(xiàn)嚴(yán)重的出血危險(xiǎn)。,注射用尿激酶,藥理毒理. 本品在靜脈滴注后，患者體內(nèi)纖溶酶活性明顯提高；停藥幾小時(shí)后，纖溶酶活性恢復(fù)原水平。但血漿纖維蛋白或纖維蛋白原水平的降低，以及它們的降解產(chǎn)物的增加可持續(xù)12-24小時(shí)。本品顯示溶栓效應(yīng)與藥物劑量、給藥的時(shí)間有明顯的相關(guān)性。,注射用尿激酶,藥代動(dòng)力學(xué). 本品在人體內(nèi)藥代動(dòng)力

45、學(xué)特點(diǎn)尚未完全闡明。本品靜脈給予后經(jīng)肝臟快速清除，血漿半衰期≦20分鐘。少量藥物經(jīng)膽汁和尿液排出。肝硬化等肝功能受損患者其半衰期延長(zhǎng)。折疊 編輯本段貯藏。,注射用尿激酶,貯藏. 遮光、密閉，在10°C以下保存。管制玻璃瓶裝;1萬單位*5支；10萬單位*1支；10萬單位*5支；25萬單位*1支；50萬單位*1支。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,藥品名稱 通用名稱：鹽酸替羅非班氯化鈉注射液 商品名稱

46、：欣維寧 主要成份 本品的主要成份為鹽酸替羅非班，輔料為氯化鈉。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,適應(yīng)癥 本品與肝素聯(lián)用，適用于不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞病人，預(yù)防心臟缺血事件，同時(shí)也適用于冠脈缺血綜合征病人進(jìn)行冠脈血管成形術(shù)或冠脈內(nèi)斑塊切除術(shù)，以預(yù)防與經(jīng)治冠脈突然閉塞有關(guān)的心臟缺血并發(fā)癥。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,規(guī)格:100ml:鹽酸替羅非班5mg與氯化鈉0.9g不良反應(yīng) 1.根據(jù)文獻(xiàn)資料，本品與肝素和

47、阿司匹林聯(lián)合治療時(shí)，與藥物有關(guān)的最常見不良事件是出血(研究者的報(bào)告通常是滲出或輕度出血)。(1)除有禁忌癥外，病人均接受阿司匹林治療。+血紅蛋白下降大于50g/L，伴或不伴有一個(gè)確定部位的出血﹑顱內(nèi)出血或心包填塞。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(2)血紅蛋白下降30g/L，伴有已知部位的出血﹑自發(fā)性肉眼血尿﹑嘔血或咯血。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(3)在PRISM-PLUS研究中鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療組或?qū)?/p>

48、照組(接受肝素治療)均未報(bào)告有顱內(nèi)出血。在RESTORE研究中顱內(nèi)出血的發(fā)生率在鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療組為0.1%，而對(duì)照組(接受肝素治療)為0.3%。在PRISM-PLUS研究中，腹膜后出血的發(fā)生率在鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療組和對(duì)照組分別為0.0%和0.1%。在RESTORE研究中，腹膜后出血的發(fā)生率在鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療組和對(duì)照組分別為0.6%和0.3%。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(4)接受鹽酸替羅非班和肝

49、素聯(lián)合治療或肝素單獨(dú)治療的女性和老年患者分別較男性和年輕患者有較高的出血并發(fā)癥。不考慮年齡和性別因素，接受鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療的患者與肝素單獨(dú)治療的患者相比，其出血的危險(xiǎn)性增加相似。對(duì)這些人群不需調(diào)整劑量(參見用法用量，其他病人)。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(5)接受鹽酸替羅非班和肝素聯(lián)合治療的患者較對(duì)照組更易出現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)下降。這種下降在中斷鹽酸替羅非班治療后可逆轉(zhuǎn)。血小板下降到小于90，000mm3的患者百分比為

50、1.5%。血小板下降到小于50，000mm3患者百分比為0.3%。血小板下降見于無血小板減少癥病史并再次使用血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的病人。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(6)在鹽酸替羅非班和肝素聯(lián)合治療組最常見的(發(fā)生率大于1%)與藥物相關(guān)的非出血性不良反應(yīng)有惡心(1.7%)﹑發(fā)熱(1.5%)和頭痛(1.1%);在對(duì)照組中它們的發(fā)生率分別為1.4%﹑1.1%和1.2%。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(

51、7)在臨床研究中，不良事件的發(fā)生率在不同的種族﹑有無高血壓﹑糖尿病或高膽固醇血癥的患者中通常是相似的。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(8)非出血性不良事件的總發(fā)生率在女性患者(與男性患者相比)和老年患者(與年輕患者相比)中較高。但是，這些患者的非出血性不良事件的發(fā)生率在鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療組和肝素單獨(dú)治療組是相似的(參見上述的出血性事件)。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,(2.以下不良反應(yīng)在上市后也有報(bào)道:(1

52、)出血:顱內(nèi)出血﹑腹膜后出血﹑心包積血﹑肺(肺泡)出血和脊柱硬膜外血腫。致使性出血罕見。全身:急性及/或嚴(yán)重血小板計(jì)數(shù)減少可伴有寒戰(zhàn)﹑輕度發(fā)熱或出血并發(fā)癥。超敏感性:嚴(yán)重變應(yīng)性反應(yīng)包括過敏性反應(yīng)。在替羅非班輸注第一天，初次治療時(shí)以及再次使用時(shí)均有過敏性病例發(fā)生的報(bào)導(dǎo)。有些病例伴有嚴(yán)重的血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)＜10000/mm3 )。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,3.實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果： 接受鹽酸替羅非班與肝素聯(lián)合治療的患者最常

53、見的實(shí)驗(yàn)室不良事件與出血相關(guān)。發(fā)現(xiàn)有血紅蛋白、血球壓積和血小板計(jì)數(shù)下降。也可見尿和大便隱血增加。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,用法用量 本品僅供靜脈使用，需有無菌設(shè)備。本品可與肝素聯(lián)用，從同一液路輸入。建議用有刻度的輸液器輸入本品。必須注意避免長(zhǎng)時(shí)間負(fù)荷輸入。還應(yīng)注意根據(jù)病人體重計(jì)算靜脈推注劑量和滴注速率。臨床研究中的病人除有禁忌癥外，均服用了阿司匹林。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,1.不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗塞

54、。 鹽酸替羅非班注射液與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始30分鐘滴注速率為0.4ug/kg/min，起始輸注量完成后，繼續(xù)以0.1ug/kg/min的速率維持滴注。在驗(yàn)證療效的研究中，本品與肝素聯(lián)用滴注一般至少持續(xù)48小時(shí)，并可達(dá)108小時(shí)。病人平時(shí)接受本品71.3小時(shí)。在血管造影術(shù)期間可持續(xù)滴注，并在血管成形術(shù)/動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)后持續(xù)滴注12-24小時(shí)。當(dāng)病人激活凝血時(shí)間小于180秒或停用肝素后2-6小時(shí)應(yīng)撤去動(dòng)脈鞘管。,鹽酸替羅非班氯化鈉注

55、射液液（欣維寧）,2.血管成形術(shù)/動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)： 對(duì)于血管成形術(shù)/動(dòng)脈內(nèi)斑塊切除術(shù)病人開始接受本品時(shí)，本品應(yīng)與肝素聯(lián)用由靜脈輸注，起始推注量為10ug/kg，在3分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15ug/kg/min的速率維持滴注。本品維持量滴注應(yīng)持續(xù)36小時(shí)。以后，停用肝素。如果病人激活凝血時(shí)間小于180秒應(yīng)撤掉動(dòng)脈鞘管。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,3.嚴(yán)重腎功能不全病人： 如上面調(diào)整劑量表所特別指出的，對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全的

56、病人(肝素清除率小于30ml/min)，本品的劑量應(yīng)減少.0%見注意事項(xiàng)，嚴(yán)重腎功能不全，藥代動(dòng)力學(xué)，病人的特點(diǎn)，腎功能不全)。 4.其他病人： 對(duì)于老年病人(參見老年患者用藥)或女性病人不推薦調(diào)整劑量。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,5.使用說明。 在使用之前應(yīng)肉眼檢查顆粒及變色。根據(jù)上表按體重調(diào)整適當(dāng)?shù)慕o藥速度。任何剩余溶液都須丟棄。本品可以與下列注射藥物在同一條靜脈輸液管路中使用，如硫酸阿托品﹑多巴酚丁胺﹑多巴胺﹑鹽酸腎上

57、腺素﹑呋塞米﹑利多卡因﹑鹽酸咪達(dá)唑侖﹑硫酸嗎啡﹑硝酸甘油﹑氯化鉀﹑鹽酸普萘洛爾及法莫替丁。但是本品不能與地西泮(安定)在同一條靜脈輸液管路中使用。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,禁忌 鹽酸替羅非班禁用于對(duì)其任何成分過敏的患者。由于抑制血小板聚集可增加出血的危險(xiǎn)，所以鹽酸替羅非班禁用于有活動(dòng)性內(nèi)出血、顱內(nèi)出血史、顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形及動(dòng)脈瘤的患者;也禁用于那些以前使用鹽酸替羅非班出現(xiàn)血小板減少的患者,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣

58、維寧）,注意事項(xiàng) 鹽酸替羅非班應(yīng)慎用于下列病人:1.近期(1年內(nèi))出血，包括胃腸道出血或有臨床意義的泌尿生殖道出血。2.已知的凝血障礙﹑血小板異?；蜓“鍦p少病史。3.血小板計(jì)數(shù)小于150，000/mm3。5.1年內(nèi)的腦血管病史。6.1個(gè)月內(nèi)的大的外科手術(shù)或嚴(yán)重軀體創(chuàng)傷史。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,4.近期硬膜外的手術(shù)。5.病史﹑癥狀或檢查結(jié)果為壁間動(dòng)脈瘤。6.嚴(yán)重的未控制的高血壓(收縮壓大于180mmHg和/或

59、舒張壓大于110mmHg)。7.急性心包炎。8.出血性視網(wǎng)膜病。9.慢性血液透析。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,10.出血的預(yù)防。因?yàn)辂}酸替羅非班抑制血小板聚集，所以與其它影響止血的藥物合用時(shí)應(yīng)當(dāng)謹(jǐn)慎。鹽酸替羅非班與溶栓藥物聯(lián)用的安全性尚未確定。鹽酸替羅非班治療期間，應(yīng)監(jiān)測(cè)病人有無潛在的出血。當(dāng)出血需要治療時(shí)，應(yīng)考慮停止使用鹽酸替羅非班。也要考慮是否需要輸血。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,11.曾有報(bào)道發(fā)生致命

60、性出血(見不良反應(yīng))。股動(dòng)脈穿刺部位:鹽酸替羅非班可輕度增加出血的發(fā)生率，特別是在股動(dòng)脈鞘管穿刺部位。當(dāng)要進(jìn)行血管穿刺時(shí)要注意確保只穿刺股動(dòng)脈的前壁，避免用Seldinger(穿透)技術(shù)使鞘管進(jìn)入。鞘管拔出后要注意正確止血并密切觀察。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè):在鹽酸替羅非班治療前﹑推注或負(fù)荷輸注后6小時(shí)內(nèi)以及治療期間至少每天要監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)﹑血紅蛋白和血球壓積(如果證實(shí)有顯著下降需更頻繁)。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,在原先接受過血小板糖

61、蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑的病人應(yīng)當(dāng)考慮盡早監(jiān)測(cè)血小板計(jì)數(shù)。如果病人的血小板計(jì)數(shù)下降到小于90，000/mm3，則需要再進(jìn)行血小板計(jì)數(shù)以排除假性血小板減少。如果已證實(shí)有血小板減少，則須停用鹽酸替羅非班和肝素，并進(jìn)行適當(dāng)監(jiān)測(cè)和治療。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,此外，在治療前應(yīng)測(cè)定活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)，并且應(yīng)當(dāng)反復(fù)測(cè)定APTT仔細(xì)監(jiān)測(cè)肝素的抗凝效應(yīng)并據(jù)此調(diào)整劑量(見用法用量)。有可能發(fā)生潛在致命性出血，特別是肝素

62、與影響止血的其它產(chǎn)品如血小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑聯(lián)用時(shí)尤其可能。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,12.嚴(yán)重腎功能不全。在臨床研究中，已證明有嚴(yán)重腎功能不全(肌酐清除率小于30ml/min)的患者其替羅非班血漿清除率下降。對(duì)于這樣的病人應(yīng)減少本品的劑量(參見用法用量)。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,藥物相互作用 1.對(duì)于鹽酸替羅非班與阿司匹林和肝素的相互作用已進(jìn)行了研究。2.鹽酸替羅非班與肝素和阿司匹林聯(lián)

63、用時(shí)，比單獨(dú)使用肝素和阿司匹林出血的發(fā)生率增加(參見不良反應(yīng))。當(dāng)鹽酸替羅非班與其它影響止血的藥物(如華法令)合用時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎(參見注意事項(xiàng)，出血的預(yù)防)。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,3.在臨床研究中鹽酸替羅非班與β-阻滯劑、鈣拮抗劑、非甾體抗炎藥(NSAIDS)及硝酸酯類聯(lián)用，未見有臨床意義上的不良相互作用。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,4.在PRISM研究(血小板受體抑制對(duì)缺血綜合征的治療)一個(gè)亞組的病人(n=76

64、2)中，接受下列藥物之一的患者的替羅非班血漿清除率與未接受這些藥物的患者的血漿清除率相似。這些藥物對(duì)替羅非班的血漿清除率沒有具臨床意義的相互作用。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,這些藥物是:醋丁洛爾、醋氨酚、阿普唑侖、氨氯地平、阿司匹林、阿替洛爾、溴西泮、卡托普利、地西泮、地高辛、地爾硫卓、多庫(kù)酯鈉、依那普利、呋塞米、優(yōu)降糖、肝素、胰島素、異山梨酯、左旋甲狀腺素、勞拉西泮、洛伐他汀、甲氧氯普胺、美托洛爾、嗎啡、硝苯地平、硝酸酯

65、類、奧美拉唑、奧沙西泮、氯化鉀、普萘洛爾、雷尼替丁、辛伐他汀、硫糖鋁和替馬西泮。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,藥理毒理 1.藥理作用:血小板激活、粘附和聚集是粥樣斑塊破裂表面動(dòng)脈血栓形成的關(guān)鍵性起始步驟，血栓形成是急性冠脈缺血綜合癥即不穩(wěn)定型心絞痛及心肌梗塞以及冠脈血管成形術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥的主要病理生理學(xué)問題,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,鹽酸替羅非班是一種非肽類的血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體的可逆性拮抗劑，該受

66、體是與血小板聚集過程有關(guān)的主要血小板表面受體。鹽酸替羅非班阻止纖維蛋白原與糖蛋白Ⅱb/Ⅲa結(jié)合，因而阻斷血小板的交聯(lián)及血小板的聚集。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,在冠脈血管成形術(shù)病人中應(yīng)用鹽酸替羅非班，兩步靜脈輸注方案 (負(fù)荷量10μg/kg靜脈推注，在5分鐘內(nèi)推注完畢，而后以0.15μg/kg/min維持輸注16-24小時(shí)) ，與肝素及阿司匹林聯(lián)用，幾乎對(duì)所有病人都可達(dá)到抑制體外ADP誘導(dǎo)的血小板聚集大于90%。5分鐘推注并

67、維持輸注可快速達(dá)到近乎最大程度的抑制。停止輸注替羅非班后，血小板功能迅速恢復(fù)到基線水平。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,藥代動(dòng)力學(xué) 1.在0.01-25μg/ml的濃度范圍內(nèi)，替羅非班與血漿蛋白結(jié)合率不高，其結(jié)合率與藥物濃度無關(guān)。人體血漿中不結(jié)合部分為35%。替羅非班的穩(wěn)態(tài)分布容積范圍為22-42升。替羅非班可以通過大鼠及兔的胎盤。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,2.在健康的人中以14C標(biāo)記替羅非班單次靜脈給藥后，在尿

68、液、糞便中探測(cè)到的放射性分布分別占給藥量的66%、23%，探測(cè)到的總放射性約為91%。替羅非班主要從尿路及膽道排出。,鹽酸替羅非班氯化鈉注射液液（欣維寧）,4.在健康人中替羅非班血漿清除率范圍從213至314ml/min。腎臟清除率占血漿清除率的39%-69%，半衰期范圍從1.4至1.8小時(shí)。5.在冠心病病人中替羅非班血漿清除率范圍從152至267ml/min。腎臟清除率占血漿清除率的39%，半衰期范圍從1.9至2.2小時(shí)。在大鼠中，