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1、成功病例分享,自治區(qū)第一濟(jì)困醫(yī)院婦產(chǎn)科張志紅主治醫(yī)師,兇險(xiǎn)型前置胎盤,www.themegallery.com,1. 病例匯報(bào),2. 診斷依據(jù),3. 診療經(jīng)過(guò),4. 經(jīng)驗(yàn)總結(jié),內(nèi)容,www.themegallery.com,病例匯報(bào),女性患者,34歲,G4P1,住院號(hào):20153219,于2015年5月4日10時(shí)29分,因“停經(jīng)38+2周,自覺下腹部不適1天”入院。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律,LMP:2014年08月09日,EDC:2015年0
2、5月16日。停經(jīng)35天自測(cè)尿HCG陽(yáng)性;停經(jīng)38天因“先兆流產(chǎn)”住我科保胎治療2周,痊愈出院。孕4+月自覺胎動(dòng)至今,定期圍產(chǎn)期檢查。停經(jīng)5+月在外院查四維彩超示:完全性前置胎盤,胎盤植入可能性大。,病例匯報(bào),孕中晚期無(wú)皮膚瘙癢,無(wú)雙下肢浮腫,否認(rèn)頭暈、頭痛、眼花、心慌、胸悶等癥狀,否認(rèn)無(wú)痛性陰道流血史?,F(xiàn)孕婦停經(jīng)38+2周,昨晚開始自覺下腹部不適,偶有下腹疼痛,否認(rèn)陰道流血、流水,今日以"完全性前置胎盤、疤痕子宮、孕4產(chǎn)1孕3
3、8+2周"收住我科。孕期孕婦精神好,飲食、睡眠好,大小便正常,孕期體重增長(zhǎng)10Kg。既往史無(wú)特殊,妊娠4次,2006年剖宮產(chǎn)娩一男活嬰 ,流產(chǎn)2次。無(wú)異常家族史。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,入院查體,一般情況:T36.4℃,P80次/分,R20次/分,BP90/60mmHg,體重87kg;咽及扁桃體無(wú)充血水腫,心肺未聞及異常,腹部膨隆,于恥骨聯(lián)合上三指可見一長(zhǎng)約10cm
4、的手術(shù)瘢痕,無(wú)壓痛及反跳痛,無(wú)陰道流血、流水,雙下肢水腫陰性。產(chǎn)檢:宮高36cm,腹圍112cm,估計(jì)胎重3500g,胎位LOA,胎心136次/分,骨盆外測(cè)量:24-26-19-8.5cm,未觸及宮縮,肛診及陰道內(nèi)診均未做。,www.themegallery.com,實(shí)驗(yàn)室檢查,血常規(guī):WBC 8.60×10~9/L,RBC 3.51T/L,HGB 116g/L,HCT 32.30%,PLT 235×10~9/L。
5、尿常規(guī):均為陰性。凝血四項(xiàng):FIB 4.59g/L,余值正常。肝腎功、血糖、電解質(zhì):未見異常。心電圖:竇性心律。4月29日門診產(chǎn)科B超提示:胎頭雙頂徑89mm,左枕前位,股骨徑69mm,胎心142次/分,胎盤Ⅱ級(jí),完全性前置胎盤,胎盤可見豐富血竇,羊水指數(shù)89mm,透聲度尚可,胎兒頸周可見臍帶繞頸現(xiàn)象。胎心監(jiān)護(hù)評(píng)分NST評(píng)9分,反應(yīng)好。,www.themegallery.com,診斷依據(jù),該患者既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為完全性前置胎
6、盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位,胎盤可見豐富血竇。結(jié)合其孕中期四維彩超,可診斷“兇險(xiǎn)型前置胎盤”。,www.themegallery.com,兇險(xiǎn)型前置胎盤命名,由Chattopadhyay1993年首先報(bào)道定義:胎盤覆蓋在前次剖宮產(chǎn)切口疤痕上(前壁下段),伴或不伴有胎盤粘連、植入?,F(xiàn)行兇險(xiǎn)型前置胎盤的定義:既往有剖宮產(chǎn)史,此次妊娠為前置胎盤,且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者,常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤,www
7、.themegallery.com,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,,www.themegallery.com,前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,(一)病史:,前置胎盤伴植入,臨床表現(xiàn),前置胎盤合并胎盤植入的診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)及術(shù)中所見。對(duì)于無(wú)產(chǎn)前出血的前置胎盤,更要考慮胎盤植入的可能性。術(shù)中發(fā)現(xiàn)胎盤與宮壁無(wú)間隙,或胎盤附著處持續(xù)大量出血,應(yīng)及時(shí)作出判斷。 前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013),www.themegal
8、lery.com,,(二)輔助檢查: 生物物理方法:影像學(xué)診斷(重點(diǎn))生物化學(xué)方法,www.themegallery.com,,黑白超聲,彩色多普勒超聲,三維彩色多普勒超聲,磁共振成 像(MRI),1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷,1,2,3,4,www.themegallery.com,,胎盤內(nèi)異常靜脈血流,胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清,www.themegallery.com,產(chǎn)前如何診斷胎盤
9、植入?,超聲診斷胎盤內(nèi)多個(gè)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)伴豐富血流信號(hào)和(或)膀胱連續(xù)性中斷,強(qiáng)烈提示胎盤植入可能。其他征象:子宮肌層變?。ê穸龋?mm),胎盤和子宮分界不清。 ——前置胎盤的臨床診斷與處理指南(2013)經(jīng)腹彩超產(chǎn)前診斷前置胎盤并發(fā)胎盤植入,敏感性為77.3%,特異性為98.4% ——張力,中華婦產(chǎn)科雜志,2006,41(12):799-802,w
10、ww.themegallery.com,兇險(xiǎn)型前置胎盤的危害,產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)、產(chǎn)后出血胎盤植入子宮切除休克DIC羊水栓塞死亡 ?充分的病情交代很有必要!?。?www.themegallery.com,前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療?合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠?重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦?產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神?,www.themegallery.com,(一)優(yōu)
11、化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過(guò)程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)高水平NICU的醫(yī)療中心,www.themegallery.com,(二)合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)(考慮胎兒和母親),www.themegallery.com,(三)圍術(shù)期處理— 醫(yī)患溝通,,
12、擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無(wú)準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,人員配備,手術(shù)人員(勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù))巡回護(hù)士、醫(yī)師(聯(lián)絡(luò)員、溝通員)麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,物資準(zhǔn)備,備血、搶救物資、手術(shù)器械(必要時(shí)介入)建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確
13、估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,www.themegallery.com,重視圍術(shù)期處理—,手術(shù)技巧,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,www.themegallery.com,關(guān)于子宮切除問題,子宮切除時(shí)機(jī):完全植入性前置胎盤植入在子宮切口部、數(shù)分鐘內(nèi)出血>2000ml者保守性處理出血無(wú)明顯減少?gòu)?qiáng)調(diào)病灶下的子宮切除(接近全切)切宮前快速鉗夾子宮動(dòng)脈,www.themegallery.com,(
14、四)產(chǎn)后出血搶救,出血量>1500ml,,繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù):心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)(麻醉科、血液科、ICU等),三級(jí)急救處理,www.themegallery.com,“血液包”服務(wù)--理論上是最理想的大出血的替代療法,全成分的血液制品可以在不到15分鐘的時(shí)間里被收集、分配以及運(yùn)送到手術(shù)室、產(chǎn)房及急診科。,www
15、.themegallery.com,診療經(jīng)過(guò),患者于5月5日在腰硬聯(lián)合麻醉下行二次剖宮產(chǎn)術(shù)時(shí),打開腹膜后,見子宮未旋轉(zhuǎn),子宮前壁血管怒張,暴露子宮下段,子宮下段飽滿,表面可見數(shù)條粗細(xì)不等的血管怒張、迂曲走行,延至膀胱前后壁。在快速輸液、輸血(紅細(xì)胞懸液2U)下,行子宮體縱行切口,切開子宮壁,見胎盤植入子宮前壁,出血迅猛,立即胎盤打洞,快速娩出胎兒,胎兒娩出方式:徒手托出,以頭位LOA娩出1個(gè)足月、女、活嬰,Apgar評(píng)9分,體重3400
16、g。,診療經(jīng)過(guò),因出血兇猛,數(shù)分鐘內(nèi)失血約1500ml,產(chǎn)婦血壓下降明顯,波動(dòng)在80/50--90/60mmHg,心率在80-100次/分,血氧飽和度98%,并出現(xiàn)皮膚、粘膜蒼白,胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口,并植入子宮瘢痕切口處的子宮肌層,累及子宮漿膜層,子宮頸完全受累,子宮下段出血洶涌,宮體注射、靜脈滴注縮宮素40U,卡前列素氨丁三醇250ug宮體注射。效果欠佳。,www.themegallery.com,www.themegallery.
17、com,診療經(jīng)過(guò),根據(jù)患者病情,無(wú)法保留子宮,故告知患者家屬,必須行全子宮切除術(shù),患者家屬表示理解,同意全子宮切除,簽字為證。以T形橡膠管環(huán)繞子宮下段,壓迫子宮動(dòng)靜脈,人工剝離部分胎盤,快速縫合局部創(chuàng)面及子宮切口。急查血常規(guī):WBC 14.30 10~9/L、HGB 68.00 g/L↓、RBC 2.10 10~12/L↓、HCT 19.20 %↓、PLT 114.00 10~9/L。凝血組合:D-二聚體 4.75ug/ml↑、凝血酶時(shí)
18、間 9.61S↓,余值正常。,診療經(jīng)過(guò),生化全項(xiàng):總蛋白 32.90 g/L↓、白蛋白 21.70 g/L↓,余值未見明顯異常??焖俅罅枯斠骸⑤斞m正休克,同時(shí)行全子宮切除術(shù)。手術(shù)順利,腹腔放置引流管一根引流,麻醉效果滿意,術(shù)中共計(jì)出血3500毫升,尿量1200毫升、色清,補(bǔ)液4750毫升,輸紅細(xì)胞懸液1200ml。切除子宮向家屬過(guò)目后送病理檢查進(jìn)一步確診。,www.themegallery.com,www.themegallery.c
19、om,術(shù)后康復(fù),患者手術(shù)結(jié)束后,血壓不平穩(wěn),血容量仍不足,病情危重,報(bào)病危,特級(jí)護(hù)理,繼續(xù)給予輸血、輸液補(bǔ)充血容量,(術(shù)后輸紅細(xì)胞懸液800ml,血漿390ml);予頭孢哌酮舒巴坦及奧硝唑靜點(diǎn),抗炎治療;并給予補(bǔ)鉀、補(bǔ)液、保護(hù)胃黏膜、營(yíng)養(yǎng)支持治療;其生化提示因失血致白蛋白明顯偏低,予人血白蛋白輸注,提升血漿白蛋白含量;靜脈輸注蔗糖鐵糾正貧血治療;定期腹部切口換藥、理療。,術(shù)后康復(fù),經(jīng)積極治療,患者病情逐漸穩(wěn)定。5月7日停病危、特級(jí)護(hù)理,
20、改病重、一級(jí)護(hù)理;5月9日停病重;5月11日改二級(jí)護(hù)理。術(shù)后9天,給予腹部切口拆線,甲級(jí)愈合。報(bào)出院。出院時(shí)血常規(guī):WBC 10.80 10~9/L↑、N 74.60 %、HGB 97.00 g/L↓、RBC 3.00 10~12/L↓、HCT 27.20 %↓、PLT 230.00 10~9/L。凝血組合、肝腎功、電解質(zhì):均未見明顯異常。,www.themegallery.com,www.themegallery.com,出院診斷,1
21、、兇險(xiǎn)型前置胎盤 2、失血性休克 3、產(chǎn)后出血 4、失血性貧血 5、疤痕子宮 6、孕4產(chǎn)2孕38+3周LOA剖宮產(chǎn)娩一女嬰重3400g評(píng)9分 7、全子宮切除術(shù)后,www.themegallery.com,出院醫(yī)囑及注意事項(xiàng),注意休息,避免勞累,加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng);禁同房、盆浴兩個(gè)月,保持會(huì)陰清潔衛(wèi)生;產(chǎn)后42天,門診隨訪;堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)半年,母乳喂養(yǎng)咨詢電話:日間0991-4871596、晚間0991-4875887;按國(guó)家規(guī)定
22、休產(chǎn)假;如有異常,隨時(shí)來(lái)院就診。,www.themegallery.com,經(jīng)驗(yàn)總結(jié),根據(jù)術(shù)前孕周、胎盤定位、術(shù)中評(píng)估制定個(gè)體化手術(shù)方案,充分術(shù)前準(zhǔn)備和良好手術(shù)技巧甚為重要!,目前尚無(wú)循證依據(jù)某種術(shù)式能普遍適用并改善患者預(yù)后,強(qiáng)調(diào):胎盤不強(qiáng)行剝離正確估計(jì)出血量大出血時(shí)及時(shí)補(bǔ)充凝血因子切宮決定即謹(jǐn)慎又果斷關(guān)注術(shù)后2-3小時(shí),www.themegallery.com,臨床處理體會(huì),周密的診療方案充分的準(zhǔn)備:讓上級(jí)主任或醫(yī)務(wù)
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