兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治現(xiàn)狀

1、兇險(xiǎn)性前置胎盤診治現(xiàn)狀,山東省立醫(yī)院 左常婷,,兇險(xiǎn)性前置胎盤是災(zāi)難性產(chǎn)科并發(fā)癥,孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠胎盤附著于原剖宮產(chǎn)子宮切口處常伴有胎盤植入極易導(dǎo)致產(chǎn)科嚴(yán)重出血、泌尿系統(tǒng)和腸道損傷甚至死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥,前置胎盤與剖宮產(chǎn)關(guān)系密切,剖宮產(chǎn)后前置胎盤發(fā)生率為2.54%隨著剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，前置胎盤發(fā)生率隨之增加1 次剖宮產(chǎn)后發(fā)生前置胎盤的幾率是無(wú)剖宮產(chǎn)史的5.3 倍大于2 次剖宮產(chǎn)后再妊娠發(fā)生前置胎盤的幾

2、率為39%,前置胎盤伴胎盤植入的發(fā)生率也隨剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加而倍增1 次剖宮產(chǎn)后發(fā)生率為11% ～ 27%大于4 次剖宮產(chǎn)者則高達(dá) 67%。,兇險(xiǎn)型前置胎盤合并胎盤植入者在終止妊娠時(shí)常發(fā)生致命性大出血,平均出血量 3000 ～ 5000ml約 90% 的患者術(shù)中出血量超過(guò) 3000ml10%的患者超過(guò) 10000ml孕產(chǎn)婦死亡率高達(dá) 7% 以上,兇險(xiǎn)性前置胎盤的診治現(xiàn)狀,剖宮產(chǎn)史早孕超聲妊娠囊位置低妊娠28 周后超聲或 MR

3、I 檢查做出初步診斷剖宮產(chǎn)術(shù)中可根據(jù)胎盤的位置確定診斷術(shù)后病理診斷可明確胎盤植入情況。,超聲診斷胎盤植入特異性高，但對(duì)于胎盤浸潤(rùn)程度的靈敏性不如 MRI MRI 對(duì)穿透性胎盤植入診斷準(zhǔn)確性較高，尤其對(duì)于后壁胎盤及肥胖患者,彩色超聲典型胎盤植入的超聲聲像,廣泛胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流，胎盤與子宮肌層或?qū)m頸組織之間界線不清，如瑞士芝士狀 病灶胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)腔隙血流膀胱子宮漿膜交界面出現(xiàn)過(guò)多血管胎盤基底可見(jiàn)明顯靜脈叢胎盤基底血流信號(hào)消失,

4、胎盤植入的 MRI 診斷,根據(jù)信號(hào)強(qiáng)度將胎盤子宮交界面分為三層: 內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層( 蛻膜層) ， 中間高強(qiáng)度信號(hào)層( 子宮肌層) 和外側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層( 子宮漿膜層) 。若內(nèi)側(cè)低強(qiáng)度信號(hào)層發(fā)生局部缺失或子宮肌層有明顯侵入、胎盤附著部位子宮肌層變薄甚至中斷可確診,Maldjian 等提出胎盤植入的 MRI 分類法: 0 型：子宮肌層形態(tài)、厚度正常; 1 型：胎盤黏著處子宮肌層變薄或不規(guī)則，未見(jiàn)胎盤侵入2 型：胎盤侵入肌層， 肌層與

5、胎盤組織融合3 型：胎盤穿越肌層， 侵入毗鄰器官、結(jié)構(gòu),兇險(xiǎn)性前置胎盤手術(shù)的關(guān)鍵是減少術(shù)中出血,建立兇險(xiǎn)型前置胎盤處置流程 有效止血方法的選用 手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性,建立兇險(xiǎn)型前置胎盤處置流程,充分的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估充足的術(shù)前準(zhǔn)備多科合作， 聯(lián)合產(chǎn)科、 婦科、 麻醉科 、血管介入科、 外科等制定診療計(jì)劃,,通過(guò)前次剖宮產(chǎn)原因、方式、時(shí)間、胎盤位置以及孕婦年齡等方面評(píng)估病情風(fēng)險(xiǎn)，完善其它產(chǎn)前檢查，如膀胱鏡，充分評(píng)估胎盤植入程度 進(jìn)

6、行良好的醫(yī)患溝通做好分娩時(shí)機(jī)、地點(diǎn)、設(shè)備、輸血及進(jìn)入 ICU 等的準(zhǔn)備及計(jì)劃圍產(chǎn)期時(shí)糾正貧血，保證產(chǎn)前Hb>110g/L 個(gè)體化安排終止妊娠的時(shí)機(jī)。促胎肺成熟后，在孕34 周較合適,,麻醉：可選擇全麻、連硬外、聯(lián)合麻醉 孕婦術(shù)前預(yù)置連續(xù)性動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè) CVP 心電監(jiān)測(cè) 必要時(shí)術(shù)前膀胱鏡下放置輸尿管導(dǎo)管配備加溫加壓輸血器，建立有效靜脈通道 2 ～ 3條， 血制品的充足預(yù)備，包括: 紅細(xì)胞( RBC) 20U， 新鮮冰凍血

7、漿( FFP) 20U， 血小板 2 袋， 冷沉淀 10U， 若產(chǎn)后大出血?jiǎng)t按RBC/FFP 1: 1 輸注 預(yù)留介入血管阻斷措施預(yù)防產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后出血,,手術(shù)切口: 選擇腹部縱切口， 根據(jù)胎盤附著部位選擇子宮切口，橫切 縱切或自由曲線，避免切口通過(guò)胎盤（胎盤打洞）,禁止子宮下段胎盤打洞手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性子宮切除時(shí)，常規(guī)打開(kāi)闊韌帶前葉下推膀胱困難者， 可選擇打開(kāi)闊韌帶后葉，從子宮切口下緣膀胱頸處開(kāi)始上推膀胱（后路法）難治性產(chǎn)科

8、出血的其他方法的綜合應(yīng)用， 包括各種止血藥品如 V? ? 因子、止血裝置、宮腔填紗等,有效止血方法的選用 ——術(shù)前盆腔血管堵塞,18mm 氣囊堵塞腎下腹主動(dòng)脈; 暫時(shí)氣囊堵塞髂總動(dòng)脈; 氣囊堵塞髂內(nèi)動(dòng)脈 不考慮胎兒時(shí)：選擇性子宮動(dòng)脈栓塞,腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置管,術(shù)前介入科會(huì)診右股動(dòng)脈穿刺，插入 5F 導(dǎo)管至腹主動(dòng)脈下段，造影顯示髂總動(dòng)脈及其骨性標(biāo)志在第四腰椎水平，更換相應(yīng)大小的球囊囊壓力設(shè)置 2．8 個(gè)大氣壓，將造影劑緩慢注入球囊

9、，顯示阻滯腹主動(dòng)脈下段血流抽空球囊，固定球囊及鞘管，右股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)加壓包扎送手術(shù)室,,避開(kāi)胎盤切口剖宮產(chǎn)介入科醫(yī)生向腹主動(dòng)脈球囊注入生理鹽水8ml行腹主動(dòng)脈阻滯（5-14ml）根據(jù)胎盤植入程度決定剝離胎盤或子宮切除術(shù)后介入科醫(yī)生抽出球囊內(nèi)液體停止阻滯,蘇放明，等 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2013；22（3）,蘇放明，等 現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展2013；22（3）,髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,,張功霖 姜永能 馬潤(rùn)玫 趙

10、 衛(wèi)介入放射學(xué)雜志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,張功霖 姜永能 馬潤(rùn)玫 趙 衛(wèi)介入放射學(xué)雜志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,剖宮產(chǎn)術(shù)前當(dāng)天在介入手術(shù)室行髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入術(shù) 經(jīng)雙側(cè)股動(dòng)脈入路 置入 6 F 動(dòng)脈鞘 將 5 F 雙腔取血栓球囊導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈 用稀釋對(duì)比劑充盈球囊

11、后造影 造影見(jiàn)球囊位于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈主干內(nèi)，對(duì)比劑滯留于髂內(nèi)動(dòng)脈各分支內(nèi) 證實(shí)球囊位置滿意后 即刻排空球囊 將球囊導(dǎo)管體外段固定于體表 立即將患者轉(zhuǎn)至產(chǎn)科手術(shù)室行剖宮產(chǎn)術(shù) 胎兒娩出后 胎盤分離前充盈球囊剖宮產(chǎn)術(shù)后24 h 排空球囊內(nèi)對(duì)比劑 觀察患者有無(wú)出血表現(xiàn)20 min 后患者如有出血表現(xiàn)立即充盈球囊阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈 如無(wú)出血現(xiàn)象 即可拔除雙側(cè)球囊導(dǎo)管及股動(dòng)脈鞘 雙下肢加壓包扎 6 h 制動(dòng) 12 h,張功霖 姜永能 馬潤(rùn)

12、玫 趙 衛(wèi)介入放射學(xué)雜志 2012 年 12 月第 21 卷第 12 期,髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)置入在兇險(xiǎn)性前置胎盤剖宮產(chǎn)中的應(yīng)用,球囊阻斷髂內(nèi)動(dòng)脈的最佳時(shí)長(zhǎng)24小時(shí)內(nèi)存在問(wèn)題剖宮產(chǎn)術(shù)中仍存在大出血的可能髂內(nèi)動(dòng)脈及下肢深靜脈血栓形成為縮短球囊的放置時(shí)間以減少并發(fā)癥的發(fā)生 剖宮產(chǎn)術(shù)后如產(chǎn)婦仍有出血，可考慮行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù),暫時(shí)性血管阻滯方法比較,腹主、髂內(nèi)兩者適應(yīng)證互補(bǔ)腹主動(dòng)脈球囊阻滯操作相對(duì)簡(jiǎn)單，術(shù)中止血效果好，但只能暫時(shí)應(yīng)用髂

13、內(nèi)動(dòng)脈或子宮動(dòng)脈預(yù)置管需雙側(cè)阻滯，不論是術(shù)前雙側(cè)預(yù)置管，還是術(shù)中栓塞一側(cè)后再行另一側(cè)栓塞，操作時(shí)間明顯長(zhǎng)于腹主動(dòng)脈預(yù)置管，胎兒暴露于 X 線及出血時(shí)間均明顯增加對(duì)強(qiáng)烈要求及希望保留子宮的患者，髂內(nèi)動(dòng)脈預(yù)置管栓塞比腹主動(dòng)脈球囊預(yù)置管阻滯更適合。,選擇性血管阻斷技術(shù)在妊娠晚期穿透性胎盤治療中的應(yīng)用價(jià)值張靜，劉巧姝，張衛(wèi)社，董美蓮，吳新華，伍招娣( 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院婦產(chǎn)科，長(zhǎng)沙 410008) 中南大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版）2013, 38(5

14、),穿透性胎盤患者術(shù)中平均出血量為3813 mL，子宮切除率為73.3%(11/15)，近期并發(fā)癥發(fā)生率為20.0%(3/15，包括2例凝血功能障礙和1例下肢血栓形成)，遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生率為0；血管阻斷組平均出血量為2512 mL，子宮切除率為62.5%(5/8)；血管未阻斷組平均出血量5549 mL，子宮切除率85.7%(6/7)；兩組平均出血量及子宮切除率相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)預(yù)防性應(yīng)用組的平均出血量和子宮

15、切除率亦顯著低于治療性應(yīng)用組(1350 mL vs 3600 mL，60.0% vs 66.7%，P<0.05),手術(shù)處置子宮方案的個(gè)體性,切除子宮還是保留子宮取決于胎盤植入的程度 各項(xiàng)臨床數(shù)據(jù) 手術(shù)經(jīng)驗(yàn) 高級(jí)生命支持設(shè)備情況患者的意愿 目前， 全球無(wú)統(tǒng)一的臨床處置指南， 必須個(gè)體化,,保留子宮的保守治療方案 適用于術(shù)中出血少，對(duì)生活質(zhì)量要求高，有隨訪條件的患者， 必要時(shí)予以 MTX 化療配合血管介入 植入

16、面積小者， 可行植入部位部分子宮楔形切除， 或殘留少量胎盤組織， 術(shù)后予中藥聯(lián)合米非司酮和 MTX 化療術(shù)中胎盤植入面積大，出血不多，將胎盤留于宮內(nèi)日后化療？,,子宮切除若胎盤植入在子宮瘢痕周圍， 面積 ＞ 1 /3 者，穿透子宮下段植入膀胱，保留子宮很難成功， 為減少出血量應(yīng)盡快切除子宮切除子宮的手術(shù)方式包括: 單純?nèi)訉m切除術(shù) 單純次全子宮切除術(shù)以及全子宮切除+部分膀胱切除術(shù) 某些兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中無(wú)法剝離胎盤， 出血不多，