腹主動脈球囊封堵應(yīng)用在兇險性前置胎盤中的幾點體會

1、腹主動脈球囊封堵應(yīng)用在兇險性前置胎盤中的幾點體會,王艷麗 韓新巍 段旭華 吳正陽鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,胎盤,胎盤由胎兒部分的羊膜、葉狀絨毛膜及母體部分的底蛻膜構(gòu)成臍帶是連接胎兒與胎盤的條索狀組織，其動靜脈從附著處向四周呈放射狀分布直達胎盤邊緣,前置胎盤,妊娠 28 周后胎盤異常地位于子宮下段，下緣達到或覆蓋宮頸內(nèi)口,,,,,兇險性前置胎盤,1993 年 Chattopadhyay首次提出前次有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤 伴

2、有或不伴有胎盤粘連、植入,兇險性前置胎盤,近年來學(xué)者認為：

3、 ●既往剖宮產(chǎn)史，此次妊娠附著于子宮切口處 ●既往有手術(shù)史，此次妊娠為前置胎盤 且胎盤附著于子宮瘢痕上 ●無論是否有剖宮產(chǎn)史

4、，完全性前置胎盤侵犯子宮頸管胎盤大面積穿透性植入胎盤完全植入于子宮下段致其明顯擴張，子宮呈啞鈴狀,兇險性前置胎盤的發(fā)病因素,吸煙年齡大于 35 歲較低的社會經(jīng)濟狀況多次人工流產(chǎn)不孕治療史子宮既往手術(shù)史：剖宮產(chǎn)，尤其是較短的剖宮產(chǎn)間隔子宮肌瘤剔除術(shù),子宮內(nèi)膜損傷切口處內(nèi)膜層生長差肌層薄弱，孕囊著床底蛻膜形成不佳，絨毛容易侵入子宮肌層、漿膜層，乃至膀胱、直腸受精卵著床具有嗜乏氧性和嗜膠原性，子宮瘢痕恰恰符合該特性,兇

5、險性前置胎盤的危害,大出血（數(shù)分鐘內(nèi)）90%出血量達3000ml10%出血達10000ml 多臟器功能損傷子宮切除：喪失生育能力影響卵巢內(nèi)分泌功能，30-40歲心理？生理？,挽救生命極其重要提高生活質(zhì)量更是我們醫(yī)者的重要職責(zé),兇險性前置胎盤的危害,子宮切除術(shù)：產(chǎn)科醫(yī)生止血的最后手段子宮切除術(shù)的爭議明顯的休克或凝血功能障礙情況下？產(chǎn)科子宮切除術(shù)可失血 2000-3000ml ，加重已存在的低血容量， 導(dǎo)致多器官

6、功能衰竭？,兇險性前置胎盤分娩方式,必須選擇剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)（Cesarean section，CS）又稱剖腹產(chǎn)，是一種外科手術(shù)經(jīng)腹壁和子宮壁切口幫助產(chǎn)婦娩出胎兒，是醫(yī)學(xué)發(fā)展史上古老的手術(shù)之一,世界上第一個剖宮產(chǎn)的記載出自我國 公元前 2400 年，史記.楚世家第十卷：“陸終生子六人，坼 剖chè pōu而產(chǎn)焉”西方關(guān)于剖宮產(chǎn)的記載僅追溯到公元前 700 年的古羅馬時期,剖宮產(chǎn),WHO對剖宮產(chǎn)率設(shè)置的警戒線為15%

7、中國46.5% ，最高達68% （2007-2008）35%，2014年英國 2%，1953年18%，1997年24.8%，2010年2010-2011年澳大利亞和美國的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，約 1/3 的孕婦選擇剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)：挽救生命---公認的，但是較高的剖宮產(chǎn)率并不一定會導(dǎo)致良好的健康結(jié)局 Cavallaro FL, Cresswell JA, Franca GV, Victora CG, Barros AJ, Ronsm

8、ans C: Trends in caesarean delivery by country and wealth quintile: cross-sectional surveys in southern Asia and sub-Saharan Africa. (1564-0604 ). 剖宮產(chǎn)近期并發(fā)癥產(chǎn)后大出血感染麻醉意外下肢深靜脈血栓等遠期并發(fā)癥,剖宮產(chǎn),剖宮產(chǎn)的遠期并發(fā)癥子宮破裂前置胎盤后續(xù)妊娠胎盤病理性附

9、著剖宮產(chǎn)切口妊娠兇險性前置胎盤異位妊娠不孕不育腹腔器官粘連,前置胎盤合并胎盤植入發(fā)生率1-5%兇險性前置胎盤合并胎盤植入的發(fā)生率 1次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率24% 2次剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率大于40% 3次以上剖宮產(chǎn)術(shù)史發(fā)生率50% --應(yīng)豪等實用婦產(chǎn)科雜志200723（6）：335-336,兇險性前置胎盤合并胎盤植入,B-Lynch 縫合術(shù)結(jié)合宮腔球囊壓迫過度壓迫可能產(chǎn)生子宮壞死 宮頸上纏繞 繃帶

10、可以立即止血可以有效降低子宮靜脈容積,刀光劍影浴血奮戰(zhàn),,兇險性前置胎盤胎盤植入產(chǎn)前診斷,精確的診斷彩超：診斷胎盤植入具有 97% 的敏感性 92%的特異性MRI：目前首選確診：術(shù)中所見術(shù)后病理組織學(xué)檢查 診斷金標(biāo)準(zhǔn),,兇險性前置胎盤胎盤植入產(chǎn)前準(zhǔn)備,不打無準(zhǔn)備之仗充足的準(zhǔn)備多學(xué)科聯(lián)合的手術(shù)團隊評估手術(shù)難度風(fēng)險制定相應(yīng)治療措施積極糾正患者一般狀況充足的血源手術(shù)時機：妊娠3

11、4-36 周選擇合適手術(shù)切口部位,,兇險性前置胎盤,腹主動脈球囊暫時封堵應(yīng)用于剖宮產(chǎn)中麻醉醫(yī)生－保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，有搶救經(jīng)驗產(chǎn)科醫(yī)生介入科醫(yī)生新生兒科醫(yī)生胎兒娩出過程中因迅速大量失血會對胎兒造成影響巡回護士 －術(shù)中暖風(fēng)機保暖，預(yù)防因大量出血大量輸液導(dǎo)致低體溫,DSA復(fù)合手術(shù)室,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,1：麻醉醫(yī)生術(shù)前大口徑的靜脈通路：頸靜脈或鎖骨下靜脈撓動脈穿刺：有創(chuàng)動脈血壓監(jiān)測術(shù)中監(jiān)測生命體征維持有效的

12、血流動力學(xué)應(yīng)用麻醉藥物,,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,2：產(chǎn)科醫(yī)生 按剖宮產(chǎn)及介入手術(shù)進行常規(guī)中下腹部及雙股骨中段消毒鋪巾,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,3：介入科醫(yī)生股動脈穿刺置入8F血管置入直徑14/16/18mm球囊導(dǎo)管于腹主動脈球囊導(dǎo)管體外固定，連接三通，抽取生理鹽水預(yù)備充盈球囊,,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,4：產(chǎn)科醫(yī)生剖出胎兒交新生兒科醫(yī)生（2-3分鐘）5：新生兒科醫(yī)生吸痰，油浴，包裹,,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,6：介入

13、醫(yī)生胎兒出子宮后立即充盈球囊阻斷腹主動脈,,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,7：產(chǎn)科醫(yī)生剝離胎盤依據(jù)胎盤植入面積的大小及深度 胎盤大面積穿透子宮前壁下段：胎盤連部分子宮壁切除部分膀胱切除并修補,保留了子宮避免了胎盤殘留可能導(dǎo)致的大出血及感染,剖宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,8：介入科醫(yī)生撤出球囊導(dǎo)管后引入5F豬尾導(dǎo)管造影子宮動脈無明顯增粗迂曲雙側(cè)卵巢動脈無明顯顯影實質(zhì)期子宮染色均勻 手術(shù)結(jié)束,剖

14、宮產(chǎn)腹主動脈球囊封堵,8：介入科醫(yī)生撤出球囊導(dǎo)管后引入5F豬尾導(dǎo)管造影動脈期子宮動脈明顯增粗迂曲或出現(xiàn)動脈瘤、動脈畸形、動靜脈瘺等實質(zhì)期盆腔不規(guī)則異常染色左右子宮動脈栓塞：350-560um明膠海綿微粒必要時栓塞卵巢動脈,兇險性前置胎盤并胎盤植入,暫時性腹主動脈球囊封堵應(yīng)用于剖宮產(chǎn)術(shù)中,球囊位置的選擇,腎動脈上？腎動脈下？子宮血供復(fù)雜存在異位供血卵巢動脈腰動脈骶正中動脈髂外動脈,球囊位置的選擇,卵巢動脈供血子

15、宮,子宮動脈起自髂外動脈,球囊位置的選擇,球囊位置的變化:下滑3--5cm 剖宮產(chǎn)前 剖宮產(chǎn)后,球囊位置的選擇,球囊位置的變化:術(shù)前胸10椎體 術(shù)后腰1椎體

16、 下滑3--5cm,,,球囊充盈的時間,處理好缺血與失血的關(guān)系缺血：腎臟、脊髓、盆腔臟器、下肢失血將充盈狀態(tài)的球囊清理胎盤過程中每隔10分鐘釋放球囊一次，緩慢釋放緩慢充盈，約1分鐘,球囊封堵的療效,球囊封堵的療效,足趾血氧降為0 脈搏漸漸監(jiān)測不到 血氧曲線呈平直狀態(tài) 胎盤清出時出血量少------王道,胎兒射線的減少,縮短曝光時間，熟練,盡量縮小視野,胎

17、兒射線的減少,避免胎兒接受x射線直接照射,將球囊置入胸主動脈，對準(zhǔn)胸部透視,球囊特性的選擇,非順應(yīng)性,順應(yīng)性,右股動脈血栓形成,右股動脈損傷,產(chǎn)后1月CTA血管損傷：痙攣內(nèi)膜損傷繼發(fā)血栓球囊邊緣鋒利？股動脈直徑纖細？長鞘,球囊拔除困難,小小擴皮刀的作用,股動脈損傷的避免,適時肝素水沖洗鞘管將11cm的普通血管鞘更換為23cm長鞘拔鞘前打開側(cè)壁抽取血栓拔鞘時負壓持續(xù)抽吸球囊導(dǎo)管縮短股動脈壓迫時間術(shù)后低分子肝素應(yīng)用加壓