主動(dòng)脈內(nèi)球囊理論護(hù)理篇

1、鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,1,IABP,Intra-Aortic Balloon Pump主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏泵鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院ICU杜玉明,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,2,,反搏原理,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,3,內(nèi)科適應(yīng)癥,不穩(wěn)定心絞痛心肌梗塞面積有擴(kuò)大危險(xiǎn)者難治性室性心律失常心源性休克休克前狀態(tài)感染性休克心臟挫傷,預(yù)防性支持 冠狀動(dòng)脈造影檢查PTCA溶栓治療放置支架 瓣膜狹窄者二尖瓣關(guān)閉不全乳頭肌斷裂室間隔

2、缺損室壁瘤,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,4,外科適應(yīng)癥,心臟手術(shù)術(shù)后低心排脫機(jī)困難者（脫體外循環(huán)機(jī)）預(yù)防性支持非心臟手術(shù) 麻醉誘導(dǎo)期,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,5,絕對(duì)禁忌癥,主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,6,相對(duì)禁忌癥,終末期心肌病嚴(yán)重動(dòng)脈硬化疾病終末期腹主動(dòng)脈瘤,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,7,IABP機(jī)器——Arrow ACAT 1 Plus,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,8,導(dǎo)管部分,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,9

3、,穿刺部分,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,10,,球囊導(dǎo)管位置,接IABP機(jī)器,左鎖骨下動(dòng)脈,降主動(dòng)脈,腎臟,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,11,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,12,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,13,放氣,充氣,阻斷主動(dòng)脈截面積：85%,,IAB 導(dǎo)管阻塞面積,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,14,EKG,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,15,,充氣時(shí)機(jī)：在心臟舒張期,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,16,,充氣益處,?增加冠脈血流?升高舒張壓力?增加冠狀動(dòng)脈側(cè)枝循環(huán)

4、?增加體循環(huán)灌注,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,17,,放氣時(shí)機(jī)：在等容收縮期，主動(dòng)脈瓣開放前瞬間,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,18,,放氣益處,?減少后負(fù)荷?縮短等容收縮期（IVC）?增加每搏量?增加前向血流,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,19,,臨床表現(xiàn),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,20,,臨床表現(xiàn),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,21,,怎樣才能正確調(diào)節(jié)充、放氣時(shí)機(jī)?,根據(jù)動(dòng)脈壓力波形調(diào)節(jié),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,22,,動(dòng)脈壓力波形圖,PSP,舒張期切

5、跡（DN）,PSP,舒張期切跡（DN）,AVO,AVO,AEDP,IVC,25% SV,75% SV,X,X,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,23,APSP,舒張期增壓（PDP）,PSP,PAEDP,PAEDP,BAEDP,DN,70,90,110,70,55,80,反搏搏動(dòng),輔助后搏動(dòng),假設(shè)： BP = 90/70,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,24,,動(dòng)脈壓力波形圖,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,25,Assist Ratios,1:1,1:2,1:4,鄭州

6、大學(xué)第一附屬醫(yī)院,26,,,PDP 應(yīng)大于PSP （PDP>PSP）除非:,1. 病人每搏量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于球囊容量2. 導(dǎo)管位置太低3. 嚴(yán)重低血容量4. 球囊充氣量太小5. 體循環(huán)阻力太低,,,PSP,,,PSP,PDP,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,27,inflation,DN,比較充氣時(shí)機(jī)和 DN 的位置,,,DN,DN,,Just prior to DN,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,28,deflation,IAB 放氣

7、時(shí)圖形與正常動(dòng)脈波形比較,,,,,,,BAEDP < PAEDPAPSP < PSP,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,29,,后負(fù)荷減低不明顯可能原因,球囊充氣量未達(dá)最大容量主動(dòng)脈壁順應(yīng)性差導(dǎo)管位置不正確放氣時(shí)間過早,,,PSP,APSP,BAEDP,PAEDP,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,30,,充、放氣時(shí)機(jī)錯(cuò)誤,充氣過早充氣過晚放氣過早 放氣過晚,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,31,,充氣

8、過早,,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,32,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 主動(dòng)脈瓣提前關(guān)閉? 每搏量/心輸出量減少? 前負(fù)荷增加,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,33,,矯正過程,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,34,,充氣過晚,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,35,,血流動(dòng)力學(xué)影響,PDP 增加不明顯冠狀動(dòng)脈血流增加不顯著,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,36,,放氣過早,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,37,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 主動(dòng)脈根部壓力達(dá)到新的平衡 ?

9、后負(fù)荷減低不明顯? 心肌耗氧未減少,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,38,,矯正放氣過早,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,39,,放氣過晚,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,40,,血流動(dòng)力學(xué)影響,? 增加左室作功/增加心肌耗氧? 心輸出量減少，PAWP增加,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,41,矯正放氣過晚,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,42,,充放氣時(shí)機(jī)三步曲充氣,1.在DN前充氣 如果在DN前 > 40ms – 充氣過早如果可

10、見DN – 充氣過晚,,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,43,,充放氣時(shí)機(jī)三步曲放氣,2. BAEDP < PAEDP 如果 BAEDP ≥ PAEDP – 放氣過晚3. APSP < PSP 如果 APSP = PSP – 放氣過早,,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,44,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,45,,IABP 應(yīng)用失敗的原因包括：（1）應(yīng)用太晚；（2）撤出過早；（3）病情過重；（4）有影響心臟功能的機(jī)械性

11、因素存在。IABP應(yīng)用的時(shí)機(jī)與患者的救治成功率有很大的關(guān)系。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,46,,術(shù)前預(yù)防性應(yīng)用IABP 能減少正性肌力藥物輔助時(shí)間，縮短IABP 輔助時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間和住ICU 時(shí)間，降低術(shù)后死亡率。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,47,,。預(yù)防性置入IABP 指征：（1）術(shù)前藥物治療不能完全控制的不穩(wěn)定型心絞痛；（2）左主干狹窄＞ 70％；（3）左室收縮功能減低（LVEF ＜ 0.35）；（4）急性心肌梗死（包括ST 段抬

12、高型和非ST 段抬高型）出現(xiàn)急性心源性休克而行急診或亞急診CABG 者。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,48,,如果冠脈搭橋術(shù)中術(shù)后發(fā)生以下情況時(shí)也應(yīng)該早期應(yīng)用IABP：（1）手術(shù)開始前或麻醉誘導(dǎo)期或手術(shù)中出現(xiàn)低血壓或者嚴(yán)重的心率失常；（2）一次脫離體外循環(huán)困難的患者，不應(yīng)該試圖多次嘗試脫離機(jī)器，而應(yīng)該立即應(yīng)用IABP；（3）手術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓或嚴(yán)重的心律失常的患者或出現(xiàn)嚴(yán)重的酸中毒而有循環(huán)衰竭征象的患者。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,49,并

13、發(fā)癥,1. 肢體缺血2. 動(dòng)脈損傷、撕裂、穿孔3. 插管困難4. 動(dòng)脈栓塞5. 球囊破裂6. 感染、出血7. 血小板減少,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,50,護(hù)理項(xiàng)目,觀察反搏效果血流動(dòng)力學(xué)狀況，組織灌注情況，心臟缺血有無改善觀察有無并發(fā)癥肢體缺血，出血，感染，血栓形成，動(dòng)脈損傷，IABP導(dǎo)管位置正確與否IABP工作情況觸發(fā)時(shí)機(jī)，觸發(fā)模式，反搏比例,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,51,反搏有效的標(biāo)準(zhǔn),1.動(dòng)脈壓力波形良好，有好的P

14、DP2.升壓藥物漸少，血壓不下降3.血流動(dòng)力學(xué)趨向穩(wěn)定，心排血量增加4.尿量增加，末梢循環(huán)改善5.心電圖顯示心肌缺血改善，心率、心律恢復(fù)正常。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,52,脫機(jī)指征,1.多巴胺或多巴酚丁胺＜5ug/Kg/min2.心指數(shù)＞2.5L*min-1/m23.平均動(dòng)脈壓＞90mmHg4.尿量＞4ml/Kg/h5.手足暖，末梢好6.減少頻率等輔助力度，上述指標(biāo)穩(wěn)定7.一般先停呼吸機(jī),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,53,

15、脫機(jī)模式,1、輔助比例減少：1：1 1：2 1：4 1：8 2、容量比例減少 每次減少0.5cc/次的球囊充氣容積,,,,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,54,拔管,1、停機(jī)2、去除固定縫線3、導(dǎo)管退至鞘4、導(dǎo)管連鞘一同撤出5、適當(dāng)放血6、局部加壓包扎半小時(shí),鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,55,護(hù)理相關(guān)問題,一 物品準(zhǔn)

16、備：機(jī)器、導(dǎo)管、測(cè)壓套件、縫合包、縫線、5ml注射器、利多卡因、無菌巾、無菌手套、無菌手術(shù)衣、肝素鹽水、約束帶,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,56,病人準(zhǔn)備,了解患者心理過程,注重個(gè)體化教育. 患者均為危重病人,如何使患者保持穩(wěn)定的情緒,應(yīng)對(duì)來自個(gè)人,環(huán)境等方面不利因素的影響.安排住病房,謝絕探視,護(hù)士關(guān)心體貼患者,了解他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)程度和當(dāng)時(shí)的心理狀態(tài),針對(duì)個(gè)體差異進(jìn)行心理護(hù)理,包括就治療的有關(guān)問題展開有效的健康教育,以消除緊張情緒,并取

17、得他們的配合;下肢制動(dòng)。術(shù)前禁食4～6小時(shí);手術(shù)區(qū)域準(zhǔn)備;建立靜脈通道. 可以嚴(yán)密觀察下適當(dāng)鎮(zhèn)靜。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,57,手術(shù)中配合,注意觀察病人，心電、血壓、氧飽和等。術(shù)前檢查病人的雙側(cè)足背動(dòng)脈、雙側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)，并檢查雙側(cè)下肢是否水腫、是否對(duì)稱。注意無菌操作，遞到臺(tái)上的物品注意不要碰到其他東西。IABP導(dǎo)管三層膜。可以給病人應(yīng)用一定鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物，但要注意病人呼吸和氧飽和情況。穿刺成功后應(yīng)用肝素1mg/kg（體外循環(huán)病人除

18、外）。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,58,術(shù)后觀察,(1)通過觀察波形,判斷是否是有效反搏.氣囊充氣和排氣觸發(fā)時(shí)間選擇是否得當(dāng)是影響治療效果的關(guān)鍵因素,觀察動(dòng)脈壓力波形,可見排氣開始于壓力波上升開始之前,充氣開始于波形的切跡處,即為有效的反搏波;,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,59,術(shù)后觀察,(2)根據(jù)反搏波及時(shí)判斷氣囊是否漏氣或?qū)Ч苷矍?當(dāng)反搏波形明顯變小或消失,要及時(shí)處理,必要時(shí)拔除,避免發(fā)生動(dòng)脈氣栓或斷管; 氦氣通路發(fā)現(xiàn)血表明導(dǎo)管已經(jīng)折斷，需要

19、馬上停止機(jī)器，通知醫(yī)生拔出或者更換導(dǎo)管。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,60,術(shù)后觀察,(3)為了確保機(jī)的工作正常,還要定時(shí)沖洗反搏導(dǎo)管,用肝素鹽水（500ml內(nèi)100mg肝素）每小時(shí)沖洗一次,每次10滴以上，防止管內(nèi)阻塞. 標(biāo)記導(dǎo)管位置，用筆畫出導(dǎo)管圖形，定期觀察圖形，判斷導(dǎo)管是否脫出。護(hù)理記錄單標(biāo)注導(dǎo)管放置深度。每天床旁胸片。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,61,術(shù)后觀察,（4）采取正確臥位,確保反搏效果.嚴(yán)格臥床休息,適當(dāng)限制穿刺側(cè)肢體的活動(dòng),術(shù)

20、后保持約束帶約束穿刺側(cè)腳?；颊叽差^抬高應(yīng)小于30°.并通過觀察動(dòng)脈壓力波形變化,測(cè)量左室內(nèi)壓或肺毛細(xì)血管楔壓,檢查體表心電圖和觀察尿量與正性肌力藥物用量等方法來評(píng)價(jià)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏的臨床療效.具體觀察如下:主動(dòng)脈收縮壓波形降低和/或舒張壓波形上升;左室內(nèi)壓或肺毛細(xì)血管楔壓降低;末梢循環(huán)改善;體表心電圖提示心肌缺血減輕;正性肌力藥物用量明顯減少;尿量明顯增加.,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,62,術(shù)后觀察,（5）定時(shí)觀察下肢血運(yùn),防止下

21、肢缺血及血栓.每4~6h觀察一次穿刺側(cè)肢體皮膚的溫度,濕度,顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)等情況,防止因受壓或血栓形成,造成肢體遠(yuǎn)端缺血性壞死.如有波形下降,顏色青紫及足背動(dòng)脈減弱.要考慮肢體缺血,要及時(shí)通知醫(yī)生處理. 詢問病人是否出現(xiàn)穿刺側(cè)肢體麻木、疼痛等感覺。,鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院,63,術(shù)后觀察,（6）連續(xù)監(jiān)測(cè)出凝血時(shí)間,防止出血.手術(shù)后每6h檢測(cè)一次ACT, 因手術(shù)過程中及使用中在不間斷使用肝素抗凝,所以要注意觀察有無出血現(xiàn)象,如皮下出血