兇險(xiǎn)型前置胎盤的如何治療

1、兇險(xiǎn)型前置胎盤的如何治療,,內(nèi)容概要,兇險(xiǎn)型前置胎盤的流行病學(xué)兇險(xiǎn)型前置胎盤的診斷要點(diǎn)兇險(xiǎn)型前置胎盤的處理決策,,兇險(xiǎn)型前置胎盤 既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原子宮瘢痕部位者，常伴有胎盤植入。前置胎盤伴胎盤植入≈兇險(xiǎn)型前置胎盤* Chattopadhyay SK, et al. Placenta previa and accreta after previous cesarean sec

2、tion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1993, 52:151-156.,前置胎盤伴胎盤植入示意圖,胎盤植入的產(chǎn)后診斷,病理檢查,兇險(xiǎn)型前置胎盤發(fā)生率？？？胎盤植入ACOG估計(jì)發(fā)生率為1:2500 （2002年）美國(guó)最新報(bào)道：胎盤植入的發(fā)生率從上世紀(jì)八十年代的0.8/1000次分娩上升到了近十年的約3/1000次分娩。,一、流行病學(xué),American College of Obstetric

3、ians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 266.Placenta accreta[J]. Obstet Gynecol, 2002, 99:169–70.Publications Committee SfM-FM, Belfort MA. Placenta accreta. American Journal of Obstetrics & Gynecology 20

4、10, 203:430-439.,二、前置胎盤伴植入的產(chǎn)前診斷,前置胎盤伴植入,（一）病史：,（二）輔助檢查： 生物物理方法：影像學(xué)診斷（重點(diǎn)）生物化學(xué)方法,,1、前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷,胎盤后血管侵入子宮肌層導(dǎo)致膀胱漿膜面界限不清,胎盤內(nèi)異常靜脈血流,子宮下段輪廓凸出提示前置胎盤及胎盤植入,可清楚地顯示子宮胎盤的關(guān)系 評(píng)價(jià)子宮后壁前置胎盤優(yōu)于超聲 能區(qū)分輕微的胎盤滯留與粘連 反映植入性胎盤子宮外侵犯情

5、況,孕20周時(shí)常規(guī)超聲篩查明確胎盤位置經(jīng)陰道超聲檢查是安全的，準(zhǔn)確性更高孕20周時(shí)胎盤位置不正常應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)隨訪對(duì)于前置胎盤患者應(yīng)注意識(shí)別胎盤植入征象RCOG Guideline No. 27（2005） Placenta praevia and placenta praevia accrete: diagnosis and management. [EB/OL] http://www.rcog.org.uk

6、/files/rcog-corp/uploaded-files/GT27PlacentaPreviaAccreta2005.pdf,2005-10.,影像學(xué)診斷時(shí)機(jī)（RCOG）：,,前置胎盤伴植入的影像學(xué)診斷建議,推薦聯(lián)合運(yùn)用黑白超聲結(jié)合彩色多普勒超聲用于常規(guī)診斷；尚無確切證據(jù)表明MRI優(yōu)于超聲檢查，并且MRI檢查費(fèi)用昂貴、大多數(shù)醫(yī)院無此設(shè)備，因此其臨床應(yīng)用受到了較大限制。,,2、胎盤植入的輔助檢查,甲胎蛋白-AFP：優(yōu)點(diǎn)：簡(jiǎn)便無創(chuàng)

7、缺點(diǎn)：特異性差1993年Kupferminc等復(fù)習(xí)了44名施行了圍生期子宮切除的患者資料，發(fā)現(xiàn)有45%（9/20）胎盤植入患者血清AFP值升高超過兩倍MoM值。Kupferminc MJ, et al. Placenta accreta is associated with elevated maternal serum alpha-fetoprotein. Obstet Gynecol,1993, 82(2):266-26

8、9.,,最新進(jìn)展：孕婦外周中游離胎兒DNA、胎盤mRNA、基因芯片。優(yōu)點(diǎn)：診斷率高缺點(diǎn)：成本較高,三、前置胎盤伴植入的處理決策,優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程——在什么醫(yī)院治療？合理期待治療——在什么時(shí)候終止妊娠？重視圍術(shù)期處理——圍術(shù)期怎么辦？產(chǎn)后出血搶救——怎樣發(fā)揮多科協(xié)作及團(tuán)隊(duì)精神？,,（一）優(yōu)化轉(zhuǎn)診流程,前置胎盤伴植入處理頗為棘手在期待過程中及時(shí)將患者成功轉(zhuǎn)至 綜合實(shí)力強(qiáng)、具備高素質(zhì)醫(yī)療團(tuán)隊(duì) 高水平N

9、ICU的醫(yī)療中心,（二）合理期待治療,使用宮縮抑制劑抑制宮縮 糖皮質(zhì)激素促進(jìn)胎肺成熟 酌情使用抗生素預(yù)防感染 改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況、盡力糾正貧血 關(guān)注胎兒生長(zhǎng)發(fā)育狀況 終止妊娠時(shí)機(jī)（考慮胎兒和母親）,（三）重視圍術(shù)期處理—醫(yī)患溝通,擇期剖宮產(chǎn)優(yōu)于急診剖宮產(chǎn) “不打無準(zhǔn)備的仗”術(shù)前醫(yī)患溝通 杜絕醫(yī)療糾紛,,重視圍術(shù)期處理—,手術(shù)人員（勝任復(fù)雜性子宮切除術(shù)）巡回護(hù)士、醫(yī)師（聯(lián)絡(luò)員、溝通員

10、）麻醉醫(yī)師新生兒醫(yī)師 檢驗(yàn)科醫(yī)師 介入醫(yī)師、外勤工人等,人員配備,重視圍術(shù)期處理—,備血、搶救物資、手術(shù)器械（必要時(shí)介入）建立恰當(dāng)靜脈通道準(zhǔn)確估計(jì)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后出血,物資準(zhǔn)備,重視圍術(shù)期處理—,腹壁切口選擇 膀胱粘連的處理 避免輸尿管損傷的方法 子宮切口選擇,手術(shù)技巧,重視圍術(shù)期處理,—保留子宮的手術(shù)方法： B-lynch法“8”字縫扎止血 宮腔填塞 子宮動(dòng)脈或髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù) 植入部位切除并子宮成形

11、介入法（急診、預(yù)防）,,何時(shí)啟動(dòng)圍產(chǎn)期急癥子宮切除術(shù)？出血達(dá)到多少應(yīng)該考慮切除子宮？？有指南嗎？？有標(biāo)準(zhǔn)嗎？？方式？,,剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)指征：無法控制的產(chǎn)后出血胎盤植入無法分離無法修補(bǔ)的子宮破裂              需手術(shù)治療的宮頸癌子宮胎盤卒中嚴(yán)重子宮感染，尤其是魏氏桿菌感染多發(fā)子

12、宮肌瘤不要求生育的婦女Diaa M.EI-Mowafi, UNIT VIII  : OPERATIVE OBSTETRICS ,Obstetrics Simplified,1997,,怎么切,前置胎盤或部分胎盤植入宮頸或子宮下段及宮頸有明顯異常,子宮全切除術(shù),宮縮乏力,子宮次全切除術(shù),,,,圍產(chǎn)期子宮切除術(shù)的注意事項(xiàng),強(qiáng)調(diào)搶救團(tuán)隊(duì)，有較好的手術(shù)基礎(chǔ)的醫(yī)生協(xié)助。切除子宮已不可避免時(shí)，可不必強(qiáng)行剝離胎盤，子宮切口可用粗絲

13、線簡(jiǎn)單地連續(xù)全層縫閉以減少出血。,,子宮切除時(shí)仍有活動(dòng)性出血，故需遵循以最快的速度“鉗夾、切斷、下移”直至鉗夾至子宮動(dòng)脈水平以下，然后縫合打結(jié)。 對(duì)已有DIC切除子宮后盆腔廣泛出血時(shí)，在積極糾正凝血功能障礙的同時(shí)可行盆腔內(nèi)紗條填塞。PlaucheWC. Caesarean hysterectomy: indications, technique, and comp lications. Clin Obstet Gyne

14、col, 1986, 29: 318-328,（四）產(chǎn)后出血搶救,繼續(xù)抗休克和病因治療容量治療DIC的治療使用血管活性藥物糾正酸中毒應(yīng)用抗生素必要時(shí)子宮動(dòng)脈栓塞或子宮切除術(shù)重要臟器功能保護(hù)：心、腦、肺、腎等重癥監(jiān)護(hù)（麻醉科、血液科、ICU等）,出血量＞1500ml,,三級(jí)急救處理,新觀點(diǎn)—標(biāo)準(zhǔn)化整體輸血方案,產(chǎn)后出血的復(fù)蘇在概念上與外傷后復(fù)蘇相類似，現(xiàn)代創(chuàng)傷復(fù)蘇方案主張連續(xù)用藥管理：第一,開始注入膠體-晶體液代替失去的

15、血管容積(血容量)第二,輸入紅細(xì)胞以恢復(fù)氧氣運(yùn)送量第三,輸入凝血成分與血小板以恢復(fù)生理需要量而達(dá)到止血Burtelow M, Riley E, Druzin M, et al.How we treat:management of life-threatening primary postpartum hemorrhage with a standardized massive transfusion protocol.Tran