tbi的手術(shù)治療2017長(zhǎng)沙

1、TBI的手術(shù)治療,上海交通大學(xué)附屬 仁濟(jì)醫(yī)院梁 玉敏,,How to do,例1 男43歲，電風(fēng)扇片擊傷 （GCS15分，2017.8.9）,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例3 女60歲，車禍傷后1h （GCS 13分，2017.7.26）,例4 男性45歲 傷后1h 頭顱CT（2017.6.3，GCS12分）,例5 男33歲，墜落傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）

2、,例6 女47歲，術(shù)中腦膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.5.10）,例7 男39歲，術(shù)后雙瞳散大2d CT （2017.6.26）,例8 男性46歲，術(shù)后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,例9 男性67歲，術(shù)中膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.17）,例10 男27歲，右側(cè)DC術(shù)中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,病例 一,男性43歲，吊扇片擊傷局部出血30分鐘就診 GCS 15分（M6V5E4）

3、 雙瞳孔等大等圓對(duì)光反射靈敏 右額頭皮裂傷出血見腦組織 自主呼吸良好 頭顱CT：右額腦挫裂傷 右額粉碎性骨折 t-SAH 中線結(jié)構(gòu)居中 處理：？,,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS15分，2017.8.9）,傷后1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,傷后

4、1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,傷后1h 頭顱CT（2017.8.9，GCS15分）,病 情 演 變,,意識(shí)變化 清醒 – 嗜睡（21:30 – 23:30） 嗜睡 – 昏迷（23:30 – 24:00）瞳孔變化 等大 – 左大（ 23:30 – 24:00 ）,病 例 討 論,,診 斷 中型 重型TBI ？

5、 開放性 右額腦挫裂傷 蛛網(wǎng)膜下腔出血 右額粉碎性骨折 右額頭皮裂傷,病 例 討 論,,治 療 清創(chuàng) 局麻or全麻？ 切口？ 碎骨片？ 硬腦膜？ 挫裂傷灶？,手術(shù)照片（2017.8.9，全麻）,術(shù)后即刻 頭顱CT（2017.

6、8.9，麻醉復(fù)蘇）,術(shù)后13d 頭顱CT（2017.8.22，GOS 5分）,病例 二,男性18歲，騎摩托車摔傷后昏迷30分鐘就診 GCS 8分（M5V2E1） 雙瞳孔散大對(duì)光反射遲鈍 左額頭皮裂傷出血見腦組織 自主呼吸不規(guī)則 頭顱CT：左額腦挫裂傷 IVH+SAH 左額粉碎性骨折

7、 中線結(jié)構(gòu)居中 處理：？,,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h 傷口和CT骨窗 （GCS 8分，2017.8.15）,例2 男18歲，車禍傷后1h 切口（2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術(shù)中（GCS 8分，2017.8.16）,例2

8、 男18歲，車禍傷后術(shù)中 （GCS 8分，2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術(shù)后1d CT（GCS 15分，2017.8.16）,例2 男18歲，車禍傷術(shù)后7d CT（GCS 15分，2017.8.22）,小 結(jié),,1.TBI的診斷隨病情進(jìn)展而修正 2.開放傷需早期確切處置 3.粉碎性骨折注意腦組織損傷灶 4.顱腦清創(chuàng)無小事 5.個(gè)性化處理,病例 三,女性6

9、0歲，車禍傷后意識(shí)狀態(tài)惡化9h轉(zhuǎn)診 GCS 13分（M6V4E3） 雙瞳孔等大對(duì)光反射靈敏 枕部正中頭皮挫傷 四肢肌力5級(jí) 頭顱CT：雙額腦挫裂傷 SAH 枕骨線形骨折 處理：？,,枕部著力（2017.7.26，瞳孔等大等圓）,例3 女60歲，車禍傷后1h

10、 （GCS 13分，2017.7.26）,傷后7h 頭顱CT（2017.7.26，GCS11分）,傷后9h 頭顱CT（2017.7.26，GCS 6分）,病 情 演 變,,意識(shí)變化 煩躁 – 淺昏迷—昏迷 13 – 11 — 6瞳孔變化 無影像變化 PHI,病 例 討 論,,診 斷 中型閉合性 重型閉合性

11、 雙側(cè)額葉腦挫裂傷+ICH 雙側(cè)額顳SDH 蛛網(wǎng)膜下腔出血 枕骨線形骨折 枕部頭皮血腫,手術(shù)切口（2017.7.26）,術(shù)中所見（2017.7.26）,術(shù)中所見（2017.7.26）,傷后立即 頭顱CT（2017.7.27，麻醉狀態(tài)）,術(shù)后16h CT（2017.7.27，GCS 14分）,術(shù)

12、后5d CT（2017.7.31，GCS 15分）,術(shù)后3w CT（2017.8.17，GCS 15分，GOS 5分）,病 例 討 論,,治 療初期：保守后期：手術(shù) 1. ICP監(jiān)測(cè)植入 2. ICP監(jiān)測(cè)+左側(cè)血腫清除 3. ICP監(jiān)測(cè)+左側(cè)DC 4. ICP監(jiān)測(cè)+左側(cè)DC+右側(cè)血腫清除 5. 雙側(cè)DC（無ICP監(jiān)

13、測(cè)）,病例 四,男性47歲，車禍傷后意識(shí)狀態(tài)惡化1h就診 GCS 12分（M5V4E3） 雙瞳孔等大對(duì)光反射靈敏 左額顳頭皮挫傷 四肢肌力5級(jí) 頭顱CT：左額顳SDH 處理：術(shù)前準(zhǔn)備,,例4 男性45歲 傷后1h 頭顱CT（2017.6.3，GCS12分）,傷后2h 頭顱CT（2017.6.3，GCS 7分）,術(shù)中所見（2017.6.3，顳

14、頂瓣）,術(shù)中腦膨出，復(fù)查CT（2017.6.3，左瞳大）,2次術(shù)后7h CT（2017.6.4）,2次術(shù)后1d CT（2017.6.5，瞳孔正常）,3次術(shù)后即刻CT（2017.6.5）,術(shù)后1w切口漏（2017.6.11）,術(shù)4（6月11日） 清創(chuàng)：液化組織+顳肌 縫合：全層,6月13日：腰穿6月14日：腰池引流,6月25日：腰床旁清創(chuàng)縫合7月 5日：拔腰池引流,術(shù)后40d CT（2017.7.1

15、3）,病例 五,男性33歲，2m高處墜落致傷1h就診，頭痛 GCS 14分（M6V5E3） 雙瞳孔等大對(duì)光反射靈敏 左額頭皮挫傷 四肢肌力5級(jí) 頭顱CT：左額顳EDH 處理：術(shù)前準(zhǔn)備,,病 情 簡(jiǎn) 介,患者男性，33歲 主 訴：2米高處摔下致頭部創(chuàng)傷后 頭痛1h現(xiàn)病史：2017年7月25日20

16、:30左右受傷 傷后嘔吐數(shù)次 無肢體抽搐 入院術(shù)前準(zhǔn)備,,例5 傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 討 論,,診 斷 中型 or 重型TBI ? 開放傷 or 閉合傷 ？ 硬腦膜下 or 硬腦膜外？ 顱蓋骨折 or 顱底骨折？

17、 治 療 保守 or 手術(shù)，急診 or 延遲？DC？,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,傷后1h 頭顱CT（2017.7.25，GCS14分）,病 例 討 論,,診

18、 斷 中型 重型TBI 閉合傷 左側(cè)額顳部急性EDH 左顳骨線形骨折治 療 急診 血腫清除 DC？,手術(shù)切口（2017.7.26，GCS 6分，左瞳散大）,術(shù)中（2017.7.26，左額顳骨折）,術(shù)中（2017.7.26，硬腦膜外凝固+不凝血腫）,術(shù)后2w 頭顱CT（2017.8.8，GCS15分，GOS5分）,病 例 討

19、 論,,TBI后 PHI 如何預(yù)測(cè)？EDH or SDH 如何鑒別？ 切口設(shè)計(jì) 如何選擇？EDH 需要DC？ 如何選擇？,病例 六,女性47歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 8分（M4V3E1） 左側(cè)瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：左額顳腦挫裂傷+SDH+ICH 腦腫脹 t-SA

20、H 中線偏移>1cm 處理：急診DC,,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,,,治療策略+方法,手術(shù)：？,單側(cè)：？,雙側(cè)：？,先后雙側(cè)？,一期雙側(cè)？,輔助技術(shù)：？,,,治 療 + 演 變,手術(shù)：

21、左側(cè)額顳頂切口 SDH清除+DC,進(jìn)展：術(shù)中腦膨出 — 快速關(guān)顱 — 右瞳散大 CT復(fù)查—右側(cè)顳頂EDH-再手術(shù)EDH清除+DC,GCS 8 ，左瞳散大,例6 女47歲，術(shù)中腦膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.5.10）,例6 女47歲，二次術(shù)后立即 CT （雙瞳等大，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017.5.10）,例6 女47歲，車禍傷后1h CT （GCS 8分，2017

22、.5.10）,,,,治療策略+方法,手術(shù)：急診,單側(cè)：No,雙側(cè)：Yes（平臥位：左側(cè)額顳頂+右側(cè)顳頂）,一期雙側(cè) Yes + 腦室外引流（ICP監(jiān)測(cè)）,先右側(cè)EDH 再左側(cè)SDH（先鉆孔減壓）,GCS 8 ，左瞳散大,或腦膨出后右側(cè)探查性DC,病例 七,男性39歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 6分（M4V1E1） 雙瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：左額顳腦挫裂傷+SDH+ICH

23、 腦腫脹 t-SAH 中線偏移>1cm 處理：急診DC,,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,傷后1h 頭顱CT（2017.6.24）,,,治療+演變,手術(shù)：急診 血腫清除+DC,單側(cè)：左側(cè),雙側(cè)：NO,右側(cè)瞳孔略縮小，2h后又散大，減壓窗張力高,輔助技術(shù)：

24、No,ICU：輔助通氣，藥物治療,術(shù)后2d 頭顱CT（2017.6.26）,術(shù)后2d CT（2017.6.24）,術(shù)后2d 頭顱CT（2017.6.26）,,,治療策略+方法,手術(shù)：急診,單側(cè)：No,雙側(cè)：Yes,先后雙側(cè) No,一期雙側(cè) Yes,輔助技術(shù)：Yes,雙側(cè)顳肌切除+腦室外引流+挫裂傷灶清除,手術(shù)切口（一期雙側(cè)）,手術(shù)切口（一期雙側(cè)，對(duì)側(cè)腦室外引流）,手術(shù)切口（一期雙側(cè) 體位）,手術(shù)減壓前（雙側(cè)同時(shí)手術(shù)）,,,治療策略

25、+方法,術(shù)后：立即復(fù)查CT,氣管切開+呼吸機(jī)輔助+鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛+亞低溫,ICP控制技術(shù)：,一周以上,早期改善微循環(huán)（無出血當(dāng)天開始）,輔助技術(shù)：腰穿（腰池）,術(shù)后亞低溫治療,術(shù)后2d 頭顱CT（2017.6.26）,病例 八,男性31歲，車禍傷后1h就診 GCS 5分，雙瞳散大，右5mm，左3mm 頭顱CT：右側(cè)額顳頂SDH 右側(cè)額顳葉腦挫裂傷

26、 右枕頂骨折 t-SAH 急救+術(shù)前準(zhǔn)備+急診DC,,→,男性46歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.14）,,,治療+演變,手術(shù)：急診 血腫清除+DC,單側(cè)：右側(cè),雙側(cè)：NO,術(shù)中腦腫脹外膨，快速關(guān)顱，左瞳散大，復(fù)查CT,輔助技術(shù)：No,雙瞳散大，左

27、側(cè)DC,男性46歲，術(shù)后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術(shù)后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術(shù)后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，術(shù)后立即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017.6.14）,男性46歲，傷后1h CT （GCS 8分，2017

28、.6.14）,,,治療策略+方法,手術(shù)：急診,單側(cè)：No,雙側(cè)：Yes,先后雙側(cè) No,一期雙側(cè) Yes,輔助技術(shù)：Yes,腦室外引流+挫裂傷灶清除+（顳肌切除）,病例 九,男性67歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 5分（M3V1E1） 雙瞳孔散大 自主呼吸良好 頭顱CT：右側(cè)額顳腦挫裂傷+SDH 腦腫脹

29、t-SAH 中線偏移>1cm 處理：急診右側(cè)DC,,例4 男性67歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.17）,例4 男性67歲，傷后1h CT （GCS 5分，2017.6.17）,,,治療+演變,手術(shù)：急診 血腫清除+DC,單側(cè)：左側(cè),雙側(cè)：NO,術(shù)中腦腫脹，關(guān)顱，瞳孔無縮小，復(fù)查CT,輔助技術(shù)：No,例4 男性67歲，術(shù)中膨出即 CT （麻醉狀態(tài)，2017.6.

30、17）,,,治療策略+方法,手術(shù)：急診,單側(cè)：No,雙側(cè)：Yes,先后雙側(cè) No,一期雙側(cè) Yes,輔助技術(shù)：Yes,腦室外引流+SDH清除+雙側(cè)DC,病例 十,男性27歲，車禍傷后持續(xù)昏迷1h就診 GCS 12分（M5V4E3） 雙瞳孔等大 自主呼吸良好 頭顱CT：右側(cè)額顳腦挫裂傷+SDH 腦腫脹 t-SAH

31、 中線偏移>0.5cm 處理：觀察，右瞳散大，急診右側(cè)DC,,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.8）,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.8）,,,治療+演變,處理：NICU+藥物治療+觀察,進(jìn)展：右側(cè)瞳孔散大,處理：20%甘露醇250ml+復(fù)查CT,右側(cè)顳頂線性骨折 +術(shù)中急性腦膨出,右側(cè)額顳頂DC+血腫清除,男性27歲，傷后3h CT

32、（GCS 5分，2017.6.8）,男性27歲，傷后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,例5 男性27歲，右側(cè)DC術(shù)中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,,,治 療,處理：對(duì)側(cè)探查性手術(shù),進(jìn)展：硬腦膜外不凝血,處理：硬腦膜切開減壓+DC,NICU,右側(cè)再手術(shù)內(nèi)減壓,例5 男性27歲，右側(cè)DC+內(nèi)減壓術(shù)中（2017.6.8）,男性27歲，術(shù)后1d CT （GCS 5分，2017.6.9）,男性27歲，術(shù)后1d CT （G

33、CS 5分，2017.6.9）,例5 再手術(shù)切口,例5 再手術(shù)術(shù)中,例5 再手術(shù)術(shù)中,例5 再手術(shù)術(shù)中,例5 再手術(shù)術(shù)中,例5 再手術(shù)后2周（GCS 8分，瞳孔等大 2017.6.23）,男性27歲，傷后1h CT （GCS12分，2017.6.14）,,,治療策略+方法,手術(shù)：亞急診（D-二聚體）+CT復(fù)查（3D）,單側(cè)：Yes,雙側(cè)：No,先后雙側(cè) No,一期雙側(cè) Yes,輔助技術(shù)：Yes,腦室外引流

34、+挫裂傷灶清除,男性27歲，傷后3h CT （GCS 5分，2017.6.8）,,,治療策略+方法,手術(shù)：急診,單側(cè)：Yes,雙側(cè)：No,先后雙側(cè) No,一期雙側(cè) Yes,輔助技術(shù)：Yes,腦室外引流+挫裂傷灶清除+（顳肌切除）,例5 男性27歲，右側(cè)DC術(shù)中腦膨 （麻醉狀態(tài)，2017.6.8）,,,治療策略+方法,策略：快速關(guān)顱+局部保護(hù)性覆蓋+復(fù)查or探查,控制性偏低血壓,過度通氣（短時(shí)）,脫水利尿,探查：骨折部位，對(duì)沖部位,復(fù)

35、查：避免盲目性,,,治療策略+方法,術(shù)前 檢查：常規(guī)CT掃描+顱骨3D重建,進(jìn)展性出血：ICH（對(duì)沖部位） EDH（著力部位）,術(shù)中腦膨出：出血（同側(cè)、對(duì)側(cè)、鄰近）,術(shù)中CT,探查性手術(shù),減壓 范圍：?jiǎn)蝹?cè)or雙側(cè)？,骨折部位,總 結(jié),指證＋時(shí)機(jī)＋方法,決定預(yù)后醫(yī)者三要素,,ICP≤20mmHg,腦組織,腦血流,腦脊液,CPP＝MAP-ICP,治療目標(biāo),腦循環(huán)Cerebral Circulation,,ICP－正常和異常狀態(tài)（N

36、 Eng J Med，2014）,顱內(nèi)高壓的階梯治療和風(fēng)險(xiǎn)（N Eng J Med，2014）,,,,一、指證和時(shí)機(jī) 臨床+影像 動(dòng)態(tài)發(fā)展趨勢(shì) 個(gè)體化指標(biāo) 年齡、全身因素,,,二、減壓與否 術(shù)前臨床+影像評(píng)估 意識(shí)、瞳孔、病程 術(shù)中所見 ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,三、單側(cè)or雙側(cè) 術(shù)前臨床+影像評(píng)估 意識(shí)、瞳孔、病程

37、 術(shù)中所見 ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,四、輔助技術(shù) 內(nèi)減壓 挫裂傷灶、腦葉 腦室引流 外減壓 顱骨、顳肌,,,五、再手術(shù) 術(shù)前臨床+影像評(píng)估 意識(shí)、瞳孔、減壓窗 環(huán)池、中線結(jié)構(gòu) 監(jiān)測(cè) ICP、PtO2等,,,六、微創(chuàng)原則 控制手術(shù)創(chuàng)傷 意識(shí)、瞳孔、病程 綜合方法控制ICP EVD、ELD,,,七、

38、特殊病例 前額開放傷 美容、感染、缺損重建 CSF 漏、血管神經(jīng)損傷 機(jī)化型CSDH ICP、腦腫脹、挫裂傷,,,八、并發(fā)癥 PTH V-P or L-P or ETV 硬腦膜下積液 分流or引流 顱骨修補(bǔ) 早期or 后期 CSF漏 傳統(tǒng)開顱or內(nèi)鏡下 其他引流,,,九、加速康復(fù)外科 入院 術(shù)前術(shù)中術(shù)后 NICU 床邊 普通病房 早期or 后期 康復(fù)醫(yī)院

39、 傳統(tǒng)開下 后期 催醒手術(shù),,,TBI救治五環(huán)節(jié),急診室救治－評(píng)估+分類處置,急救和轉(zhuǎn)運(yùn)－復(fù)蘇+避免再損傷,入院后救治－ICU/手術(shù)/藥物-強(qiáng)化治療,后期的康復(fù)－功能恢復(fù),再入院治療－并發(fā)癥診治,神經(jīng)重癥目標(biāo)化診治,體 溫：32~37.5℃ 血 壓：SBP＞90mmHg, DBP＞70mmHg 血 糖：5.6mmol/L內(nèi) 血 氣：＞PaO2100mmHg,PaCO233-35 顱 內(nèi) 壓

40、：＜20mmHg 腦灌注壓：50-70mmHg 滲 透 壓：135～145mmol/L 腦 氧：35～50mmHg,神經(jīng)重癥目標(biāo)化診治,頭顱CT 占位病灶：無 中線結(jié)構(gòu)：居中 基 底 池：清晰 腦室系統(tǒng)：正常,,,★ TBI—— compression,★ 干預(yù)——space gaining,★ 目標(biāo)——decompression,輔助技術(shù),腦脊液引流

41、 腰池 腦室 血管隧道技術(shù) 促進(jìn)靜脈回流 內(nèi)外聯(lián)合減壓 顳肌切除 內(nèi)減壓,例22 男性52歲，7d 頭顱CT,例23 女性74歲，傷后1h和2h 頭顱CT,例23 女性74歲，傷后6h 頭顱CT,,男47歲, 傷后1h, GCS11分,例24 男性57歲，傷后1h 頭顱CT,男47歲, 傷后5h, GCS11分,例24