卵巢癌的手術(shù)治療

1、卵巢癌的手術(shù)治療,崔 恒北京大學(xué)人民醫(yī)院婦科腫瘤中心,卵巢癌臨床處理方面的三大進(jìn)展,手術(shù)病理分期：治療方案的確定與預(yù)后腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：中晚期卵巢癌手術(shù)的原則紫杉醇配伍鉑類的聯(lián)合化療方案：反應(yīng)率較CP方案高10-15個百分點(diǎn)五年生存率：30%上升為50%,卵巢癌診治現(xiàn)狀,發(fā)生率占婦科惡性腫瘤第二位死亡率居首位五年生存率40%-50%發(fā)現(xiàn)時約2/3屬于晚期手術(shù)、化療難以治愈即使暫時緩解亦常在2-3年后復(fù)發(fā)

2、反復(fù)手術(shù)、化療嚴(yán)重影響患者生存質(zhì)量,卵巢癌治療方法,手術(shù)常為首選、也是最重要的治療方法?；熓亲钪匾妮o助治療手段。放療在姑息性治療、局部復(fù)發(fā)的治療中具有一定的地位。生物治療正在成為重要的輔助治療方法之一。,關(guān)于卵巢腫瘤手術(shù)的指征,過去強(qiáng)調(diào)：卵巢腫瘤直徑>5 cm。直徑4 cm的卵巢畸胎瘤做不做？原因：對卵巢腫瘤的認(rèn)識和診斷、治療手段的限制。如有證據(jù)表明是真性腫物，或可排除生理生性囊腫均有手術(shù)指征。只是根據(jù)腫物的性質(zhì)和

3、病人的意愿考慮擇期手術(shù)或盡快手術(shù)。而不應(yīng)把人為的大小標(biāo)準(zhǔn)作為首先考慮的要素。,絕經(jīng)后卵巢可及綜合征（PMPO）是否可作為手術(shù)指征？,1971年Barber提出：凡PMPO者均應(yīng)剖腹探查。PMPO僅是一種臨床表現(xiàn)，而不是診斷。北京大學(xué)人民醫(yī)院1985~1995，PMPO97例。平均64.4歲，絕經(jīng)年限平均10.3年，術(shù)前檢查腫物直徑均<5 cm，44例雙側(cè)。,良性腫瘤：61例（62.9%）。惡性腫瘤：23例（23.7%）。生

4、理性囊腫：13例（13.4%）。上皮性36，性索間質(zhì)22，生殖細(xì)胞17，轉(zhuǎn)移性8，輸卵管癌1。與年齡無明顯相關(guān)，但70歲以上，惡性33.3%，卵巢贅生性86.6%，無生理性腫物。PMPO應(yīng)作為手術(shù)指征之一。,正常大小卵巢癌綜合征,消化道惡性腫瘤腹膜惡性間皮瘤卵巢惡性腫瘤原發(fā)腹膜惡性腫瘤 惡性苗勒氏混合瘤 腹膜癌-漿液性囊腺瘤,美國婦科腫瘤學(xué)組（GOG）診斷標(biāo)準(zhǔn)：雙側(cè)卵巢正常生理大小或僅因良性病變

5、而稍大；卵巢以外部位的癌灶必須大于任一側(cè)卵巢表面癌灶；卵巢組織應(yīng)有以下改變之一：無浸潤，顯微鏡下觀察僅局限于表面上皮受累，而皮質(zhì)無浸潤；表面上皮受累，表皮下間質(zhì)浸潤小于５×５mｍ；卵巢組織內(nèi)腫瘤小于５×５mｍ，伴或不伴表面浸潤；腫瘤的組織病理學(xué)特征與卵巢漿液性乳頭狀腺癌相似，以漿液型為主，分化程度不限，大多數(shù)含有砂粒體,兩種學(xué)說：胚胎時期性腺遷移途中殘留的卵巢組織發(fā)生惡變第二苗勒氏系統(tǒng)學(xué)說治療：與卵巢上皮

6、癌相似,預(yù)防性卵巢切除,卵巢癌遺傳學(xué)分類散發(fā)性卵巢癌(sporadic ovarian cancer)家族性卵巢癌(familial ovarian cancer)遺傳性卵巢癌綜合征（hereditary ovarian cancer syndrome，HOCS）HOCS后代，已生育或35歲后行預(yù)防性卵巢切除術(shù)（有爭議）。,交界性卵巢腫瘤的手術(shù)治療,WHO的定義：在生長方式和細(xì)胞學(xué)特征方面介于明顯良性和明顯惡性的同類腫瘤之間，

7、無損毀性間質(zhì)浸潤，且與同樣臨床分期的卵巢癌相比預(yù)后好得多的卵巢腫瘤。其5年生存率I期高達(dá)96%，其它各期平均約92%。主要病理類型為漿液性和粘液性，也有子宮內(nèi)膜樣、透明細(xì)胞等的分類，但均少見。,漿液性交界性腫瘤,主要存在以下兩種不同觀點(diǎn)：應(yīng)廢棄WHO“交界性”的診斷命名，將其中微乳頭型(micropapillary serous pattern)病變區(qū)域在直徑5mm以上，卵巢外病灶為浸潤性“種植”兩者劃入惡性范圍，其余稱為增生型或

8、不典型增生漿液性腫瘤，性質(zhì)為良性。這種分類方法將具有惡性潛能的病變從形態(tài)學(xué)上分離出來，方便臨床處理。,繼續(xù)沿用交界性腫瘤的命名。Prat 認(rèn)為放棄交界性的命名是一種誤導(dǎo)，因?yàn)樗鼜谋举|(zhì)上忽略了上述兩類腫瘤發(fā)生幾率的罕見性和生物學(xué)行為的不同，主張繼續(xù)保留交界性的命名。使用“增生性”或“不典型增生性”的診斷會誤導(dǎo)臨床，使醫(yī)生在術(shù)中不能充分探查卵巢以外病變；患者可能失去被隨訪的機(jī)會；主張應(yīng)加深對這類病變本質(zhì)的認(rèn)識，而不應(yīng)該僅僅通過改變命名來實(shí)現(xiàn)

9、目的,微灶性浸潤的漿液性交界瘤,Bell和Scully將微浸潤定義為：典型形態(tài)的漿液性交界性腫瘤間質(zhì)中存灶性或多灶性，呈現(xiàn)以單個細(xì)胞、不規(guī)則小巢狀、乳頭狀或篩孔狀細(xì)胞巢，細(xì)胞呈現(xiàn)不典型性，但對周圍間質(zhì)不構(gòu)成破壞性并不伴有間質(zhì)反應(yīng)，病灶范圍直徑小于3 mm或小于10 mm2。,目前，絕大多數(shù)研究認(rèn)為微浸潤不影響預(yù)后，仍劃入交界性腫瘤的范圍。Scully又提出，當(dāng)這種灶性腫瘤細(xì)胞在間質(zhì)中呈現(xiàn)紊亂的生長方式，并在細(xì)胞學(xué)上具備惡性特征，對周

10、圍間質(zhì)構(gòu)成一定程度的破壞或引起間質(zhì)反應(yīng)時，應(yīng)診斷“微浸潤癌”，尤其合并卵巢外病變時，對患者具有威脅,粘液性交界性腫瘤,分為宮頸內(nèi)膜型和腸型。Scully（1999）宮頸內(nèi)膜樣粘液性腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)：其結(jié)構(gòu)類似交界性漿液性腫瘤，唯乳頭含有豐富間質(zhì)并有細(xì)胞出芽，可能種植于腹膜及轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)不伴發(fā)腹膜假粘液瘤，腹膜播散為散布的結(jié)節(jié)，組成為粘液腺和纖維間質(zhì)。預(yù)后好于腸型。,Rioper（1999）腸型粘液性腫瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)：粘液上皮呈復(fù)層及簇

11、狀，但無間質(zhì)浸潤伴微浸潤者常表現(xiàn)腺體擁擠，呈融合性生長或背靠背，缺乏纖維間質(zhì)或呈篩狀結(jié)構(gòu)，可伴壞死，核分裂象〈5/10HPF，浸潤范圍〈5 mm伴腹膜假粘液瘤的多為腸型Riopel（1999）對腸型交界性粘液性腫瘤的間質(zhì)浸潤由〈3mm已放寬至<5mm，因二者的預(yù)后無顯著性差異,關(guān)于腹膜種植,傳統(tǒng)的觀點(diǎn)將卵巢外病灶均視為“種植”，這種分類方法有缺陷。Bell提出非浸潤性種植中上皮成分稀少,被四周反應(yīng)性纖維細(xì)胞圍繞,使上皮與

12、間質(zhì)細(xì)胞常常融合,難以查見；浸潤性種植則上皮成分較多，顯示高度復(fù)雜增生或微乳頭結(jié)構(gòu)及小細(xì)胞巢無規(guī)律的分布于間質(zhì)中。,Sliva對腹膜種植診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：在間質(zhì)內(nèi)尋找單個或成群上皮細(xì)胞，若達(dá)到一定數(shù)量則稱“浸潤性種植”；腹膜表面或頂端無纖維組織反應(yīng)，而上皮細(xì)胞穿透下方組織亦稱“浸潤性種植”；若種植部位廣泛纖維化，僅少數(shù)單個細(xì)胞位于間質(zhì)內(nèi)，則稱“種植伴早期浸潤”,不管腹膜病灶為多中心原發(fā)還是種植，前者發(fā)生率約88%，10年存活率為95～

13、98%；而后者占12%，10年存活率僅33%，極類似浸潤癌。因此近年主張，不管卵巢上病灶是什么，存在腹膜浸潤性種植者即視為癌。,Seidman（2000）統(tǒng)計4129例交界性漿液性腫瘤經(jīng)7.4年（中位數(shù)）隨訪，非浸潤性腹膜種植者存活率達(dá)95%，而浸潤性腹膜種植者為66%，浸潤性腹膜種植是目前判斷預(yù)后的最可靠指標(biāo)。因此希望醫(yī)生在手術(shù)時對腹腔應(yīng)慎重地行多點(diǎn)活檢來尋找病變，并建議沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療?，F(xiàn)在已有肯定的證據(jù)顯示：

14、漿液性交界性腫瘤中發(fā)生浸潤種植者是唯一的致死原因，只有這類患者需要化療。,37例卵巢交界性上皮性腫瘤的臨床分析,資料來源: 北京大學(xué)人民醫(yī)院1973年~2000年12月收治的卵巢交界性腫瘤病例34例，以及同期I 期卵巢癌30例。 發(fā)病年齡14~73歲，平均40.1歲,病理診斷方法,由病理科專家復(fù)習(xí)HE染色的石蠟切片交界性腫瘤34例，復(fù)習(xí)病理后3例有局灶癌變；原30例診為I期卵巢癌中有6例為交

15、界性腫瘤（即微浸潤占16.2%），故供分析的交界性腫瘤共37例。根據(jù)FIGO(1988年)卵巢癌分期標(biāo)準(zhǔn)重新核對分期。Ia 期23例，Ib期1例，Ic期11例；II期1例；III期 1例,組織學(xué)類型,粘液性19例（51.4%）， 腸型占64.7%，宮頸內(nèi)膜型占35.3% 漿液性14例（37.8%）， 混合性2例 （5.4%）， Brenner’s瘤1例 （2.7%）， 子宮內(nèi)膜樣瘤1例（2

16、.7%）。,治療方式,1. 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)： 26例2. 保守手術(shù)：單側(cè)附件切除+對側(cè)卵巢剖視 11例 除1例IIIc期患者殘留病灶<2cm，其余術(shù)后均無肉眼可見病灶。3. 26例接受過輔助化療；6例有微浸潤患者共接受了38個療程的化療。,隨訪結(jié)果,因在外地或本市農(nóng)村失訪者4例，其余33例隨訪6個月~16年9個月，平均5年1個月。 32例存活，僅有1例在生存14年10個月后死于腫瘤

17、復(fù)發(fā)。 5年和10年生存率均為100%。 6例有微浸潤者除2例外地患者，其余隨訪9年1個月~16年9個月，均無瘤存活。,本資料中一位21歲右卵巢交界性漿液性腫瘤IIIc期患者，術(shù)中見腹膜、腸管漿膜面、大網(wǎng)膜上散在透明囊腫，殘留病灶<2cm，復(fù)習(xí)病理為“非浸潤性種植轉(zhuǎn)移”。術(shù)后1年9個月發(fā)現(xiàn)盆腔包塊，可疑復(fù)發(fā)進(jìn)行了二次手術(shù)，仍保留子宮和一側(cè)卵巢，術(shù)中見盆腹腔腹膜上分布大量囊泡，病理同前，術(shù)后共接受了12療程化療

18、，隨訪16年10個月無復(fù)發(fā)。,29例術(shù)中冰凍病理結(jié)果： 報告為交界性腫瘤者13例，符合率44.8% 報告良性者6例， 20.7% 報告惡性者2例， 6.9% 不確定良性/交界/惡性8例，27.6% 誤診的8例患者中6例（75%）為粘液性腫瘤。,關(guān)于冰凍病理診斷,冰凍病理的可靠性各家作者報道不一，尤其對粘液性交界性腫瘤；一般認(rèn)為鑒別良惡性較可靠，但鑒別交界性

19、與惡性或交界性與良性則不是非常準(zhǔn)確。,Houck回顧分析了140 例交界性腫瘤的病理，冰凍切片與石蠟切片的符合率為60%，冰凍病理將良性誤診為惡性者有10.7%，而將惡性誤診為良性者達(dá)29.3%。冰凍病理的陽性預(yù)測值為89.3%。Kayikcioglu分析了33例患者，冰凍切片與最終的符合率為72.7%，9%誤診者為漿液性，36.6%為粘液性。冰凍病理的敏感性和特異性分別為86.95%和57.14%。,交界性卵巢腫瘤保守性手術(shù),保守性

20、手術(shù)通常指患側(cè)附件切除，一般認(rèn)為，交界性腫瘤保守手術(shù)應(yīng)滿足以下條件：患者年輕、渴望生育確定為I期、對側(cè)卵巢和輸卵管正常術(shù)后有條件長期隨訪,Buttini：142例I期卵巢上皮性交界性腫瘤只有1例在293個月后死于腫瘤29例行保守手術(shù)，只有1例對側(cè)卵巢復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率3.5%提示早期病變可根據(jù)患者保留生育功能的愿望行保守手術(shù)，而不需要輔助治療,有卵巢外病變者行保守手術(shù)的可能性,Kennedy：76例交界性漿液性腫瘤患者，39/

21、76例有卵巢外病變，28/74例為II或III期患者，其中66例隨訪了8～264個月（平均99個月）。僅有1/66例（1.5%）病情進(jìn)展，死于廣泛播散的漿液癌；25/66例接受了輔助治療；2/18（11.1%）例行保守手術(shù)者復(fù)發(fā)；其他治療組無復(fù)發(fā)，包括4例有間質(zhì)的微小浸潤，1例有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,長期隨訪顯示：卵巢外病變并不意味著腹膜種植，對年輕患者行保守手術(shù)是可行的，對于晚期腫瘤首次治療后的輔助治療值得探討。 我院11例患者接

22、受了保守手術(shù)+對側(cè)卵巢剖視，均長期存活，僅1例復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率9.1% 我院常規(guī)對健側(cè)卵巢行剖視楔形活檢，均未發(fā)現(xiàn)病灶；遺憾的是8例有生育要求的患者術(shù)后未能妊娠,對側(cè)卵巢的楔形活檢,漿液性交界性腫瘤雙側(cè)發(fā)生率為43%，許多作者建議對健側(cè)卵巢行楔形活檢；但也有人反對，認(rèn)為術(shù)后易出現(xiàn)卵巢周圍粘連而導(dǎo)致不孕。雖然目前微創(chuàng)技術(shù)和抗粘連制劑的應(yīng)用能減少粘連的發(fā)生，但有報道肉眼外觀正常的卵巢，鏡下分析也無病灶，因此對對側(cè)卵巢活

23、檢的價值提出疑問。目前尚無統(tǒng)一意見,術(shù)后輔助治療,①FIGO I期及其他期別術(shù)后無腫瘤殘留者，不必接受輔助治療，但應(yīng)嚴(yán)密隨訪；②沒有腹膜浸潤的患者不需要輔助治療，漿液性交界性腫瘤中只有發(fā)生浸潤種植者需要化療；③腫瘤細(xì)胞DNA非整倍體的患者需要化療，交界性腫瘤非整倍體者生存率僅15%,早期卵巢癌的手術(shù)治療,對早期卵巢癌治療的意見較為一致。手術(shù)是最重要的治療手段。對早期卵巢癌主要包括2種術(shù)式：,全面的開腹分期手術(shù),足夠大的腹部縱切口；

24、探查前留取腹水或腹腔沖洗液，以便行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；全面探查及活檢（可疑的病灶、粘連、大網(wǎng)膜、腸系膜和子宮直腸陷凹、兩側(cè)結(jié)腸溝、肝、膈、脾、胃腸道表面漿膜、及盆、腹腔壁層腹膜）；大網(wǎng)膜大部切除術(shù)；全子宮和雙附件切除術(shù)；盆腔和腹主動脈旁淋巴清掃術(shù)；上皮性卵巢癌應(yīng)常規(guī)切除闌尾,開腹再分期手術(shù)： 外院轉(zhuǎn)來初次手術(shù)后患者，但無精確手術(shù)分期，且尚未開始或剛剛開始化療，應(yīng)盡可能行再分期手術(shù)，以利于準(zhǔn)確判斷和改善預(yù)后，并有利

25、于確定恰當(dāng)?shù)闹委煼桨浮?對此術(shù)式有爭議之處是：部分醫(yī)生認(rèn)為早期卵巢癌沒有必要一律行淋巴清掃術(shù)有人認(rèn)為闌尾也是免疫器官，不應(yīng)一律切除腹部切口太大，難以接受研究發(fā)現(xiàn)臨床I期的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率高達(dá)24%。一項(xiàng)全美合作研究發(fā)現(xiàn)28%原來認(rèn)為是臨床I期的病人經(jīng)徹底的分期手術(shù)后分期升高闌尾轉(zhuǎn)移率高達(dá)19.8%不充分的分期可導(dǎo)致術(shù)后治療不當(dāng)和預(yù)后不良,腹腔鏡手術(shù)分期,Pomel等給10例推測為I期的卵巢癌病人施行了徹底的分期手術(shù)。手術(shù)步驟包括

26、留腹腔沖洗液，腹膜和卵巢活檢，大網(wǎng)膜大部切除術(shù)及盆腔和腹主動脈旁淋巴切除術(shù)。平均每側(cè)各獲得盆腔淋巴結(jié)6個，腹主動脈旁淋巴結(jié)8個。無術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生。1例患者術(shù)后發(fā)生肺栓塞，還有1例因繼發(fā)陰道斷端出血（2例病人為腹腔鏡輔助下的陰式子宮切除術(shù)）形成的腹腔積血而需要開腹手術(shù)。,Childers和其同事報道44例用腹腔鏡手術(shù)治療的卵巢癌患者；對其中14例術(shù)前推測為I期者進(jìn)行手術(shù)分期。無嚴(yán)重并發(fā)癥，平均住院1.6天。在用腹腔鏡手術(shù)分期的14例患者中

27、，發(fā)現(xiàn)8例（57%）有轉(zhuǎn)移病灶（3例伴腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性）已證實(shí)對大體屬于早期的卵巢癌患者施行腹腔鏡手術(shù)分期是可行的但要確切地說早期卵巢癌腹腔鏡手術(shù)分期具有優(yōu)越性，仍有待于大樣本研究考察這些患者的無病生存期和總的生存率,關(guān)于腹壁轉(zhuǎn)移,Childers 等發(fā)現(xiàn)在104例腹腔鏡手術(shù)的惡性腫瘤中僅有1例發(fā)生腹壁轉(zhuǎn)移，其中80%是因卵巢癌而行手術(shù)治療。有1例曾行二次探查術(shù)的卵巢癌患者發(fā)生穿刺口部位復(fù)發(fā)。一項(xiàng)回顧性分析復(fù)習(xí)了一組在初次大塊

28、腫瘤切除術(shù)之前做過腹腔鏡的患者，發(fā)現(xiàn)7/43在腹腔鏡穿刺部位之一有腹壁轉(zhuǎn)移。分析這些資料確實(shí)顯示腹壁轉(zhuǎn)移對患者的生存具有負(fù)面影響，但經(jīng)校正后統(tǒng)計學(xué)上無顯著性。,大鼠模型研究提示與開腹手術(shù)相比腹腔鏡有可能增加腫瘤細(xì)胞腹腔內(nèi)播散腹腔鏡治療卵巢癌尚有爭議，特別是用于有廣泛轉(zhuǎn)移或大量腹水的病人腹腔鏡對促進(jìn)轉(zhuǎn)移和總體預(yù)后的影響尚不清楚,卵巢癌的保守性手術(shù)（conservative surgery）,又稱保留生育功能的手術(shù)，即保留子宮和對側(cè)

29、附件，其余手術(shù)范圍同分期手術(shù)。對上皮性卵巢癌應(yīng)嚴(yán)格、慎重地選擇病人。,選擇病人原則：患者年輕，有生育要求；Ia期；細(xì)胞高分化（G1）；對側(cè)卵巢外觀正常，活檢陰性；腹腔細(xì)胞學(xué)檢查陰性；高危區(qū)，如子宮直腸陷凹、大網(wǎng)膜、腸系膜、結(jié)腸側(cè)溝、橫膈、和腹膜后淋巴結(jié)等，探查活檢均陰性；可按要求隨訪。,此術(shù)式亦適合于需要生育的Ia期性索間質(zhì)腫瘤和各期惡性生殖細(xì)胞腫瘤。生育完成后可根據(jù)情況行二次手術(shù)切除子宮及對側(cè)附件。,晚期和復(fù)發(fā)性卵巢癌

30、手術(shù)治療,晚期卵巢癌的治療，原則上仍是首選手術(shù)，輔以化療、放療和生物治療。對晚期卵巢癌來說，已無確切的術(shù)式可言復(fù)發(fā)性卵巢癌手術(shù)治療的價值、指征和時機(jī)尚有爭議。應(yīng)注意將一般原則與個體化原則相結(jié)合。,初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（primary cytoreductive surgery）,化療開始前，初次剖腹手術(shù)時，為明確腫瘤診斷和分期而進(jìn)行的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。原則是盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤。若殘余癌灶直徑2 cm，稱為不滿意的腫

31、瘤細(xì)胞減滅術(shù)（suboptimal cytoreductive surgery）,多數(shù)臨床試驗(yàn)證實(shí)腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)(cytoreductive surgery)能明確腫瘤分期，減縮癌瘤，增加化療敏感性，改善營養(yǎng)狀態(tài)及生活質(zhì)量，提高五年生存率，是卵巢癌的基本治療手段。,初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)范圍,手術(shù)范圍取決于是否可做到殘余癌灶<2 cm;只要能達(dá)到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，病人也可耐受，就應(yīng)堅決予以切除，包括部分腸切除和部分膀胱切除，

32、及淋巴清掃等；如無法做到滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，則以是否有利于減瘤，同時又可最大限度的減少創(chuàng)傷，有利于術(shù)后恢復(fù)、盡早開始化療為原則。殘余癌灶和未切除的子宮、淋巴結(jié)等器官可考慮在化療后施行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（secondary cytoreductive surgery）,首次治療后患者達(dá)到臨床完全緩解又復(fù)發(fā)，而再次施行手術(shù)治療稱為二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；目前尚無臨床隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)證實(shí)手術(shù)治療復(fù)發(fā)性卵巢癌的效果；二

33、次手術(shù)并不改善化療期間腫瘤進(jìn)展和處于穩(wěn)定狀態(tài)患者的生存；確有部分患者二次手術(shù)后生存期延長，這部分患者絕大多數(shù)是經(jīng)過初次手術(shù)和輔助化療，緩解達(dá)1年以上者。,因此認(rèn)為，盡管二次手術(shù)未被證實(shí)改善預(yù)后，且生存期與單獨(dú)化療相同，但手術(shù)本身是合理的，重要的是仔細(xì)篩選合適病人進(jìn)行二次手術(shù)治療。,MD Anderson Cancer Center 對初始化療不滿意的患者行二次手術(shù)治療。在1977~1984年間，化療期間腫瘤進(jìn)展31例，穩(wěn)定2例，行二次

34、腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。手術(shù)時間平均4.5小時（266 min.），平均失血量1650 ml，55%殘留1 cm 者8.3個月）。從明確診斷開始算，平均生存21.5個月，與III期卵巢癌總生存率相同。但本組僅21%患者曾用過鉑類為主的化療。,復(fù)發(fā)性卵巢癌的二次手術(shù),手術(shù)死亡率與初次手術(shù)相同；手術(shù)時間、輸血量、及住院時間尚合理；術(shù)后病率24%~63%，術(shù)后腸梗阻和發(fā)熱是最常見的合并癥，但通常不到危及生命的程度；術(shù)后病率常與腫物未切凈相關(guān)

35、，提示大量切除腫瘤不增加手術(shù)合并癥的危險；病人如挑選合適，可以耐受，且與初次手術(shù)的術(shù)后合并癥在發(fā)生率和性質(zhì)上相似。,1998年，Landon等報道，38例復(fù)發(fā)性卵巢癌患者，經(jīng)二線化療后實(shí)行拯救性二次手術(shù)。100%大塊腫瘤得以切凈，平均追蹤48個月，平均存活29個月，無瘤生存達(dá)39%。這一令人振奮的結(jié)果提示，值得對此進(jìn)行進(jìn)一步研究。,二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)應(yīng)注意,對初次輔助化療效果不滿意、或短期CR后又復(fù)發(fā)的患者，無論是否繼續(xù)治療，預(yù)后均差

36、；化療中腫瘤進(jìn)展或穩(wěn)定，二次手術(shù)不延長生存；對這類病人可單藥化療，或姑息性放療，或僅用支持療法，特別對一般情況較差者；CR>1年可考慮二次手術(shù)，如可切凈，則可延長生存；復(fù)發(fā)后對鉑類敏感者，似對鉑化療與手術(shù)+化療的生存相似；仔細(xì)篩選合適的病人十分重要。,篩選病人應(yīng)考慮下列因素,初次手術(shù)時殘余癌的大??；既往化療情況；臨床緩解至復(fù)發(fā)的時間間隔；腫瘤復(fù)發(fā)部位；腫瘤組織學(xué)分級；術(shù)后有無敏感化療藥物可繼續(xù)化療；全身一般情

37、況，及復(fù)發(fā)所致癥狀對病人的影響。,合理選擇：1）患者年齡較輕；2）一般狀態(tài)良好，3）孤立的可切除病灶；4）臨床完全緩解達(dá)6-12月以上；5）解除腸梗阻等 ；6）對化療敏感，具備有效的二線化療條件。不宜手術(shù)：1）肝實(shí)質(zhì)的大塊、或多發(fā)病灶；2）肝門部位的大塊病灶；3）腹主動脈旁大淋巴結(jié)緊包腎靜脈；4）腸系膜和腸管多發(fā)及廣泛種植轉(zhuǎn)移，發(fā)硬發(fā)僵；5）大塊橫膈轉(zhuǎn)移灶。,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)（Interval Cytoreductive Surg

38、ery）,國內(nèi)外文獻(xiàn)對中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)尚無明確定義，包括以下幾種情況：晚期卵巢癌病灶估計手術(shù)難以切凈，或有肺、肝等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而先用幾個療程（不滿6個療程）化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；初次手術(shù)時因病灶無法切除僅行開腹活檢的病人，先用幾個療程化療，再行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)；初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)不滿意病人（殘余癌>2cm）先行2—4個療程化療，再進(jìn)行二次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,似乎只要在徹底的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)前接受了非公認(rèn)的較系統(tǒng)的化療（6個療

39、程以下），再進(jìn)行手術(shù)，均可稱為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。對前2種情況又有人稱之為新輔助化療（neoadjuvant chemotherapy）；其中術(shù)前接受化療療程數(shù)僅為1~2療程者，又稱為先期化療（pre-chemotherapy）。,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的臨床意義,當(dāng)腫瘤巨大、固定或存在肝、肺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移以及有大量胸腹水而增加手術(shù)危險性時，術(shù)前化療可使腫瘤縮小、松動，使轉(zhuǎn)移灶縮失，若胸腹腔給藥，還可控制胸腹水、促進(jìn)吸收、減少組織水腫，

40、改善全身情況，利于腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的實(shí)施和完成，提高病人的生存率，從而使原來無法手術(shù)的患者受益,1995年Burg等在278名患者中對中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)進(jìn)行了前瞻性隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)，其中140名患者在接受了3個療程的環(huán)磷酰胺和順鉑后進(jìn)行手術(shù)治療。與138名未進(jìn)行手術(shù)的患者相比，手術(shù)組的疾病無進(jìn)展期和總生存期比非手術(shù)組明顯延長（p=0、01）。經(jīng)多元化分析，手術(shù)是獨(dú)立的預(yù)后因素（p=0、012）。因此他們認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)能提高晚期

41、上皮性卵巢癌患者的生存率，延長患者的生存時間。,手術(shù)組 對照組 pNo. 140 138中位存活 26 20 =0.01 時間(月)2年生存率 56 46 =0.012,Vergote等于1998年發(fā)表的文章也支持Burg的觀點(diǎn)。他們

42、在1989—1997年間對75名晚期卵巢癌患者進(jìn)行了中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)，其3年生存率為42%，與1980年—1988年進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的112名可比病人（生存率為26%）相比，生存率明顯延長（p=0、001）,目前爭論問題,1. 先給化療對手術(shù)操作的影響：多數(shù)學(xué)者認(rèn)為3個療程化療后可使腫瘤體積縮小，周圍粘連松解，有利于手術(shù)的操作，增加腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的手術(shù)成功率。但也有個別學(xué)者持相反看法，認(rèn)為2—3個療程后腫瘤會有炎性反應(yīng)而使組織

43、界限不清，操作更為困難。,2. 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)對治療效果的影響：Burge等人認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)可以提高療效、改善預(yù)后。Neijt 、Wils 、Vergote等人的臨床研究也支持這種觀點(diǎn)。但Redman、Jacob等人的報道則認(rèn)為中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)雖然可提高腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的成功率，但患者的存活時間并未延長。,3. 術(shù)前化療再手術(shù)對術(shù)后化療的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療可增加發(fā)育腫瘤細(xì)胞的耐藥性，另一些學(xué)者則持反對意見。

44、 4. 術(shù)前化療的療程對手術(shù)的影響：某些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前化療3個療程較理想，因卵巢癌化療后出現(xiàn)臨床反應(yīng)多開始于3個療程內(nèi)，其毒副作用也最小。但一些學(xué)者認(rèn)為術(shù)前可只給1—2個療程化療，以免副反應(yīng)不得緩解，貽誤手術(shù)時機(jī)。,5. 術(shù)前化療的途徑：一些臨床試驗(yàn)經(jīng)靜脈給藥，而國內(nèi)的臨床試驗(yàn)多經(jīng)腹腔或盆腔動脈插管給藥。 6. 中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病人的選擇：多數(shù)臨床研究通過影像學(xué)（B超、CT）、組織學(xué)活檢等方法確定進(jìn)行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的病人

45、；而Vergote等學(xué)者則認(rèn)為應(yīng)通過開腹探查來確定。,1990年1月至1998年12月，我院收治IIIc和IV期上皮性卵巢癌并在本院施行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者共71例，其中行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者45例，占63.38%；行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)者26例，占36.62%。所有病例均按FIGO（1985）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期，且有病理檢查證實(shí)。,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)病例選擇標(biāo)準(zhǔn),按照本中心常規(guī)，卵巢癌一經(jīng)確診，即盡快安排手術(shù)。但在有下列情況時，則考慮先

46、行2-4療程化療，再行中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：,B超，CT，X線胸片等證實(shí)患者存在肺，肝實(shí)質(zhì)等部位轉(zhuǎn)移；大量胸，腹水，估計手術(shù)難以承受；盆腔巨大實(shí)性包塊，并已侵犯至盆壁，固定不動；開腹后發(fā)現(xiàn)腫瘤難以切除，僅能取活檢；腫瘤已侵入直腸壁內(nèi)，而上腹腫物切除估計難以達(dá)到<2cm；有手術(shù)禁忌癥，暫時不宜手術(shù)者；,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)時機(jī)的選擇（1）,肺，肝等轉(zhuǎn)移灶基本消失胸水基本消失，腹水得到控制明顯減少盆腹腔包塊明顯縮小

47、，松動手術(shù)禁忌癥解除此外，還具備以下各項(xiàng)：,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)手術(shù)時機(jī)的選擇（2）,單藥化療后1-2周，聯(lián)合化療后3-4周；血象恢復(fù)，血電解質(zhì)，肝腎功能，心電圖等與手術(shù)有關(guān)的各項(xiàng)化驗(yàn)基本正常；無論從病人本身（如身體，經(jīng)濟(jì)等），還是醫(yī)療條件等方面都具備術(shù)后化療的條件,中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的原因,14例盆腔包快巨大，固定不動（53.84%）5例開腹后僅能做活檢術(shù)（19.23%）3例存在大量胸水和腹水（11.54%）2例有肝

48、轉(zhuǎn)移，其中1例轉(zhuǎn)移灶直徑達(dá)9cm （7.69%） 1例肺轉(zhuǎn)移（3.85%）1例鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（3.85%）,主要預(yù)后因素的比較,年齡：兩組患者平均年齡各為54.6歲（21-83）和52歲（38-73），（p>0.2）。,追蹤結(jié)果（1）,截至1999年12月，在45例行初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的患者中，失訪者1例，隨訪率97.78%。其中22例死亡，1例死于其它疾病，平均生存期為47.15+6.03個月，中位生存時間為47.00+1

49、1.43個月，1年，3年和5年生存率分別為72.13%，53.99%，和40.60%。,追蹤結(jié)果（2）,26例中間性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)中，失訪者1例，隨訪率96.15%，死亡16例，平均和中位生存時間分別為49.28+8.84和28.00+8.07個月，1年，3年和5年生存率分別為80.00%，46.08%和30.72％。經(jīng)logrank 檢驗(yàn)，兩組差異無顯著性（p>0.8）。,二次探查術(shù)（second look laparotom

50、y，SLL）,指滿意的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后，經(jīng)過至少6個療程的化療，通過婦科檢查、影像學(xué)輔助檢查和實(shí)驗(yàn)室檢測均無腫瘤復(fù)發(fā)跡象，臨床達(dá)到完全緩解，再次施行的剖腹探查術(shù)。目的是了解盆腹腔有無復(fù)發(fā)；是否可停止化療或再行少數(shù)幾個療程作為鞏固化療；是否應(yīng)更換化療方案，或改用其他治療方法等。從而達(dá)到指導(dǎo)治療，減少不必要的過度治療。,二探術(shù)陽性，有人主張不再稱為二探，而是二次手術(shù)。二探術(shù)陰性中約50%今后仍將復(fù)發(fā)。過去一直認(rèn)為二探術(shù)不延長生存，但現(xiàn)在

51、也有延長生存的報道。交界性腫瘤、早期卵巢癌、惡性生殖細(xì)胞腫瘤、和性索間質(zhì)腫瘤可不考慮二探。,腹腔鏡二次探查術(shù),Abu-Rustum等報道了the Memorial Sloan-Kettering 對31例患者施行腹腔鏡二次探查術(shù)的經(jīng)驗(yàn)。經(jīng)與70例開腹二次探查術(shù)的患者進(jìn)行比較，他們發(fā)現(xiàn)2組在探查出仍有殘余病灶的病人數(shù)量方面無差異。腹腔鏡組17/31（54.8%）例有殘余病灶，而開腹手術(shù)組為43/70（61.4%）例有殘余癌灶。,平均手術(shù)

52、時間腹腔鏡組(129 min.)明顯短于開腹手術(shù)組（153 min.）。這種差異具有顯著性（p<0.01）。腹腔鏡組病人住院時間和住院費(fèi)用均低。平均追蹤22個月后，二次探查術(shù)陰性患者的復(fù)發(fā)率無差異。 他們認(rèn)為，當(dāng)需要二次探查術(shù)對病人進(jìn)行再評價時，腹腔鏡下可安全地完成這一手術(shù)，其效果與開腹手術(shù)相同，但住院時間和費(fèi)用降低。,輔助手術(shù)技術(shù),氬氣束凝固術(shù)（argon beam coagulation，ABC）：

53、又稱為氬氣刀。1987年由美國Bard公司推出。它在電能輸出的同時，與電極同軸的噴嘴噴出一束直徑約2 mm的氬氣束，當(dāng)電極距組織1 cm以下時，電極與組織間的電壓可將氬氣束電離成藍(lán)色，電離的氬氣束傳遞高頻電能，在組織表面形成直徑4~5 mm的接觸面，可在組織表面象噴漆一樣反復(fù)噴掃，形成一層均勻的褐色結(jié)痂，起到止血（最大凝固直徑3 mm血管）和減滅手術(shù)刀不易切除的片狀或粟粒樣腫瘤的作用。,與普通電凝相比，ABC具有如下優(yōu)點(diǎn)：氬氣溫度低

54、，可在電凝的同時冷卻組織，避免電凝點(diǎn)溫度過高（<1100C，普通電凝可達(dá)2700C）。對周圍組織熱損傷小，術(shù)后愈合快；以電離的氬氣束代替擊穿空氣形成的少量電弧，能量分布均勻，可用于腸道、膀胱等空腔臟器；與電極同軸的氬氣束可吹走需電凝部位的血液和碎痂，使手術(shù)野清晰，作用迅速；,由于通過電離的氬氣束來傳遞電能，不接觸組織，電極上不會形成結(jié)痂，方便使用；氬氣是惰性氣體，替代與組織接觸部位的空氣，減少組織氧化燃燒，不會產(chǎn)生煙和焦糊味

55、；當(dāng)ABC與電凝部位距離>1 cm時，自動停止，對手術(shù)人員和病人均安全。,放射免疫導(dǎo)向手術(shù)（radioimmunoguided surgery，RIGS）：即將放射性同位素標(biāo)記的抗卵巢癌單克隆抗體注入體內(nèi)，該抗體在體內(nèi)與腫瘤抗原結(jié)合，在腫瘤部位形成特異性放射性濃聚，此時采用手持式放射性探測儀進(jìn)行探測，判定腫瘤存在與否及其侵潤范圍和轉(zhuǎn)移灶，可幫助術(shù)者進(jìn)行手術(shù)分期并指導(dǎo)手術(shù)切除，使手術(shù)做到有的放矢。,美國7家中心醫(yī)院采用RIGS協(xié)助

56、腫瘤切除手術(shù)，回顧性研究發(fā)現(xiàn)RIGS手術(shù)患者生存率及生存質(zhì)量較同期未行RIGS的手術(shù)患者明顯提高，表明RIGS有利于改善腫瘤患者生存率和生存質(zhì)量。值得進(jìn)一步研究。,本中心已成功地用131I和99mTc2種同位素標(biāo)記抗卵巢癌單抗；用131I-COC183B2對48例患者進(jìn)行顯像，敏感性94.7%，特異性89.7%。III期卵巢癌顯像組3年生存率63.5%，對照組25.0%與原子能研究所共同研制了國產(chǎn)手持式同位素探測儀；對人卵巢癌裸鼠

57、模型進(jìn)行體內(nèi)外探測實(shí)驗(yàn)，摸索了體內(nèi)實(shí)際應(yīng)用的經(jīng)驗(yàn)。目前抗體的開發(fā)工作仍在進(jìn)行 （國家863課題）,晚期卵巢癌 初次腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) IV、冰凍骨盆、 大量胸腹水 滿意

58、 活檢、不滿意 先期化療/ 化療6療程 化療3-4療程 新輔助化療 復(fù)發(fā) 完全緩解 中間性腫瘤化療 細(xì)胞減滅術(shù)

59、 篩選 二次探查術(shù) 二次腫瘤細(xì) 不滿意 滿意 胞減滅術(shù) 陰性 陽性 化療 鞏固化療 至少6療程化療 至少化療6療程 隨訪 隨訪 隨訪