卵巢癌課件

1、卵巢癌,概述,卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率,卵巢惡性腫瘤的發(fā)病率，在女性常見(jiàn)的惡性腫瘤中所占的百分率為2.4 ～5.6%。在女性生殖道癌瘤中占第三位，次于宮頸癌和宮體癌。1980年北京市8個(gè)醫(yī)院的統(tǒng)計(jì)材料中，卵巢惡性腫瘤占生殖道腫瘤的22.9%。 近年來(lái)，由于對(duì)宮頸癌及宮體癌的防治取得了一定的成效，而有關(guān)卵巢癌防治方面的收效相對(duì)比較小，所以在婦女生殖道癌瘤中，卵巢癌是死亡原因最高的一種腫瘤。卵巢惡性腫瘤中，各組織類型所占的比例不論是國(guó)內(nèi)或是

2、國(guó)外的資料，均以上皮性卵巢癌最為多見(jiàn)。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,卵巢惡性腫瘤是易于轉(zhuǎn)移而廣泛播散的腫瘤，在就診時(shí)70%的病例已屬晚期。(一)卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移1.盆、腹腔直接種植播散: 卵巢惡性腫瘤，特別是卵巢上皮癌脫落或游離的癌細(xì)胞常常出現(xiàn)在腹水或腹腔沖洗液中。在Ⅰ期及Ⅱ期病例中有近30 %的腹水或腹腔沖洗液陽(yáng)性，有時(shí)外觀看去腫瘤包膜可能是完整的。這種游浮細(xì)胞還可通過(guò)橫隔的淋巴管道從腹腔進(jìn)入胸腔。

3、 卵巢惡性腫瘤在盆、腹腔內(nèi)種植播散和轉(zhuǎn)移相當(dāng)廣 泛，所有的腹膜。腸系膜、腸漿膜以及其他臟器的腹面包膜都可受累。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,（1）子宮及附件： 在卵巢上皮性癌有16～18%伴有子宮轉(zhuǎn)移，而惡性生殖細(xì)胞腫瘤中，子宮受累的機(jī)會(huì)較少，甚至復(fù)發(fā)病例亦較少在盆腔和子宮。 上皮性癌特別是漿液性癌，雙側(cè)性達(dá)60%，即使在對(duì)側(cè)卵巢外觀正常時(shí)，也可有2～18%的陽(yáng)性率。在惡性生殖細(xì)胞腫瘤中

4、，除無(wú)性細(xì)胞瘤外雙側(cè)性的機(jī)會(huì)不足5%。 卵巢癌的浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，常造成子宮和雙附件形成渾然一體的局面，全子宮和雙附件切除是腫瘤減滅術(shù)的基本內(nèi)容。 在早期病例，探查或行對(duì)側(cè)卵巢楔形切除（或冰凍病理檢查）是常規(guī)步驟。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,（2）腹膜： 廣大面積的盆、腹腔腹膜及臟器漿膜都可被轉(zhuǎn)移，特別是橫隔、結(jié)腸側(cè)溝、腸系膜腸漿膜、膀胱漿膜及子宮直腸窩。這種種植和播散的癌灶呈細(xì)小顆粒狀或結(jié)節(jié)狀，或

5、大小不等的團(tuán)塊，亦有形成厚厚的“鎧甲狀”。廣泛的腹膜種植是腹水的主要來(lái)源。 卵巢惡性腫瘤有50%的橫隔轉(zhuǎn)移率，隨期別的上升而增加。橫隔轉(zhuǎn)移可于術(shù)中觸摸到，可及密布如麻的顆粒或結(jié)節(jié)，有時(shí)不如此明確，故有主張術(shù)前腹腔鏡檢查，或行橫隔涂片細(xì)胞學(xué)檢查以增加其陽(yáng)性檢出率。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,3）腸道: 腸轉(zhuǎn)移常見(jiàn)且后果嚴(yán)重，腸轉(zhuǎn)移及繼發(fā)而至的腸梗阻是卵巢惡性腫瘤患者死亡的主要原因。 以大腸最為多見(jiàn)，多為

6、盆腔癌瘤的直接侵犯，尤以直腸、乙狀結(jié)腸為最，占95.2%。 腸梗阻是腸轉(zhuǎn)移最終也是最嚴(yán)重的結(jié)果，腸梗阻的發(fā)生主要與分期、手術(shù)腫瘤的殘留灶、彌漫性轉(zhuǎn)移形式有關(guān)。 小腸梗阻占51.9%大腸梗阻占33%。 闌尾:發(fā)生率報(bào)的差異較大，Ⅰ期及Ⅱ期病例無(wú)轉(zhuǎn)移，目前多主張Ⅰ期及Ⅱ期可以不切闌尾。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,（4）肝、脾： 肝、脾表面常用細(xì)小的種植結(jié)節(jié)，有時(shí)在橫結(jié)腸的肝曲和脾曲有癌瘤轉(zhuǎn)移塊并與肝脾粘連，或向肝脾侵入

7、。 北京協(xié)和醫(yī)院15年的回顧性研究證實(shí)，肝轉(zhuǎn)移占同期病例的6.9%。（5）大網(wǎng)膜： 卵巢惡性腫瘤特別是上皮癌有很高大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移率，約為23 ～71%,。有時(shí)大網(wǎng)膜外觀正常而鏡檢已有轉(zhuǎn)移癌。大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移還形成了腹腔轉(zhuǎn)移的“中間站”。大量癌瘤轉(zhuǎn)移至大網(wǎng)膜可形成巨大的團(tuán)餅，有的可達(dá)10公斤，是腹水的重要來(lái)源，也使病人腹脹、腹痛及沉重感，并影響腹腔化療。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,2.腹腔外轉(zhuǎn)移：（1）腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移： 1

8、）引流途徑:淋巴轉(zhuǎn)移是卵巢惡性腫瘤的重要擴(kuò)散途徑（三條）。a上行線路:從卵巢門走出4～10條集合淋巴管，沿卵巢蒂、骨盆漏斗韌帶上行，橫跨輸尿管、髂外或髂總血管，直至腎下級(jí)，注入腰淋巴結(jié)或腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。b下行路線：即卵巢一部分集合淋巴管可沿闊韌帶走向盆壁，進(jìn)入髂內(nèi)、髂外、髂間及髂總淋巴結(jié)（上下行同時(shí)） c 沿圓韌帶引流至髂外尾部及腹股溝淋巴結(jié)。（少見(jiàn)）,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,2）轉(zhuǎn)移規(guī)律： a淋巴轉(zhuǎn)移率高：卵巢癌總的淋巴轉(zhuǎn)移

9、率高達(dá)50 ～ 60%； b上下行轉(zhuǎn)移幾乎相當(dāng); c原發(fā)左側(cè)＞右側(cè)，約10:13）影響因素： 期別：隨期別上升而增加； 分化程度:未分化癌高達(dá)50%、 組織學(xué)類型: 漿液性最高（ 26 ～ 66% ），粘液性最低（ 3 ～ 33% ），其他位于其間； 腫瘤碩大、腹膜或橫隔有轉(zhuǎn)移； 惡性生殖細(xì)胞腫瘤，特別是無(wú)性細(xì)胞瘤有很高的、早期腹主動(dòng)脈淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后：有淋巴轉(zhuǎn)移的

10、預(yù)后不良，故表明手術(shù)時(shí)仔細(xì)探查并清除淋巴結(jié)的重要性；5）淋巴轉(zhuǎn)移的發(fā)現(xiàn)和確定;淋巴造影(準(zhǔn)確率為83.3%)、放射免疫掃描顯像亦有很好的敏感性和定向性；最好的辦法是活檢，術(shù)中系統(tǒng)地進(jìn)行盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，可全面了解淋巴結(jié)的情況，做到確切的分期。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移,（2）其他腹腔外轉(zhuǎn)移： 比較少見(jiàn)，多為血行播散所致。 卵巢癌合并胸水以漿液性癌多見(jiàn)，占82.4%。絕大部分伴有橫隔轉(zhuǎn)移，雙側(cè)胸水的瘤細(xì)胞陽(yáng)

11、性率為90%，單側(cè)胸水絕大多數(shù)為右側(cè)，占85.7%，單側(cè)胸水不一定是胸腔轉(zhuǎn)移，瘤細(xì)胞陽(yáng)性率只14.3%，胸水也并非均是肺轉(zhuǎn)移所致。 隨著卵巢癌患者生存期的延長(zhǎng)，腦、肺甚至皮膚等部位少見(jiàn)轉(zhuǎn)移也有相繼報(bào)道。,卵巢惡性腫瘤的分期,（二）國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)（FIGO）分期 2000年Ⅰ期 病變局限于卵巢 Ⅰa期 病變局限于一側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤、無(wú)腹水 Ⅰb期 病變局

12、限于雙側(cè)卵巢，包膜完整，表面無(wú)腫瘤、無(wú)腹水 Ⅰc期 Ⅰa或Ⅰb病變已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液中找到惡 性細(xì)胞Ⅱ期 病變累及一或雙側(cè)卵巢，伴盆腔轉(zhuǎn)移 Ⅱa期 病變擴(kuò)展或轉(zhuǎn)移至子宮或卵管 Ⅱb期 病變擴(kuò)展至其他盆腔組織 Ⅱc期 Ⅱa或Ⅱb期病變，腫瘤已穿出卵巢表面；或包膜破裂；或在腹水或腹腔沖洗液 中找到惡性細(xì)胞Ⅲ期

13、 病變累及一側(cè)或雙側(cè)卵巢，伴盆腔以外種植或腹膜后淋巴結(jié)或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，肝淺表轉(zhuǎn)移屬于Ⅲ期 Ⅲa期 病變大體所見(jiàn)局限于盆腔，淋巴結(jié)陰性，但腹腔腹膜面有鏡下種植 Ⅲb期 腹腔腹膜種植直徑＜2cm，淋巴結(jié)陰性； Ⅲc期 腹腔腹膜種植直徑＞2cm，或伴有腹膜后或腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移Ⅳ期 遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，胸水存在時(shí)需找到惡性細(xì)胞；肝轉(zhuǎn)移需累及肝實(shí)質(zhì)；注Ⅰc或 Ⅱc，如細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性，應(yīng)注明

14、是腹水還是腹腔沖洗液；如包膜破裂，應(yīng)注明是自然破裂還是手術(shù)時(shí)操作破裂,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和分期的重要性,（三）卵巢惡性腫瘤轉(zhuǎn)移及分期的重要性 腫瘤的分期是依照其生物學(xué)行為特點(diǎn)、病程進(jìn)展規(guī)律、治療和預(yù)后諸因素而制定的。卵巢癌的FIGO 分期不但是評(píng)估病期和預(yù)后的依據(jù)，更重要的是合理地選擇治療方案、比較各種治療方法和效果的不可缺少、不可模糊的內(nèi)容。治療對(duì)象要在同一分期，其結(jié)果才有可比性。,卵巢惡性腫瘤的轉(zhuǎn)移和分期的重要性

15、,手術(shù)時(shí)應(yīng)進(jìn)行全面細(xì)致的探查腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移腫瘤的大小腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及清除術(shù),卵巢惡性腫瘤的診斷,診斷:一.癥狀：卵巢腫瘤早期無(wú)特異性癥狀，常于婦檢發(fā)現(xiàn)，主要表現(xiàn)為腹脹、腹部腫塊及腹水，癥狀的輕重取決于1.腫瘤的大小、位置、侵犯鄰近器官的程度；2.腫瘤的組織學(xué)類型；3.有無(wú)并發(fā)癥；二.體征: 三合診檢查在陰道后穹隆觸及盆腔內(nèi)硬結(jié)節(jié)，腫塊多為雙側(cè)，實(shí)性或半實(shí)性，表面凹凸不平，不活動(dòng)，常伴有腹水。有時(shí)腹股溝、腋下或鎖骨上可觸及腫大

16、淋巴結(jié)。,卵巢惡性腫瘤的診斷,三.輔助檢查：1.影像學(xué)檢查:B超、腹部平片、CT檢查；2.腫瘤標(biāo)記物:(1)CA125:80%卵巢上皮癌患者高于正常，90%以上患者CA125水平的高低對(duì)與病情緩解或惡化相一致，可用于病情監(jiān)測(cè)；（2）AFP:對(duì)卵巢內(nèi)胚竇瘤有特異性價(jià)值，對(duì)未成熟畸胎瘤、混合性無(wú)性細(xì)胞瘤中含卵黃囊成分者有協(xié)助診斷意義。（3）HCG:對(duì)于原發(fā)性卵巢絨癌有特異性。（4）性激素：顆粒細(xì)胞瘤、卵泡膜細(xì)胞瘤產(chǎn)生較高水平雌激

17、素。漿液性、粘液性或勃勒納瘤有時(shí)也有一定量的雌激素。,卵巢惡性腫瘤的診斷,3.腹腔鏡檢查:4.細(xì)胞學(xué)檢查,卵巢惡性腫瘤的診斷,加強(qiáng)高危人群的監(jiān)測(cè)和篩查，提高早期診斷率高危人群:1.BRCA1和BRCA2突變攜帶著；2.乳腺癌/卵巢癌家族中的成員；3.或者只有乳腺癌家族史，但是乳腺癌發(fā)病早的婦女；推薦應(yīng)用CA125和TVS進(jìn)行篩查。,卵巢惡性腫瘤的治療,治療：手術(shù)是最主要的治療手段之一，手術(shù)目的有三大類1.診斷性手術(shù):主要目

18、的是術(shù)中取得活檢獲得病理診斷，明確腫瘤分期，評(píng)價(jià)治療效果；2.治療性手術(shù)：其目的是盡量徹底切除腫瘤；3.姑息性手術(shù)：主要目的為解除患者癥狀，改善生活質(zhì)量。對(duì)早期（臨床ⅠⅡ期）卵巢癌均應(yīng)進(jìn)行全面的分期探查術(shù)或再分期手術(shù)，主要目的是準(zhǔn)確分期，這對(duì)判斷預(yù)后、指導(dǎo)術(shù)后治療均有重要意義。對(duì)卵巢生殖細(xì)胞惡性腫瘤，不論期別早晚均應(yīng)行保留生育功能手術(shù)。腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)主要適合于晚期卵巢癌。,卵巢惡性腫瘤的治療,初始治療:a.剖腹探查/全子宮

19、/雙側(cè)附件切除術(shù)，同時(shí)進(jìn)行全面分期；或單側(cè)附件切除術(shù)（如患者要求生育，經(jīng)全面分期術(shù)后適用于所有分化程度的腫瘤局限于一側(cè)卵巢Ⅰ期患者）b.如果是臨床Ⅱ Ⅲ 或Ⅳ期，行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)是指盡最大努力切除原發(fā)灶及一切轉(zhuǎn)移瘤，使殘余病灶＜1cm。c.不適合手術(shù)的大塊腫瘤型Ⅲ /Ⅳ期患者經(jīng)細(xì)針穿刺等方法取得活檢組織病理學(xué)診斷（或在臨床高度懷疑卵巢癌時(shí)，腹水穿刺細(xì)胞學(xué)病理診斷陽(yáng)性）后，可考慮先行新輔助化療，再行

20、初始的間歇性細(xì)胞減滅術(shù)。,卵巢惡性腫瘤的治療,新輔助化療:是指明確卵巢癌在施行手術(shù)之前給予患者一定療程的化療，使腫瘤縮小，提高手術(shù)徹底性，并改善患者的一般情況，減少手術(shù)所致并發(fā)癥的機(jī)會(huì)。間隔性（中間性）細(xì)胞減滅術(shù)：是指對(duì)于某些估計(jì)難以切凈或基本切凈的晚期卵巢癌病例，先用３－５個(gè)療程化療，再進(jìn)行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。,卵巢惡性腫瘤的治療,既往手術(shù)切除充分且分期全面：ⅠＡ或ⅠＢ：Ｇ１ｇ觀察，監(jiān)測(cè)隨訪；　　　　　　 Ｇ２ 觀察或靜脈用

21、紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期，監(jiān)測(cè)隨訪；　　　　　 ?。牵?靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期，監(jiān)測(cè)隨訪；既往手術(shù)不徹底和/或分期不全面（1.存留子宮、2.存留附件3.大網(wǎng)膜未切除、4分期記錄不全面、5有可能切除的殘留腫瘤病灶）疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ１：分期手術(shù)；疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ2：如考慮觀察，分期手術(shù)； 疑似有殘余病

22、灶，完成手術(shù)分期； 疑似無(wú)殘余病灶，6個(gè)周期化療或完成手術(shù)分期；疑為ⅠＡ或ⅠＢ期，Ｇ3 Ⅰ C期：疑似有殘余病灶，完成手術(shù)分期；

23、 疑似無(wú)殘余病灶，6個(gè)周期化療或完成手術(shù)分期； Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期 疑似殘余病灶仍可切除，細(xì)胞減滅術(shù)； 疑似殘余病灶無(wú)法切除，總共化療6-8個(gè)周期，3-6個(gè)周期化療后考

24、 慮完成手術(shù)，術(shù)后再予化療。,卵巢惡性腫瘤的治療,病理分期 初始化療/初始輔助治療ⅠＡ或ⅠＢ：Ｇ１ 觀察，監(jiān)測(cè)隨訪；　　　　　Ｇ２ 觀察或靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期，監(jiān)測(cè)隨訪；　　　　?。牵?靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期，監(jiān)測(cè)隨訪；ⅠC期，Ｇ1Ｇ２或Ｇ3 靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期，監(jiān)測(cè)隨訪；Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期: 對(duì)于細(xì)胞減滅術(shù)后無(wú)大塊殘留病灶的患者

25、給予腹腔化療或靜脈用紫衫類／卡鉑３－６個(gè)周期（Ⅰ類），根據(jù)治療反應(yīng)和可切除性有選擇地在一些病例中完成手術(shù)?！?jiàn)第二次輔助治療,第二次輔助治療,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期初始治療后: 臨床完全緩解（無(wú)疾病的客觀證據(jù)，即體格檢查陰性、CA125檢測(cè)陰性、CT檢查陰性且淋巴結(jié)小于1cm）：觀察或臨床試驗(yàn)或緩解后紫杉醇治療（2B類）→監(jiān)測(cè)隨訪； 部分緩解或進(jìn)展 →見(jiàn)持續(xù)腫瘤或復(fù)發(fā)的治療。,完全緩解的Ⅰ～Ⅳ期監(jiān)測(cè)/隨訪,每2～4個(gè)月隨訪一

26、次，共2年，然后每3-6個(gè)月隨訪1次，共3年；5年后每年隨訪1次。如首次確診是CA125或其他腫瘤標(biāo)記物有升高，則每次隨訪時(shí)復(fù)查。如有指征，行血常規(guī)和生化檢查包括盆腔檢查在內(nèi)的體格檢查根據(jù)臨床指征行胸部/腹部/盆腔CT、MRI、PET-CT或PET(2B類)如有指征，行胸片檢查對(duì)未曾進(jìn)行家族史評(píng)價(jià)者，考慮實(shí)施評(píng)價(jià)；,臨床完全緩解的Ⅰ～Ⅳ,CA125上升，

27、 既往未化療或臨床復(fù)發(fā)， ↘ ↗ 見(jiàn)初始治療既往未化療 影像學(xué)檢查: 根據(jù)臨床指征， 行胸部/腹部/臨床復(fù)發(fā)，→ 盆腔CT、MRI、 →見(jiàn)持續(xù)腫瘤或復(fù)發(fā)的治療既

28、往化療過(guò) PET-CT或PET CA125持續(xù)升高，↗ ↘延遲治療直至臨床 ↑既往未化療 復(fù)發(fā)（2B類）或立即按 復(fù)發(fā) 腫瘤治療或臨床試驗(yàn),持續(xù)或復(fù)發(fā)腫瘤的治療,重視卵巢癌的病情

29、監(jiān)測(cè)，正確處理卵巢癌的復(fù)發(fā),持續(xù)或復(fù)發(fā)腫瘤的治療,初始化療中疾病進(jìn)展穩(wěn)定或持續(xù) →臨床試驗(yàn)或僅支持治療或復(fù)發(fā)治療o(wú),q完全緩解，但停止化療后＜6個(gè)月復(fù)發(fā)部分緩解的Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期→ 臨床試驗(yàn)或復(fù)發(fā)治療o(wú),q或觀察（2B類）完全緩解，且停止化療后＞6個(gè)月復(fù)發(fā)→病灶可切除或局灶復(fù)發(fā)→考 慮再次細(xì)胞減滅術(shù)→臨床試驗(yàn)或初次復(fù)發(fā)首選鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療o(wú),q （ 1類）或復(fù)發(fā)治療。o：患者如接受連續(xù)2種治療方案，疾病仍繼續(xù)

30、進(jìn)展，無(wú)臨床受益證據(jù)，則從追加治療中獲益的可能性減小，此時(shí)應(yīng)主要根據(jù)個(gè)人情況考慮給予臨床試驗(yàn)、僅支持治療或追加治療。q:可以接受的復(fù)發(fā)治療方案,初次手術(shù)原則,通常，對(duì)于懷疑有惡性腫瘤的患者行腹部縱切口（從恥骨聯(lián)合至臍上4橫指）。通過(guò)冰凍切片進(jìn)行的術(shù)中病理評(píng)估可能有助于患者的處理。需對(duì)原發(fā)和殘余病灶的范圍進(jìn)行量化，并載入手術(shù)記錄。腫瘤明顯局限于單側(cè)卵巢或盆腔的卵巢癌1.進(jìn)腹后，吸取腹水或腹腔沖洗液送腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；2.檢視全部腹

31、膜表面，任何疑有腫瘤轉(zhuǎn)移灶的腹膜表面或粘連處均需行選擇性切除或活檢。如無(wú)可疑區(qū)域，需對(duì)盆腔、結(jié)腸側(cè)溝、膈下腹膜面進(jìn)行隨機(jī)腹膜活檢（膈下腹膜面巴氏涂片染色也是一個(gè)可以接受的替代方法）；3.術(shù)中應(yīng)行全子宮和雙附件切除，并盡最大努力保證切除時(shí)腫瘤包膜的完整性。4.有保留生育要求者，在經(jīng)選擇的患者中可考慮僅行患側(cè)附件切除術(shù)。全面分期手術(shù)仍需進(jìn)行，以排除可能存在的隱匿性晚期疾病。5.大網(wǎng)膜切除；6.腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切：自下腔靜脈和腹主動(dòng)脈

32、兩側(cè)剝除淋巴組織至少到腸系膜下動(dòng)脈水平，最好達(dá)腎血管水平。7.應(yīng)切除盆腔淋巴結(jié)，尤其是切除覆蓋髂外血管和髂內(nèi)血管及其間的淋巴組織，從前閉孔區(qū)域到閉孔神經(jīng)，和覆蓋髂總血管表面及前側(cè)面的淋巴組織。,初次手術(shù)原則,腫瘤累及上腹部的卵巢癌患者 應(yīng)進(jìn)行以下步驟的手術(shù)，以期實(shí)現(xiàn)最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。殘留腫瘤直徑＜1cm.定義為滿意的細(xì)胞減滅術(shù)；應(yīng)盡最大努力切除所有可見(jiàn)病灶。1.進(jìn)腹后，吸取腹水或腹腔沖洗液送腹腔細(xì)胞學(xué)檢查；對(duì)

33、于有明顯卵巢外病灶的患者，腹水和/或腹腔沖洗液標(biāo)本的細(xì)胞學(xué)檢測(cè)結(jié)果不能改變分期或者處理；2.全子宮和雙附件切除；3.所有受累網(wǎng)膜切除；4.如有可能，所有可疑和/或增大的淋巴結(jié)均應(yīng)切除。5.盆腔外轉(zhuǎn)移結(jié)節(jié)≤2cm(估計(jì)ⅢB期)的患者應(yīng)當(dāng)行如前述的雙側(cè)盆腔和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。6.為了達(dá)到滿意的細(xì)胞減滅術(shù)（各期），可考慮下列手術(shù): 根治性盆腔臟器切除術(shù)、 腸切除術(shù)、 膈面或其他腹膜表面剝除、脾臟切除術(shù)、 肝臟部分切除術(shù)、

34、膽囊切除術(shù)、胃部分切除術(shù)、膀胱部分切除術(shù)、 輸尿管膀胱吻合術(shù)、 胰體尾切除術(shù),初次手術(shù)原則,特殊情況:1.對(duì)于Ⅰ期腫瘤，可以考慮使用微創(chuàng)技術(shù)，由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)生在些有選擇的病例中進(jìn)行，特別是對(duì)于在預(yù)防性卵巢切除術(shù)中偶然發(fā)現(xiàn)卵巢癌的病例。2.某些明顯為早期和/或低危腫瘤（ 惡性生殖細(xì)胞腫瘤、低度惡性潛能的卵巢腫瘤，早期浸潤(rùn)性上皮腫瘤或性索間質(zhì)腫瘤）的患者，如果希望保留生育功能，可以考慮患側(cè)附件切除。3.原發(fā)性浸潤(rùn)性粘液性

35、卵巢腫瘤很少見(jiàn)，所以要很仔細(xì)地行上、下消化道檢查，以排除原發(fā)于消化道的隱匿腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢的情況；4.對(duì)所有粘液性卵巢腫瘤患者均需行闌尾切除術(shù)，對(duì)所有上皮性惡性腫瘤可疑闌尾轉(zhuǎn)移受累的患者均應(yīng)考慮行闌尾切除術(shù)。5. 浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌或腹膜癌患者，如細(xì)胞減滅術(shù)后殘瘤負(fù)荷減小，應(yīng)該考慮行腹腔化療。,初次手術(shù)原則,輔助的姑息性手術(shù)治療：以下方法可能適用于一些有選擇的病例：腹腔穿刺引流術(shù)胸腔穿刺術(shù)/胸膜粘連術(shù)輸尿管內(nèi)支架/腎造口術(shù)

36、解除腸梗阻的手術(shù)治療胃造口置管血管通路裝置腹腔/胸腔留置導(dǎo)管小腸支架電視輔助胸腔鏡,卵巢上皮性癌,發(fā)病特點(diǎn)：發(fā)病率高，占卵巢原發(fā)性惡性腫瘤的85～90%。病因:一.家族史及遺傳因素：高危因素：1.乳腺癌-卵巢癌綜合征，此綜合征與抑癌基因BRCA1和BRCA2突變有關(guān)。2.LynchⅡ型綜合征：該綜合征是由于DNA錯(cuò)配修復(fù)基因的遺傳突變所引起。,卵巢上皮性癌,二.初潮和絕經(jīng)年齡三.生殖及內(nèi)分泌因素:妊娠次數(shù)、口服避孕藥

37、飲食：高蛋白、高動(dòng)物脂肪？有待證實(shí)電離輻射,卵巢上皮性癌,病理類型: 漿液性癌、黏液性癌、子宮內(nèi)膜樣癌、透明細(xì)胞樣癌、移行細(xì)胞癌、混合型上皮細(xì)胞癌、鱗狀細(xì)胞癌、未分化癌及不能分類腺癌等。 上皮性癌的篩查：普通人群患卵巢癌的終身危險(xiǎn)度為2%，而高危人群則高達(dá)11-65%對(duì)高危人群應(yīng)定期篩查，推薦陰道超聲和CA125檢測(cè)。,卵巢上皮性癌,診斷: 病史、年齡（60-64歲）、癥狀、體征 腫瘤標(biāo)記物：CA125，CA199、CE

38、A，后兩個(gè)對(duì)黏液性腺癌表達(dá)高。 病理學(xué)證據(jù)：腹腔鏡檢查及活檢、腹水或腹腔沖洗液,卵巢上皮性癌,鑒別診斷： 1. 結(jié)核性腹膜炎 2. 轉(zhuǎn)移性卵巢癌 3. 子宮內(nèi)膜異位癥 4.盆腔結(jié)締組織炎 5.生殖道以外腫瘤,卵巢上皮性癌,治療：手術(shù)為主，化療為輔，必要時(shí)輔以放療和生物治療。一.全面分期探查手術(shù),卵巢惡性腫瘤的治療,接受初始化療的患者應(yīng)進(jìn)行如下監(jiān)測(cè)隨訪：1.至少每1-2個(gè)周期行1次盆腔檢查2.如