牙周病的手術(shù)治療新,可打開(kāi)

1、牙周病的手術(shù)治療,牙周科 歐陽(yáng)翔英,牙周手術(shù)的目的,暴露病變區(qū)，直視下清除牙石基礎(chǔ)治療后袋深仍>=5mm，且探診出血，有炎癥根分叉區(qū)不易刮凈者矯正軟硬組織的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制骨修整、增生牙齦的修整成形、截根,牙周手術(shù)的目的,促進(jìn)組織再生，建立新附著植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)恢復(fù)美觀和功能需要裸露根面的覆蓋、增寬附著齦改變系帶位置、牙冠延長(zhǎng)術(shù),牙周手術(shù)的基本原則,正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥

2、時(shí)機(jī)：牙周基礎(chǔ)治療后1～3個(gè)月適應(yīng)癥：刮治后牙周袋≥5mm，且探診出血后牙Ⅱ°、Ⅲ°根分叉病變牙槽骨外形不規(guī)則、骨袋等齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等,牙周手術(shù)的基本原則,重視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理術(shù)前：牙周基礎(chǔ)治療 患者掌握控制菌斑的方法 了解患者全身健康狀況有無(wú)禁忌癥 必要的化驗(yàn)檢查（血小板等）術(shù)后：用含漱劑等，避免感染、利于愈合,牙周手術(shù)的

3、基本原則,無(wú)菌觀念無(wú)痛操作牙周塞治劑的應(yīng)用,牙周手術(shù)禁忌癥,凡不能進(jìn)行外科手術(shù)的全身疾病患者如：半年內(nèi)急性發(fā)作的心臟病患者 風(fēng)濕性心臟病患者 病情未控制的糖尿病患者菌斑控制不佳者局部炎癥和病因未消除者,牙周手術(shù)種類(lèi),切除性手術(shù)（resective)基本思想：切除病變的牙齦和“壞死”的牙槽骨，使牙周袋消失牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)重建性手術(shù)(reconstructive)手術(shù)主要目標(biāo)：使牙

4、周袋變淺，使牙齦和牙槽骨重建生理外形，有利于菌斑控制改良Widman翻瓣術(shù)再生性手術(shù)（regenerative)手術(shù)最終目標(biāo)：牙周附著裝置的再生引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)其它：膜齦手術(shù)、利于修復(fù)的手術(shù)等,牙齦切除術(shù) GINGIVECTOMY,簡(jiǎn)稱(chēng)齦切術(shù)是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)的手術(shù)方法1884年 Robicsek首次提出1951年 Goldman改進(jìn)，目前仍應(yīng)用此法,齦切術(shù)的適應(yīng)癥,基礎(chǔ)治療后牙齦仍

5、肥大增生后牙淺或中等深度骨上袋，袋底不超過(guò)膜齦聯(lián)合，附著齦有足夠?qū)挾日呶恢没菊５闹驱X，冠周齦片影響自潔者骨上袋的慢性牙周膿腫,非適應(yīng)癥,未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合的深牙周袋牙槽骨缺損及形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者前牙牙周袋切除后會(huì)導(dǎo)致牙根外露者淺牙周袋但附著齦過(guò)窄者,齦切術(shù)手術(shù)方法及步驟,麻醉及消毒標(biāo)記袋底及切口線位置切口線位于袋底連線根方2mm切除牙齦：外斜切口刀刃與牙長(zhǎng)軸呈45度角切入直達(dá)

6、袋底處齦乳頭的切除,齦切術(shù)手術(shù)方法及步驟,清創(chuàng)：清除牙石及肉芽組織修整牙齦外形:形成牙齦的生理外形清洗及壓迫止血放置牙周塞治劑 塞治劑的作用：止血、止痛、保護(hù)傷口、 防止感染、固定軟組織等,術(shù)后注意事項(xiàng),術(shù)后術(shù)區(qū)暫不刷牙， 用0.12%氯己定含漱。不用患側(cè)咀嚼，防止塞治劑脫落及傷口出血。,齦切術(shù)術(shù)后愈合,組織學(xué)：真正完全需5-6周愈合 上皮：5-7

7、天基本覆蓋創(chuàng)面 2-3周完成角化 結(jié)締組織 結(jié)合上皮：4-5周形成新的結(jié)合上皮 臨床上：術(shù)后2周牙齦外觀正常， 建立正常的齦溝,牙齦成形術(shù) GINGIVOPLASTY,對(duì)因牙齦病變所致的形態(tài)異常進(jìn)行修整，達(dá)到重建牙齦正常生理外形，建立良好的口腔衛(wèi)生環(huán)境。用牙齦切除術(shù)的方法對(duì)牙齦外形進(jìn)行修整。,翻瓣術(shù) FIAP SURGERY,通過(guò)手術(shù)方

8、法翻開(kāi)牙齦組織瓣，在暴露情況下徹底清除根面牙石、病變牙骨質(zhì)及感染的袋壁組織和肉芽組織，然后將軟組織瓣復(fù)位縫合，從而達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進(jìn)骨修復(fù)的目的目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)1918年Widman首次提出1974年Ramjford等提出改良Widman翻瓣術(shù)(modified Widman fiap surgery),翻瓣術(shù)適應(yīng)癥,基礎(chǔ)治療后牙周袋仍?5mm，并有探診后出血者牙周袋形態(tài)復(fù)雜范圍廣泛，基礎(chǔ)治療不能徹底清除炎性

9、組織者根分叉病變、畸形舌側(cè)溝等處深牙周袋袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合不宜做齦切術(shù)者其它手術(shù)的基礎(chǔ)：有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨者牙周牙髓聯(lián)合病變者及需做截根術(shù)者,非適應(yīng)癥,牙周炎癥較重，溢膿及出血癥狀明顯，未經(jīng)基礎(chǔ)治療控制炎癥者牙周袋不深者全身性疾病病情未控制者,手術(shù)步驟,（以改良Widman翻瓣術(shù)為例）麻醉及常規(guī)消毒鋪巾切口：內(nèi)斜切口（internal bevel incision) 溝內(nèi)切口

10、 牙間水平切口,手術(shù)步驟,翻瓣刮治及根面平整軟組織瓣復(fù)位縫合壓迫、止血牙周塞治,瓣的設(shè)計(jì)原則：切口,內(nèi)斜切口（internal bevel incision）： 優(yōu)點(diǎn)： 1.將袋內(nèi)壁上皮和炎癥組織切除 可根據(jù)袋深度及美觀要求選擇切口位置 2.保留了附著齦 3.齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快, 痛苦小, 愈合后牙齦外形良好溝內(nèi)切口縱切口：松弛切口,瓣的設(shè)計(jì)原則：全

11、厚瓣與半厚瓣,全厚瓣（full thickness flap） 全厚度齦瓣及粘骨膜瓣， 用于常規(guī)牙周翻瓣術(shù)半厚瓣（patial-thickness flap) 適用于膜齦手術(shù)，防止骨直接暴露 要求：牙齦需有足夠的厚度 操作者需有一定手術(shù)技術(shù),瓣的設(shè)計(jì)原則：瓣復(fù)位位置,根據(jù)不同目的，復(fù)位于不同位置原位復(fù)位瓣（undisplaced flap)根向復(fù)位瓣 (apically

12、replaced flap)冠向復(fù)位瓣(cronal flap),改良Widman翻瓣術(shù),特點(diǎn)：內(nèi)斜切口能徹底切除袋內(nèi)壁上皮及炎癥組織翻瓣僅達(dá)牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣復(fù)位時(shí)將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質(zhì)。手術(shù)結(jié)束時(shí)，健康的牙齦結(jié)締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合適用于： 中等或深牙周袋，不需做骨成形者,,,,根向復(fù)位瓣術(shù),特點(diǎn)： 切口時(shí)盡量保留牙齦組織 必做縱切口，并超過(guò)膜齦聯(lián)合 齦瓣復(fù)位至剛剛覆

13、蓋于骨嵴頂處 正確選用縫合法及塞治劑應(yīng)用， 以保證齦瓣固定而不向冠方移位適用于：袋底超過(guò)膜齦聯(lián)合的深袋 根分叉區(qū)牙周袋,,,,,牙周骨手術(shù)(PERIODONTAL OSSEOUS SURGERY),用手術(shù)方法修整病變牙槽骨，使之恢復(fù)正常的形態(tài)和生理功能骨成形術(shù)（osteoplasty) 在術(shù)中去除無(wú)支持作用的骨，修整骨形態(tài)骨切除術(shù)（osteoectomy）

14、在術(shù)中去除部分因病變而改形的、對(duì)牙齒仍有支持作用的牙槽骨，為使骨外形恢復(fù)至正常形態(tài)，骨嵴高度稍有降低。,骨成形術(shù)和骨切除術(shù)的適應(yīng)癥,牙槽骨嵴?qǐng)A鈍肥厚或呈骨隆突狀淺的一壁骨袋、寬而淺的二壁骨袋，難以有新骨修復(fù)者鄰面凹坑狀吸收，骨再生可能性較小者在傾斜牙傾斜側(cè)窄而深的骨下袋根分叉病變區(qū)的根間骨緣，失去根間縱溝外形者“反波浪形”牙槽邊緣,,,,,,,植骨術(shù) BONE GRAFTS,采用骨或骨替代品等移植材料來(lái)修復(fù)因牙周炎造成的牙槽

15、骨缺損的手術(shù)方法目的是恢復(fù)牙槽骨的解剖形態(tài)，促進(jìn)牙周軟硬組織的生物性結(jié)合，形成新附著，并發(fā)揮其正常生理功能,植骨術(shù)的適應(yīng)癥,二壁或三壁骨下袋， 三壁骨袋效果最好2度根分叉病變,,,植骨材料,自體骨：取自口腔內(nèi)（上頜結(jié)節(jié)、拔牙創(chuàng)口、牙周骨手術(shù)中切除的骨等）或取自身體其他部位（髂骨等）異體骨：來(lái)自不同的個(gè)體，新鮮松質(zhì)骨和骨髓，或滅菌的松質(zhì)骨、骨髓、或凍干骨等。需特殊處理，消除抗原性。目前國(guó)外有商品化的凍干骨和脫礦凍干骨,,,

16、植骨材料,異種骨：來(lái)自不同物種的骨，經(jīng)過(guò)化學(xué)處理、滅菌、凍干處理等（小牛凍干骨等）。也有經(jīng)過(guò)處理，去除能引起反應(yīng)的有機(jī)質(zhì)，保留無(wú)機(jī)質(zhì)骨架結(jié)構(gòu)，作為植骨材料（Bio-OSS）骨替代材料：人工合成的材料（羥基磷灰石、磷酸三鈣、生物活性玻璃等）,,,植骨術(shù)的手術(shù)方法,麻醉消毒手術(shù)切口翻瓣、清創(chuàng)、根面平整和（根面處理）供骨區(qū)取骨填入植骨材料軟組織瓣復(fù)位，嚴(yán)密覆蓋植骨區(qū)縫合牙周塞治,引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù) GU

17、IDED TISSUE REGENERATION,采用生物相容性的屏障膜，阻止齦瓣上的牙齦上皮及牙齦結(jié)締組織與根面接觸，引導(dǎo)牙周膜內(nèi)的細(xì)胞向冠方增殖并占據(jù)根面，分化出成牙骨質(zhì)細(xì)胞、成骨細(xì)胞和成纖維細(xì)胞，形成新的牙骨質(zhì)、牙槽骨，并有新的牙周膜纖維埋入其中，從而形成牙周新附著，這種手術(shù)方法稱(chēng)為引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)（簡(jiǎn)稱(chēng)GTR）,原理,牙周手術(shù)后愈合過(guò)程中，有四種不同來(lái)源的組織參與，互相競(jìng)爭(zhēng)占據(jù)根面，從而形成不同的愈合：牙齦上皮——生長(zhǎng)

18、速度最快，首先占據(jù)根面，形成長(zhǎng)結(jié)合上皮（long junctional epithelium)愈合牙齦結(jié)締組織——生長(zhǎng)速度次于牙齦上皮，若其首先附著根面，會(huì)導(dǎo)致牙根吸收,,,原理,牙槽骨組織——生長(zhǎng)速度最慢，若來(lái)源于此的組織首先占據(jù)根面，會(huì)形成骨固連牙周膜——生長(zhǎng)速度慢于牙齦上皮及結(jié)締組織，牙周膜來(lái)源的組織首先占據(jù)根面，能產(chǎn)生新的牙骨質(zhì)和牙槽骨，并有牙周膜纖維埋入其中，即形成新生的牙周組織，形成新附著性愈合,,,新附著與再附著,新附

19、著(New attachment)：是通過(guò)牙周組織主要是牙周膜中的前體細(xì)胞分化和再生，在原來(lái)暴露于牙周袋內(nèi)的牙根面上，重新有牙骨質(zhì)形成，其中埋入新形成的牙周膜纖維，其另一端與新生的牙槽骨相連，結(jié)合上皮附著的位置也比手術(shù)前更向冠方，由此形成新的有功能的牙周支持組織。再附著(Re-attachment)：指原來(lái)正常的牙周附著結(jié)構(gòu)被急性破壞后，在短期內(nèi)由原來(lái)的膠原纖維重新與沒(méi)有病變的牙骨質(zhì)及牙槽骨連接。例如翻瓣術(shù)中將患牙鄰近的牙周組織剝離后

20、的重新愈合。,原理,GTR是在翻瓣術(shù)中，采用生物相容性的屏障膜，隔離齦瓣與牙根面的接觸，防止生長(zhǎng)較快的牙齦上皮及結(jié)締組織首先占據(jù)根面，并在膜與根面之間形成一定間隙，引導(dǎo)牙周膜來(lái)源的細(xì)胞向冠方生長(zhǎng)，占據(jù)根面，從而形成新附著性愈合,生物相容性膜材料,不可吸收性材料：聚四氟乙烯可吸收性材料：膠原膜等,GTR適應(yīng)癥,骨下袋：三壁和二壁骨下袋效果最好Ⅱ度根分叉病變涉及不同牙面的牙槽骨缺損,GTR非適應(yīng)癥,口腔衛(wèi)生不良者吸煙者的愈合效果