酒精震顫譫妄診治

1、,酒精震顫譫妄診治,,紅河州第二人民醫(yī)院 湯士林,酒依賴的概況,酒濫用和酒依賴是當今世界嚴重的社會問題和醫(yī)學(xué)問題。據(jù)統(tǒng)計，美國有1300萬人酗酒成癮，而酒依賴及相關(guān)性問題是僅次于心血管病、腫瘤，居于第三位的公共衛(wèi)生問題。每年耗資430億美元進行與酗酒相關(guān)的保健以及用于解決生產(chǎn)停滯、處理事故和犯罪等。在住院患者中，有1/4的疾病與飲酒有關(guān)。,酒依賴的概況,1992年我國酒依賴相關(guān)問題協(xié)作研究組調(diào)查結(jié)果顯示，酒依賴平均患病率3

2、.727%，絕大多數(shù)酒依賴者沒有得到恰當、及時的治療。,酒精的代謝,90%由肝臟代謝代謝過程 1 酒精（乙醇） 乙醛+酮體 2 乙醛 乙酸+水大約10%亞洲人缺乏乙醛脫氫酶同工酶，少量飲酒后就容易臉紅、心跳快、惡心，這種反應(yīng)阻止了酒依賴的發(fā)生。,,,ADH,ALDH,飲酒相關(guān)概念,標準杯：由于啤酒、果酒、和白酒中酒精含量各不相同，必須有一個標準單位來衡量所喝的酒量，WHO規(guī)定10g純酒精作為一個

3、標準杯。安全飲酒：每周飲酒≤20標準杯，或每日飲酒≤4標準杯，每周飲酒≤5次。社交性飲酒：僅在社交場所飲酒。危險性飲酒：長期飲酒，平均飲酒量超過了公認的安全界線，盡管飲酒者目前并無任何疾患，卻肯定增加了有害性后果的危險性，稱之為危險性飲酒。這種飲酒者為“重度飲酒者”。習(xí)慣性飲酒（穩(wěn)定嗜酒癖）：可保持飲酒者飲酒量的長期均衡的飲酒。有害飲酒：如果過度飲酒已造成軀體或精神的損害，并帶來不良的社會后果，稱之為有害飲酒。這種飲酒者為“問

4、題飲酒者”。,飲酒相關(guān)概念,酒精依賴：如果飲酒的時間和量達到一定的程度，使飲酒者無法控制自己的飲酒行為，并出現(xiàn)了軀體耐受或戒斷的癥狀，稱之為酒精依賴。包含精神依賴性和軀體依賴性。耐受性：是指飲用原有的酒量達不到期待的飲酒效果，為了得到期待的效果必須增加用量。,飲酒相關(guān)概念,精神依賴性：指對酒的渴求。早期是對酒的一般渴求，當發(fā)展為嚴重的軀體依賴時，患者恐懼戒斷癥狀，出現(xiàn)強烈和強制的飲酒渴求，此時，戒酒的決心和誓言化為烏有。軀體依賴性：

5、指反復(fù)飲酒使中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生了某種生理、生化變化，以致需要酒精持續(xù)地存在體內(nèi)，以避免發(fā)生戒斷綜合征的病征。如果出現(xiàn)戒斷綜合征，說明患者已經(jīng)對酒已形成軀體依賴，一旦斷酒，即可出現(xiàn)一定的軀體和精神癥狀。,酒精導(dǎo)致的軀體損傷,神經(jīng)系統(tǒng)：末梢神經(jīng)炎、癲癇、小腦病變、共濟失調(diào)、癡呆等。頭部外傷較常見。肝硬化、胃炎、胃潰瘍、腎硬化、心肌炎、急、慢性膽囊炎、缺乏蛋白質(zhì)和維生素B、急慢性感染等。胎兒酒綜合征：表現(xiàn)為初生兒低體重、低智能、生長和發(fā)

6、育的嚴重損害。,酒精導(dǎo)致的心理改變,人格改變：自我為中心，義務(wù)感、責任感、道德感減低。由于性功能障礙（陽痿、早泄等）致使夫妻關(guān)系緊張或破裂。自殺行為。酒依賴終身自殺率為15%。,酒精對大腦的損害,酒精的神經(jīng)毒性作用直接損害大腦皮層及皮層下區(qū)，使腦細胞出現(xiàn)脫水、變性、壞死、缺失，導(dǎo)致神經(jīng)細胞萎縮；也可引起硫胺缺乏，使轉(zhuǎn)酮酶、丙酮酸脫氫酶和A-酮戊乙酸脫氫酶活性下降，類脂和蛋白質(zhì)合成障礙，從而使腦細胞代謝障礙，致腦細胞壞死萎縮，這可能是

7、慢性酒中毒腦電波異常的主要原因；由于震顫譫妄發(fā)生后腦組織缺血、缺氧，加重其變性、壞死，增加了EEG的異常率 。,酒依賴患者飲酒方式的極端狀態(tài),飲酒→醉酒→入睡→清醒→飲酒→醉酒→入睡，如此反復(fù)飲酒周期，與外界隔絕來往，個人衛(wèi)生不會料理。,酒依賴患者的病史特點,大量臨床觀察發(fā)現(xiàn)，酒依賴者的病史往往具有如下特點：1.將飲酒看成生活中最重要或非常重要的事；2.飲酒量逐漸增加；3.飲酒速度增快，尤其是開始時的幾杯；4.經(jīng)常獨自飲酒；5.以酒當藥

8、，用酒來解除情緒困擾；6.有藏酒行為；7.酒后常忘事；8.晨起飲酒或睡前飲酒；9.因飲酒常與家人爭吵；10.曾經(jīng)戒過酒，但時間不長又舊病復(fù)發(fā)。 一般來說，如果某人的飲酒行為出現(xiàn)上述表現(xiàn)中的三條以上，應(yīng)高度懷疑酒依賴者。,ICD-10酒精依賴綜合癥癥狀標準,1.對使用物質(zhì)的強烈渴望或沖動感。2.對飲酒行為的開始、結(jié)束及劑量難以控制。3.當飲酒被終止或減少時出現(xiàn)生理戒斷狀態(tài)。4.因飲酒活動而逐漸忽視其他的快樂或興趣

9、。5.耐受的依據(jù)，必須使用較高劑量的酒才能獲得過去較低劑量的效應(yīng)。6.固定地飲酒而不顧其明顯的危害性后果。如過度飲酒對肝的損害、周期性大量飲酒的抑郁或與酒有關(guān)的認知功能損害。,酒精中毒的作用機制,引起中毒的乙醇量為75-80g，致死量為250-500g。但中毒量存在明顯的個體差異，濃度＞40mg/L。中毒機制：乙醇具有脂溶性，可迅速透過大腦神經(jīng)細胞膜，并作用于膜上的某些酶而影響細胞功能。乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，隨著劑量的增加

10、，由大腦皮層向下，通過邊緣系統(tǒng)、小腦、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)到延髓。小劑量出現(xiàn)興奮作用，這是由于乙醇作用于大腦細胞突觸后膜苯二氮卓r-氨基丁酸受體，從而抑制r-氨基丁酸受體對腦的抑制作用。血中乙醇濃度增高，作用于小腦，引起共濟失調(diào)，作用于網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，引起昏睡和昏迷。極高濃度乙醇抑制延髓呼吸中樞引起呼吸、循環(huán)功能衰竭。,酒精戒斷綜合癥癥狀標準：,一 因停飲酒或減少飲酒至少有下列3項精神癥狀：1 意識障礙；2注意力不集中； 3內(nèi)感性不適；4 幻覺或錯

11、覺；5妄想；6記憶減退；7 判斷力減退；8 情緒改變，如坐立不安、焦慮、抑郁、易激惹、情緒脆弱； 9 精神運動性興奮或抑制；10 不能忍受挫折或打擊；11 睡眠障礙，如失眠； 12 人格改變。,,二 因停飲酒或減少飲酒至少有下列2項軀體癥狀或體征：1 寒顫、體溫升高；2 出汗、心率過速或過緩；3 手顫抖加重；4 流淚、流涕、打哈欠；5 瞳孔放大或縮??；6 全身疼痛；7 惡心、嘔吐、厭食，或食量增加；8 腹痛、

12、腹瀉； 9 粗大震顫或抽搐。,酒精戒斷綜合征 的癥狀,早期癥狀：先出現(xiàn)焦慮、不愉快、抑郁情緒，同時伴有惡心、嘔吐、食欲不振、惡寒、出汗、心悸、脈率快，高血壓等周圍神經(jīng)癥狀。還可有睡眠障礙，如噩夢、睡眠淺、入睡困難等。震顫是酒依賴者戒斷的典型癥狀之一，常發(fā)生于停酒后7—8小時，酒依賴患者常晨起時手指及眼瞼震顫，飲酒后數(shù)分鐘內(nèi)減輕或消失?；糜X和痙攣大部分發(fā)生在戒酒后48小時內(nèi)。 晚期癥狀：震顫譫妄：常發(fā)生于戒酒后72—96小時。,震顫譫妄

13、診斷要點,1、有長期酒依賴病史2、在戒酒后起病3、表現(xiàn)：意識障礙，有內(nèi)容鮮明的幻覺，四肢出現(xiàn)粗大震顫或抽搐，患者往往失眠、興奮不安、焦慮、恐懼，可伴有心動過速、瞳孔散大、出汗、發(fā)熱等自主神經(jīng)功能紊亂癥狀。,震顫譫妄的嚴重性,震顫譫妄是慢性酒精中毒患者在戒斷過程中出現(xiàn)一種十分嚴重且威脅生命的合并癥?；颊呖梢蚋邿帷⒚撍?、感染和衰竭而引起死亡，死亡率為10~15% 。,預(yù)測震顫譫妄的危險因素,1 酒依賴史(酒量、酒齡﹥10年)2 既往的

14、戒斷癥狀3 既往的軀體疾患4 目前的軀體疾患（急性感染、興奮、肝功 異常、心動過速、電解質(zhì)紊亂等）5 目前其他精神疾病和多種精神活性物質(zhì)依賴的共病,震顫譫妄預(yù)后,治愈Wernick腦病 korsakov綜合征 Wernick腦病三聯(lián)征：嗜睡、眼肌麻痹、共濟失調(diào)。korsakov綜合征：近記憶障礙、遺忘、錯構(gòu)及虛構(gòu)。,,酒依賴患者入院后注意事項,1 患者評估：患者入院后立即收集資料，評估其有無發(fā)生震顫譫妄的

15、風(fēng)險。內(nèi)容包括一般資料( 如飲酒史、飲酒量、停酒時間、既往戒斷癥狀) ，既往軀體疾病，目前軀體狀況，飲食情況，是否合并感染和其他精神疾病等。體格檢查，測量生命體征，做心電圖，必要時急查血常規(guī)和電解質(zhì)；檢查患者精神狀態(tài)，尤其注意患者意識水平、感知覺、注意力、情緒等。重點評估是否存在以下五個危險因素：急性感染、精神運動性興奮、緊張焦慮狀態(tài)、心動過速和肝功能異常。,酒依賴患者入院后注意事項,2 嚴密觀察：將易發(fā)生震顫譫妄的患者置于重點房間，專

16、人陪護。密切觀察患者情緒變化，有無緊張、焦慮、恐懼情緒； 觀察意識變化，加強巡視，多與患者語言交流，了解其意識水平，注意是否出現(xiàn)幻覺、妄想等精神癥狀；監(jiān)測軀體癥狀和體征變化，如高熱、血壓升高、腹瀉、嘔吐、四肢粗大震顫等，這些是導(dǎo)致震顫譫妄的危險因素。,酒依賴患者入院后注意事項,3 積極治療： 積極有效的治療是預(yù)防震顫譫妄發(fā)生的重要因素。,震顫譫妄治療,1 苯二氮卓類藥物的應(yīng)用2 其它精神藥物的應(yīng)用3 支持治療4 維生素B1的應(yīng)用

17、5 納洛酮的應(yīng)用6 醒腦靜的應(yīng)用7 恢復(fù)期心理治療,苯二氮卓類藥物的應(yīng)用,地西泮替代治療 50%-60%的白酒 500ml/d=地西泮40-60mg/d另外，安定用量也可根據(jù)酒精戒斷綜合征評定量表而定。輕度戒斷：每6-8小時給安定5~10mg；中度戒斷：每2小時可給安定20mg，只至病人鎮(zhèn)靜，〈120mg/12小時；重度戒斷：10mg靜推/次，可重復(fù)給藥。 國外主張控制癥狀的第二天開始遞減20%的藥量，一般5天內(nèi)完成。我們的

18、臨床經(jīng)驗，根據(jù)戒斷癥狀及軀體情況加量或減量，患者戒斷癥狀基本消除，藥物可逐漸停用，一般在2周內(nèi)完成。,,傳統(tǒng)的方法過于繁瑣，有人推薦“負荷劑量法”，據(jù)稱不僅安全有效，且方便易行。具體做法是，在開始時，每1-2小時重復(fù)給以地西泮，使戒酒綜合征癥狀被完全控制為止，此后即讓藥物在體內(nèi)自然消除，基本不再給藥。 其理論依據(jù)是：地西泮的半衰期較長，而其代謝產(chǎn)物去甲基地西泮的半衰期更長，且同樣有活性，可在體內(nèi)存留相當長的時間。,,相關(guān)研究 研

19、究組給予地西泮改良負荷療法，即入院后第一天根據(jù)病情給予地西泮滴注，每次量15~30 毫克不等，中間間隔 1~2 小時再根據(jù)病情酌情給予，直至病人進入睡眠狀態(tài)，肢體的粗大震顫、摸索行為消失為止不再給予，記錄好當天給予的地西泮的總量（總量控制在 120 毫克以內(nèi)，特別注意肝功能的情況）。第 2 天 ~ 第 3 天仍給予同等量的地西泮，第 3 或第 4 天開始減少地西泮的治療量，大約減少至初始量的三分之二，以后視病情每隔 1~2天就減少地西泮

20、的治療量為前次量的三分之二，直至最小量停止滴注而改為口服地西泮治療，口服地西泮也逐漸減少治療量至完全停止服用。,,傳統(tǒng)的“地西泮負荷療法”是一種經(jīng)典的療法，采取的是一天的累計量給藥后基本不再給藥的辦法, 具有快速、安全的特點，但缺點也是顯而易見的，就是脫癮效果并不持久，嚴重的戒斷癥狀容易反復(fù)，如焦慮、抑郁、幻覺和震顫等。改良的“地西泮負荷療法”就是通過第一天的累計給藥后采取持續(xù)遞減的給藥辦法。研究顯示，改良地西泮負荷療法，對癥狀的改善比

21、傳統(tǒng)的地西泮負荷療法明顯，起效較快。,,其它精神藥物的應(yīng)用,有明顯的精神癥狀的患者，可小劑量使用抗精神病藥物治療。出現(xiàn)抑郁癥狀時可給予抗抑郁藥。 對于躁動不安的患者可予小劑量氟哌叮醇等鎮(zhèn)靜劑肌肉注射治療。痙攣發(fā)作的戒斷癥狀可給予地西泮10mg肌肉注射或靜脈注射。,注：目前新型抗精神病藥及抗抑郁藥已經(jīng)作為常規(guī)戒酒藥，服用后可以減少患者的飲酒欲望，減輕焦慮、抑郁情緒,,支持治療,大量補充B族維生素及維生素C，給予能量合劑輸液支持治療（

22、Co-A、ATP、VitC 、Vitb6） ——促大腦代謝治療。,,維生素B1的應(yīng)用,研究顯示，慢性酒中毒常引起營養(yǎng)障礙，而且營養(yǎng)不良主要是硫胺缺乏，從而導(dǎo)致腦代謝障礙，因為酒中毒病人硫胺缺乏的主要原因是硫胺的攝入不足和吸收不良，當病人以酒代餐甚至連續(xù)多天不進食時就會出現(xiàn)急性韋尼克氏腦病發(fā)作。大量維生素B1治療能改善意識障礙這一點，可以說明震顫譫妄病人的意識障礙也不能排出急性韋尼克氏腦病。研究顯示，大劑量維生素B1對震顫譫妄有顯著效果

23、，但肌注次數(shù)多，會出現(xiàn)肌注部位腫脹等現(xiàn)象，可以給予維生素B11000mg每天一次靜滴效果更好。,,納洛酮的應(yīng)用,納洛酮為羥二氫嗎啡酮的衍生物，屬于阿片受體拮抗劑，對μ受體有很強的親和力，對阿片物質(zhì)，內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)內(nèi)啡肽，腦啡肽有特異性拮抗作用，能有效地拮抗這些物質(zhì)對心血管和呼吸調(diào)節(jié)機制產(chǎn)生的抑制β－ 內(nèi)啡肽作用，生效迅速，拮抗作用強。酒精中毒時，腦內(nèi)β－ 內(nèi)啡肽釋放明顯增加，而β－ 內(nèi)啡肽干擾前列腺素和兒茶酚胺對循環(huán)功能的調(diào)解作用，從

24、而導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的改變和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的紊亂，甚至死亡，給予納洛酮后，腦β－內(nèi)啡肽下降，減少內(nèi)啡肽對心腦血管的損害，從而達到治療的目的。,,機體在譫妄狀態(tài)下，下丘腦釋放因子促使垂體前葉釋放ACTH和B-內(nèi)啡肽。B-內(nèi)啡肽可與阿片結(jié)合影響神經(jīng)功能,加重或促進缺血性腦水腫的形成和發(fā)展。腦灌注不足，腦血流量減少會引起神經(jīng)功能性損害。納洛酮為特異性阿片受體拮抗劑，有促使患者蘇醒等作用。它與嗎啡受體親和力比B-內(nèi)啡肽或嗎啡大，極易透過血腦屏障，可一

25、定程度地阻斷該類物質(zhì)介導(dǎo)的神經(jīng)毒作用，減輕B-內(nèi)啡肽所產(chǎn)生的病理反應(yīng)來治療腦及神經(jīng)功能的損害。同時，納洛酮還可直接作用于腦細胞，通過抑制蛋白水解穩(wěn)定溶酶體膜，抑制脂質(zhì)過氧化，增加環(huán)磷酸腺苷的含量，穩(wěn)定細胞膜對鈣的通透性，減輕細胞內(nèi)鈣超載，改善腦細胞代謝，抑制興奮性氨基酸的作用，改善腦灌注，增加缺血區(qū)域的血流量，減輕腦水腫。,,納洛酮用法用量使用劑量：0.4mg—2mg常用劑量：0.8mg—1.2mg用法：靜脈注射或靜脈滴注稀釋液

26、體：生理鹽水或葡萄糖注射液,,醒腦靜的應(yīng)用,醒腦靜注射液是一個中藥復(fù)方制劑，其成分有人工麝香、梔子、郁金、冰片。其功能為清熱解毒、涼血、活血、開竅醒腦。根據(jù)現(xiàn)代藥效學(xué)研究，醒腦靜具有催醒復(fù)蘇、退高熱、保護腦細胞的作用，能夠顯著降低β-內(nèi)啡肽水平及清除氧自由基起到催醒的作用。作用機制：①對中樞神經(jīng)系統(tǒng)起到雙向調(diào)節(jié)作用；②影響神經(jīng)細胞的凋亡；③清除氧自由基；抗氧化作用；④對介導(dǎo)炎癥反應(yīng)的細胞因子的影響。,,醒腦靜用量用法用法：靜脈輸液

27、常用用量：10ml-20ml稀釋液體：生理鹽水或葡萄糖注射液,,恢復(fù)期心理治療,1 酒依賴患者多不能認識自己酒中毒的危險性，醫(yī)生應(yīng)向患者說明形成酒中毒的原因、危害及患者所表現(xiàn)的戒斷癥狀，使病人意識到他患有的是一種疾病，并不存在過失問題，他有接受治療的責任。2 使之認識飲酒對自己生活質(zhì)量，對家庭、對社會的影響，說明戒酒的大體過程，以減輕或解除病人對戒酒治療的顧慮甚至對立情緒，取得病人合作是戒酒成功的關(guān)鍵。 3 幫助患者建立不飲酒的生

28、活模式，制定不飲酒的社會娛樂活動計劃，幫助患者去應(yīng)對對酒的渴求，幫助度過可能再次飲酒的不利狀況。,,4 教育家庭成員要理解酒依賴是一種疾病，只靠一般治療是不能治愈的，家庭及社會的支持是重要的一環(huán)，要教會家屬學(xué)習(xí)新的應(yīng)對技巧，使家庭成為具有治療作用的環(huán)境，在這種環(huán)境中，酒依賴者不會受到孤立或拒絕，相反，得到理解，彼此有溝通。5 有AA的地方鼓勵其定時參加戒酒互助會，進行自由討論，進一步促進戒酒的動機及決心，相互監(jiān)督，相互支持，防止復(fù)飲。