腫瘤患者譫妄的識別與處理

1、腫瘤患者譫妄的識別與處理,希波克拉底曾用”Phrenitis”描述發(fā)熱、中毒或頭部外傷所導(dǎo)致的精神障礙；塞爾薩斯最早使用” Delirium”代替”Phrenitis”用以描述譫妄狀態(tài)，早期” Delirium”指代的是一種癥狀或癥候群。,Adamis D, Treloar A, Martin F C, et al. A brief review of the history of delirium as a mental disord

2、er[J]. History of psychiatry, 2007, 18(4): 459-469.,Delirium的來源,病史資料,患者男性，70歲,確診為小細(xì)胞肺癌（局限期）。2013年8月 CE方案（卡鉑+依托泊苷）化療4個周期后，達(dá)部分緩解（PR）。2013年11月 肺部病灶放療1個周期，達(dá)完全緩解（CR）。2013年2月 頭顱CT示腦轉(zhuǎn)移，行全腦放療后病灶消失。2013年8月 出現(xiàn)腰痛并逐漸加重，疼痛評分8分

3、，ECT及MRI是腰5椎體骨轉(zhuǎn)移，行椎體及附件放療。唑來膦酸4mg/次，1月/次治療。鹽酸羥考酮控釋片（30mg，q12h）＋洛索洛芬鈉片（60 mg，q12h），并予以鹽酸嗎啡片處理爆發(fā)痛，疼痛評分：3分。,2013年9月16日患者出現(xiàn)輕度嗜睡，由于患者有咳嗽、咳痰和發(fā)熱癥狀，同時給予莫西沙星（0.4 g）每日一次靜脈點滴抗感染治療。2013年9月17日鹽酸羥考酮控釋片（30mg，q12h），疼痛評分3分，但患者出現(xiàn)憋氣、多汗、心率

4、快，動脈血氧飽和度（SpO2）＜80%，予鼻導(dǎo)管吸氧后SpO2 可回升至95%，憋氣癥狀好轉(zhuǎn)。2013年9月18日患者逐漸出現(xiàn)排尿困難，白天嗜睡、夜間興奮、入睡困難，予非那雄胺治療無效。2013年9月19日晨出現(xiàn)間斷思維混亂及幻視，伴雙上肢不自主運動，無明顯頭痛、頭暈癥狀及肢體活動障礙。,血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)基本正常；血氣分析（吸氧2 L/min）：pH=7.38, 動脈血二氧化碳分壓（pCO2）為53 mmHg,動脈血氧分壓

5、（pO2）為102 mmHg，剩余堿（BE）濃度為4.5 mmol/L；頭顱磁共振成像（MRI）示左側(cè)內(nèi)側(cè)顳葉新出現(xiàn)異常強化結(jié)節(jié)，直徑約0.5 cm，右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶。神經(jīng)內(nèi)科會診考慮為譫妄。,輔助檢查,神經(jīng)內(nèi)科會診：考慮為譫妄,譫妄也常稱為急性精神錯亂，表現(xiàn)為注意力障礙、意識錯亂、認(rèn)知或感知功能障礙，常表現(xiàn)為急性發(fā)作、反復(fù)變化。常預(yù)示患者預(yù)后不佳，處理及時是可以預(yù)防和治療的。 在癌癥患者中，譫妄是伴隨癥狀，也是與治療

6、相關(guān)的并發(fā) 癥 。癌癥患者尤其在終末期患者中，譫妄發(fā)生率較高 ，高 達(dá)25% ～85% ，是危重癥患者常見的臨床表現(xiàn) 。 但由于臨床醫(yī)生對其認(rèn)識不足，譫妄的漏診率可高達(dá) 33%～66%。,一、譫妄概述,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the

7、 intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management

8、of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049.4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,二、譫妄特點,

9、急性發(fā)作：經(jīng)過數(shù)小時至數(shù)天發(fā)展，突然發(fā)作前驅(qū)期：出現(xiàn)在部分逐漸起病患者，主要表現(xiàn)短暫、輕度的乏力、注意力下降、易怒、煩躁、焦慮或抑郁；也可伴有輕度認(rèn)知障礙、感知異常、對光和聲音的過度敏感，伴有睡眠顛倒。睡眠覺醒障礙：可為首發(fā)癥狀，表現(xiàn)為夜間睡眠中斷或睡眠減少，患者伴有美夢或噩夢。,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality

10、in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.3.Bush S H

11、, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049.4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NI

12、CE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,意識障礙：Jaspers等將意識障礙分為①意識降低；②意 識模糊。注意力降低：易受外界光線、聲音干擾思維異常：思維方式及內(nèi)容異常為主要特征語言障礙記憶及定向力異常,睡眠覺醒周期異常（97%）和注意力不集中（97%）是譫妄癥患者最常見的癥狀,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. D

13、elirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. Americ

14、an Psychiatric Pub, 2011.3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist, 2009, 14(10): 1039-1049.4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and m

15、anagement of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,精神運動障礙:分為活動增多型、活動減少型 、混合型,急性興奮型,急性興奮型表現(xiàn)為大喊大叫、攻擊沖動 等不協(xié)調(diào)性興奮，甚至沖動傷人、自傷等,Mittal等研究發(fā)現(xiàn)活動增多型譫妄癥患者較其他亞型更易被轉(zhuǎn)到精神科,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delir

16、ium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American P

17、sychiatric Pub, 2011.,運動過少型表現(xiàn)為運動減少甚至嗜睡、呆滯、少語，在床邊摸索不停;,活動過少型,活動減少型常誤診為抑郁癥，并很難與阿片類藥物造成的鎮(zhèn)靜狀態(tài)及臨終前的遲鈍狀態(tài)區(qū)分,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the

18、 intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.,混合型：兼有急性興奮型和運動過少型的表現(xiàn),臨床絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為以上三種類型由于晚期癌癥患者一般情況差

19、以及鎮(zhèn)靜藥 物的使用，“安靜的譫妄”并不少見，應(yīng)注意患者可能有癥狀掩蓋，需提高意識認(rèn)真識別，以免漏診。,1.Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14):

20、1753-1762.2.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.3.Bush S H, Bruera E. The assessment and management of delirium in cancer patients[J]. The Oncologist

21、, 2009, 14(10): 1039-1049.4.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,三、譫妄相關(guān)危險因素,年齡：>65歲認(rèn)知功能：過去/現(xiàn)在認(rèn)知障礙或癡呆近期髖部骨折嚴(yán)重疾病,1.De

22、lirium:Diagnosis, prevention and management. NICE clinical guideline2.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of delirium: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,高齡認(rèn)知功能受損低蛋白血

23、癥嚴(yán)重疾病中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移血液系統(tǒng)惡心腫瘤,Ljubisavljevic V, Kelly B. Risk factors for development of delirium among oncology patients[J]. General hospital psychiatry, 2003, 25(5): 345-352.,譫妄風(fēng)險評估模型,譫妄的發(fā)生與患者的高危因素有關(guān)（如高齡），在入院前已確定；一定的誘發(fā)

24、因素導(dǎo)致患者譫妄（如感染、腦轉(zhuǎn)移、藥物過量）譫妄的發(fā)生時高危因素和誘發(fā)因素聯(lián)合作用的結(jié)果,Tropea J, Slee J A, Brand C A, et al. Clinical practice guidelines for the management of delirium in older people in Australia[J]. Australasian journal on ageing, 2008, 27(3)

25、: 150-156.,四、診斷,危險因素分析患者出現(xiàn)認(rèn)知、知覺、身體功能、社會行為異常（譫妄特點）診斷及評估量表的使用,1.Delirium:Diagnosis, prevention and management. NICE clinical guideline2.Young J, Murthy L, Westby M, et al. Diagnosis, prevention, and management of deliri

26、um: summary of NICE guidance[J]. BMJ, 2010, 341.,①注意力障礙②起病急驟、癥狀反復(fù)變化③伴有認(rèn)知障礙④標(biāo)準(zhǔn)①及③無法用已存在的神經(jīng)疾病解釋 排除覺醒障礙⑤從病史、體檢、或?qū)嶒炇覚z查中可見跡象表明是一 般軀體情況的直接的生理性后果,通過患者的病史、癥狀、實驗室檢查可診斷譫妄，標(biāo)準(zhǔn)化的量表可協(xié)助診斷譫妄及譫妄的嚴(yán)重程度,DSM-V在診斷譫妄時需要滿足以下5個條件:

27、,Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.,1、the Clinical Assessment of Confusion–A(CAC-A)2、the Confusion Rating Scale (CRS)3、the MCV Nursing Delirium Rat

28、ing Scale (MCV-NDRS)4、the NEECHAM Confusion Scale,篩查量表,1.Ely, E. Wesley, et al. "Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-I

29、CU)."Critical care medicine 29.7 (2001): 1370-1379.2.Luetz A, Heymann A, Radtke F M, et al. Different assessment tools for intensive care unit delirium: Which score to use?*[J]. Critical care medicine, 2010

30、, 38(2): 409-418.3.Schuurmans, Marieke J. "The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Screening Scale: capacity to discriminate and ease of use in clinical practice." BMC nursing 6.

31、1 (2007): 3.4.van Eijk, Maarten MJ, et al. "Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care unit*." Critical care medicine 37.6 (2009): 1881-1885.,1、 the Confusion Assessment Met

32、hod (CAM)2、Delirium Scale (Dscale)3、Global Accessibility Rating Scale (GARS)4、Organic Brain Syndrome Scale (OBS)5、Saskatoon Delirium Checklist (SDC),診斷量表,1.Ely, E. Wesley, et al. "Evaluation of delirium in criti

33、cally ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)."Critical care medicine 29.7 (2001): 1370-1379.2.Luetz A, Heymann A, Radtke F M, et al. Different asses

34、sment tools for intensive care unit delirium: Which score to use?*[J]. Critical care medicine, 2010, 38(2): 409-418.3.Schuurmans, Marieke J. "The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Screening Sc

35、ale: capacity to discriminate and ease of use in clinical practice." BMC nursing 6.1 (2007): 3.4.van Eijk, Maarten MJ, et al. "Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive care un

36、it*." Critical care medicine 37.6 (2009): 1881-1885.,譫妄程度的評估量表,1、 the Delirium Rating Scale (DRS)2、 the Memorial Delirium Assessment Scale (MDAS),1.Ely, E. Wesley, et al. "Evaluation of delirium i

37、n critically ill patients: validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU)."Critical care medicine 29.7 (2001): 1370-1379.2.Luetz A, Heymann A, Radtke F M, et al. Differen

38、t assessment tools for intensive care unit delirium: Which score to use?*[J]. Critical care medicine, 2010, 38(2): 409-418.3.Schuurmans, Marieke J. "The Neecham Confusion Scale and the Delirium Observation Scree

39、ning Scale: capacity to discriminate and ease of use in clinical practice." BMC nursing 6.1 (2007): 3.4.van Eijk, Maarten MJ, et al. "Comparison of delirium assessment tools in a mixed intensive

40、care unit*." Critical care medicine 37.6 (2009): 1881-1885.,簡單版本CAM-S包括以下條目：1、急性發(fā)作或癥狀波動；2、注意受損；3、思維不連貫；4、意識水平變化。,癥狀嚴(yán)重程度分別為：缺如（0分）、輕度（1分）及顯著（2分）總分0分為正常，1分為輕度譫妄，2分為中度譫妄，3-7分為重度譫妄。,The CAM-S: Devel

41、opment and Validation of a New Scoring System for Delirium Severity in 2 Cohorts Sharon K. Inouye; Cyrus M. Kosar; Annals of Internal Medicine,譫妄分級量表-98修訂版評分表（DRS-R-98 SCORESHEET）,診斷依據(jù),危險因素分析,高齡認(rèn)知功能受損嚴(yán)重疾?。ㄍ砥谀[瘤）中樞神經(jīng)系統(tǒng)

42、轉(zhuǎn)移骨轉(zhuǎn)移,典型譫妄特征,白天嗜睡、夜間興奮、入睡困難，間斷思維混亂及幻視，伴雙上肢不自主運動,DRS-R-98 SCORESHEET：總分25分，嚴(yán)重程度18分（總分≧18或嚴(yán)重程度分≧15即診斷為譫妄）,譫妄量表評估,思考：常用譫妄評估量表在腫瘤科的實際可操作性？幾乎所有量表針對專科醫(yī)生目前沒有腫瘤患者量料繁忙的臨床工作（量表耗費大量時間）,上海新華醫(yī)院寧養(yǎng)院診斷共識（科室內(nèi)）：晚期患者；藥物誘因；突發(fā)癥狀；癥狀時

43、好時壞；患者睡眠日夜顛倒；,討論：適合腫瘤科實際臨床工作的診斷共識？,復(fù)合診斷量表（UK&US）,,急性起病、病程反復(fù),,注意力下降,,思維混亂,,意識狀態(tài)改變,可于5min內(nèi)完成評估敏感性及特異>90%,Ely E W, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patie

44、nts in the intensive care unit[J]. Jama, 2004, 291(14): 1753-1762.,譫妄不是一種獨立的疾病，而是由多種 原因?qū)е碌呐R床綜合征。引起譫妄的原因多種多樣，可以是與癌癥直接有關(guān) 、與癌癥導(dǎo)致的并發(fā)癥相關(guān)，也可以與治療及藥物相關(guān) 。癌癥患者中譫妄的病因通常是多種因素并存，56%的患 者有一種可能的病因，44%的患者平均有2.8個病因，認(rèn)真識別病因?qū)τ谧d妄的診治及預(yù)后至關(guān)重

45、要。,病因分析,對晚期癌癥已近臨終者，由于實驗室及器械檢查的困難或無必要，故近一半的患者難以明確病因。,Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.,病因分析,可逆病因的診斷及處理為譫妄處理的重要手段譫妄常難以與癡呆相鑒別，有些患者可能兩種疾病并存。如果難以鑒別，常規(guī)先按

46、照譫妄處理。,Naughton B J, Saltzman S, Ramadan F, et al. A multifactorial intervention to reduce prevalence of delirium and shorten hospital length of stay[J]. Journal of the American Geriatrics Society, 2005, 53(1): 18-23.,病因

47、與譫妄亞型的關(guān)系,1.Meagher, David J., et al. "Relationship between symptoms and motoric subtype of delirium." The Journal of neuropsychiatry and clinical neurosciences 12.1 (2000): 51-56.2.Diagnostic and sta

48、tistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.,患者發(fā)生譫妄時，首先應(yīng)該盡可能祛除誘發(fā)譫妄的病因，這是最重要的治療環(huán)節(jié)監(jiān)測生命體征、液體的出入量、吸氧、停用不必要的藥物以及避免同時加入多種藥物。非藥物治療是譫妄患者的基礎(chǔ)治療良好的護(hù)理對譫妄的治療有重要價值 藥物治療用于譫妄程度較重的患者以及在祛

49、除病因后非藥物治療療效不佳時的情況 。,治療原則,Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.,非藥物治療是譫妄患者的基礎(chǔ)治療 。 具體的措施： 幫助患者識別時間和親人； 告知其目前所處的場所情況； 避免環(huán)境中的不良刺激(如強聲、光等刺激)；

50、 對精神運動性興奮的患者采取適當(dāng)?shù)募s束措施； 取得家庭成員或護(hù)理人員的理解和配合，發(fā)揮 他們的作用。,非藥物治療,1.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.2.Brown, T. M., and M. F. Boyle. "ABC of

51、psychological medicine: Delirium."BMJ: British Medical Journal 325.7365 (2002): 644.,糾正非藥物因素       調(diào)整抗腫瘤治療 控制顱內(nèi)病灶 抗感染治療 糾正電解質(zhì)紊亂，尤其注意骨轉(zhuǎn)移患者的血鈣水平 ;

52、 保護(hù)重要臟器功能,1.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.2.Brown, T. M., and M. F. Boyle. "ABC of psychological medicine: Delirium."BMJ: British Med

53、ical Journal 325.7365 (2002): 644.,誘發(fā)譫妄的病因的處理,肺部感染：莫西沙星（0.4 g）每日一次靜脈點滴 抗感染治療阿片類藥物：20mg Q12給藥，患者癥狀改善低氧血癥：吸氧,藥物治療用于譫妄程度較重的患者以及在祛除病因后非藥物治療療效不佳時的情況。抗精神病藥是藥物治療譫妄的基礎(chǔ),藥物治療,考慮使用氟哌啶醇0.5~2 mg，每4~

54、6小時口服或靜脈用藥，或奧氮平2.5~5 mg，每6~8小時口服或舌下含服；或利培酮0.25~0.5 mg，每日1~2次，由于這些藥物半衰期很長，長期使用時有必要減小劑量,1.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. American Psychiatric Pub, 2011.2.Brown, T. M., and M. F.

55、Boyle. "ABC of psychological medicine: Delirium."BMJ: British Medical Journal 325.7365 (2002): 644.,研究結(jié)果顯示，氟哌啶醇與安慰劑組患者的無譫妄和昏迷天數(shù)大致相同，其中位數(shù)分別為5天和6天。研究中最常見的不良事件是過度鎮(zhèn)靜，在氟哌啶醇與安慰劑組分別有11例和6例；其次是QTc間期延長，兩組分別有7例

56、和6例。研究者認(rèn)為，氟哌啶醇雖然可在危重患者中安全使用，但在更新的試驗結(jié)果發(fā)表之前，其靜脈應(yīng)用應(yīng)僅被視為急性躁動患者的短期治療方法。,Effect of intravenous haloperidol on the duration of delirium and coma in critically ill patients (Hope-ICU): a randomised, double-blind, placebo-contr

57、olled trial. Valerie J Page, E Wesley Ely, Lancet Respir Med2013; 1: 515–23,高齡中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移譫妄亞型,奧氮平療效影響因素,Breitbart W, Tremblay A, Gibson C. An open trial of olanzapine for the treatment of delirium in hospitalized cancer p

58、atients[J]. Psychosomatics, 2002, 43(3): 175-182.,奧氮平與氟哌啶醇比較無顯著差異奧氮平椎體外系癥狀發(fā)生率更低,Skrobik Y K, Bergeron N, Dumont M, et al. Olanzapine vs haloperidol: treating delirium in a critical care setting[J]. Intensive care medici

59、ne, 2004, 30(3): 444-449.,苯二氮卓類可否用于譫妄的治療？,苯二氮卓類通常用于酒精撤退譫妄癥的治療一項對照試驗比較勞拉西泮、氟哌啶醇和氯丙嗪對住院艾滋病患者譫妄癥的療效。結(jié)果顯示與使用氯羥安定有關(guān)的精神錯亂增多苯二氮卓類本身可誘導(dǎo)譫妄的發(fā)生,1.Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-V-TR®[M]. America

60、n Psychiatric Pub, 2011.2. supportive oncology Davis Feyer Ortner,數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,見干預(yù)措施（PAL-22),,,評價譫妄（DSM-IV評分）篩查和處理以下可逆病因：代謝原因缺氧腸梗阻/便秘感染CNS事件膀胱排尿梗阻藥物因素或停藥所致（如苯二氮卓類，阿片，抗膽堿能藥等）評估、篩查，充分利用非藥物干預(yù)（定向、認(rèn)知刺激，睡眠保健等

61、）,,,,,滿意：譫妄控制滿意患者/家屬痛苦減少可接受的控制感照護(hù)人員負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療,,加強姑息治療力度咨詢或轉(zhuǎn)診給姑息治療或精神治療專家,,,繼續(xù)再評估,再評估,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,,,,,重度譫妄（激惹）,輕/中度譫妄,,,氟哌啶醇 0.5-10mg I

62、V/1-4h prn備選藥物：奧氮平，2.5-7.5mg/d IM/2-4h prn（最大劑量=30mg/d）氯丙嗪，25-100mg IM/IV/4h prn如高劑量神經(jīng)安定類藥物對躁動無效，考慮加用勞拉西泮，0.5-2mg IV/4h從起始劑量滴定至最佳效果給照護(hù)人員支持,,,,,,,NCCN姑息治療指南2013：譫妄的評估和干預(yù),數(shù)年數(shù)月至1年數(shù)周至數(shù)月,,,干預(yù)措施（見PAL-21),,,,,,滿意：厭食/惡液

63、質(zhì)癥狀改善患者/家屬痛苦減少控制感可接受照護(hù)負(fù)擔(dān)減輕情感關(guān)系加強生活質(zhì)量提高Personal growth and enhanced meaning,不滿意,,,,,,加強姑息治療力度咨詢姑息治療專家或精神專家考慮姑息鎮(zhèn)靜（見PAL-31),,,繼續(xù)再評估,生存預(yù)期,干預(yù)措施,再評估,,數(shù)日至數(shù)周（臨終患者）,高劑量阿片藥物可能加重譫妄，導(dǎo)致躁動，并誤認(rèn)為疼痛輪換使用阿片藥物注重控制癥狀注重教會家屬支持和應(yīng)對正

64、確上調(diào)氟哌啶醇，利培酮，奧氮平，喹硫平等劑量對抗精神病藥無效的頑固性躁動的患者，適當(dāng)上調(diào)勞拉西泮劑量肝腎功能衰竭時，減少經(jīng)肝腎代謝的藥物劑量考慮經(jīng)直腸或靜脈使用氟哌啶醇或使用氯丙嗪±勞拉西泮撤除非必需的藥物和管道等對家屬和照護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn),繼續(xù)治療和評估癥狀及生活質(zhì)量，根據(jù)實際情況調(diào)整治療,,,分析有無醫(yī)源性因素,,,,醫(yī)源性,,解除誘因并予以對癥治療,腫瘤進(jìn)展所致,,,,,,NCCN姑息治療指南2013：譫妄的評估

65、和干預(yù),藥物治療,9月20日開始奧氮平片（2.5 mg）治療，每晚1次，逐漸增量至5 mg，上述思維混亂等癥狀逐漸好轉(zhuǎn)。9月21日因疼痛加重服用羥考酮 20 mg Q12，即釋嗎啡（20 mg），因上述癥狀再次加重而停用止痛藥物，停用強阿片類藥物后，神志完全清楚，未再有類似情況發(fā)作 ，繼續(xù)口服奧氮平片治療。,現(xiàn)實的尷尬,NCCN姑息治療指南關(guān)于譫妄的藥物處理：氟哌啶醇、奧氮平、利培酮上海10家三級醫(yī)院問卷發(fā)現(xiàn)，氟哌啶醇、奧氮平、

66、利培酮各醫(yī)院均無備藥，單純強調(diào)這幾種藥物的療效已無意義僅有的藥物選擇：氯丙嗪,討論：氯丙嗪用于控制譫妄的劑量選擇？是否有可推薦的其他藥物？,終末期患者譫妄癥治療的爭議,正方：譫妄癥是死亡過程的自然組分，不應(yīng)被改變。,反方：對于躁動譫妄癥患者應(yīng)給予抗精神病藥物治療；即使昏睡患者也可能突然轉(zhuǎn)變?yōu)樵陝?、活動增多型譫妄癥，傷害家屬及陪護(hù)人員,討論：終末期譫妄患者的治療？,supportive oncology Davis Feyer

67、Ortner,少數(shù)嚴(yán)重病例，在生命的最后幾天或幾個小時，興奮、錯亂比較嚴(yán)重，煩躁不安、痛苦異常，呻吟不斷，這種情形下需要“末期鎮(zhèn)靜”常用： 咪達(dá)唑侖15～30mg/日，皮下或靜脈給藥； 左美丙嗪 12.5mg～25mg/次，口服、皮下或靜脈注射， 4～8小時可重復(fù)，每日總量25～200 mg。 阿片類藥物與之合用時，一般仍維持原有的劑量。,終末期鎮(zhèn)靜,1.Riker R R, Shehabi Y,

68、 Bokesch P M, et al. Dexmedetomidine vs midazolam for sedation of critically ill patients: a randomized trial[J]. Jama, 2009, 301(5): 489-499.2.Braun T C, Hagen N A, Clark T. Development of a clinical practice guideline

69、 for palliative sedation[J]. Journal of palliative medicine, 2003, 6(3): 345-350.3.Truog R D, Campbell M L, Curtis J R, et al. Recommendations for end-of-life care in the intensive care unit: a consensus statement by th

70、e American College of Critical Care Medicine[J]. Critical care medicine, 2008, 36(3): 953-963.,四、譫妄的護(hù)理,將患者安置于安靜及熟悉的環(huán)境中，家屬專人陪護(hù)。引導(dǎo)家屬坐于床邊讓患者接觸到熟悉的面孔，使他們有安全感。用患者熟悉的語言溝通如家鄉(xiāng)話。不與患者發(fā)生爭執(zhí)。燥動不安者提供安全舒適環(huán)境保護(hù)，如用棉被，毛毯蓋住床欄，以免碰傷，不可用強迫約