老年病學(xué)震顫麻痹

1、震顫麻痹,paralysis agitans,定義,震顫麻痹又稱(chēng)Parkinson病，是中年以后發(fā)病，以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)徐緩為主要表現(xiàn)的一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病。,什么是錐體外系,錐體外系是指錐體系以外的影響和控制骨骼肌運(yùn)動(dòng)的一切傳導(dǎo)路徑。錐體外系的纖維起自大腦皮質(zhì)，在下行過(guò)程中與紋狀體、小腦、紅核、黑質(zhì)及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)等發(fā)生廣泛聯(lián)系，并經(jīng)多次更換神經(jīng)元后，最后到達(dá)脊髓前角或腦神經(jīng)運(yùn)動(dòng)核。錐體外系的主要功能是調(diào)節(jié)肌張力，協(xié)調(diào)肌群的運(yùn)

2、動(dòng)，以協(xié)助錐體系完成精細(xì)的隨意運(yùn)動(dòng)。,錐體外系主要包括皮質(zhì)一紋狀體系和皮質(zhì)一腦橋一小腦系兩個(gè)系統(tǒng)。 1．皮質(zhì)一紋狀體系  大腦額葉、頂葉、枕葉、顳葉皮質(zhì)細(xì)胞發(fā)出的纖維，直接地或通過(guò)背側(cè)丘腦間接地終止于尾狀核和殼。錐體系也發(fā)側(cè)支至這兩個(gè)核。尾狀核和殼發(fā)出的纖維終止于蒼白球。蒼白球發(fā)出的纖維終止于紅核、黑質(zhì)、底丘腦和腦干的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。由紅核發(fā)出纖維，左右相互交叉后形成紅核脊髓束；由網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)出的纖維，有一部分交叉至對(duì)側(cè)，

3、其余的走在同側(cè)，組成網(wǎng)狀脊髓束。紅核脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束直接或間接終止于脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，下達(dá)的神經(jīng)沖動(dòng)最后經(jīng)脊神經(jīng)到骨骼肌。,2．皮質(zhì)一腦橋一小腦系  由大腦皮質(zhì)額葉起始的纖維組成額橋束；由頂、枕、顳葉起始的纖維組成頂枕顳橋束；這些纖維下行經(jīng)內(nèi)囊、大腦腳底的兩側(cè)，進(jìn)入腦橋終止于同側(cè)腦橋核。腦橋核發(fā)出的纖維越過(guò)中線(xiàn)，經(jīng)對(duì)側(cè)小腦中腳進(jìn)入小腦，主要終止于新小腦皮質(zhì)。小腦皮質(zhì)發(fā)出纖維，終于齒狀核。齒狀核發(fā)出的纖維經(jīng)小腦上腳并

4、左右相互交叉后終于對(duì)側(cè)的紅核和背側(cè)丘腦的腹中間和腹前核。由紅核發(fā)出的纖維左右相互交叉后組成紅核脊髓束，下行終于脊髓前角運(yùn)動(dòng)細(xì)胞，下達(dá)的神經(jīng)沖動(dòng)最后經(jīng)脊神經(jīng)至骨骼肌。由丘腦腹中間核和腹前核發(fā)出的纖維至大腦皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)區(qū)(4區(qū)和6區(qū))，形成皮質(zhì)一腦橋一小腦一皮質(zhì)環(huán)路。,[病因],通常所稱(chēng)的震顫麻痹或Parkinson病是指原發(fā)性者，是一種慢性進(jìn)行性腦變性病，至今病因尚不明，有認(rèn)為與年齡老化，環(huán)境因素或家族遺傳因素有關(guān)。繼發(fā)性者又稱(chēng)震顫麻痹綜合征

5、或Parkinson綜合征，可因腦血管?。ㄈ缜幌豆Ｈ?、藥源性（如服用酚塞嗪類(lèi)或丁酰苯類(lèi)抗精神病藥等）、中毒（一氧化碳、錳、汞等）、腦炎、腦外傷、腦腫瘤和基底節(jié)鈣化等引起，還有少數(shù)震顫麻痹癥狀則為某些神經(jīng)系統(tǒng)變性病的部分表現(xiàn)，如可見(jiàn)于進(jìn)行性核上性麻痹、原發(fā)性直立性低血壓等。,[病理],原發(fā)性震顫麻痹的病理改變主要在黑質(zhì)和蘭斑，該處神經(jīng)細(xì)胞嚴(yán)重缺失和變性，色素明顯減少，胞漿內(nèi)可見(jiàn)嗜酸性同心圓形玻璃樣的包涵體，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞呈反應(yīng)性增生。腦干

6、網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，迷走神經(jīng)背運(yùn)動(dòng)核等也可有類(lèi)似變化，蒼白球、殼核、大腦皮層等處神經(jīng)細(xì)胞亦顯減少，并可有老年性斑及Alzheimer神經(jīng)纏結(jié)。 理論依據(jù)：目前認(rèn)為黑質(zhì)神經(jīng)細(xì)胞變性導(dǎo)致的多巴胺缺乏，是引起本病的病理化學(xué)改變的關(guān)鍵。多巴胺在黑質(zhì)合成后，沿黑質(zhì)紋狀神經(jīng)通路運(yùn)送至新紋狀體，對(duì)新紋狀體具有抑制功能，因多巴胺的缺乏可致新紋狀體運(yùn)動(dòng)功能釋放，與此同時(shí)，對(duì)新紋狀體具有興奮功能的乙酰膽堿處于相對(duì)的優(yōu)勢(shì)。另外，多種神經(jīng)遞質(zhì)如去甲腎上腺素、五羥色胺、

7、P物質(zhì)，γ-氨基丁酸等的變化與失調(diào)對(duì)本病的癥狀也可產(chǎn)生復(fù)雜的影響。,[臨床表現(xiàn)],1.發(fā)病年齡：多發(fā)生在50歲以后，約3/4患者起病于50～60歲之間，有家族史者起病年齡較輕 2.病程：本病起病隱襲，緩慢進(jìn)行性加重。3.主要癥狀：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　一， 震顫：震顫多自一側(cè)上肢手部開(kāi)始，以拇指、食指和中指的掌指關(guān)節(jié)最為明顯，呈節(jié)律性搓丸樣動(dòng)作，4～6次/s，乃由協(xié)調(diào)肌和拮抗肌有節(jié)律的交替收縮所引起。隨病情的進(jìn)展，

8、震顫漸波及同側(cè)下肢和對(duì)側(cè)上下肢，通常有肢重于下肢，下頜、口唇、舌和頭部的震顫多在病程后期出現(xiàn)。震顫大多數(shù)在靜止?fàn)顟B(tài)時(shí)出現(xiàn)，隨意活動(dòng)時(shí)減輕，情緒緊張時(shí)加劇，入睡后則消失。,二、肌強(qiáng)直：全身肌肉緊張度均增高。四肢因伸屈肌張力增高，致被動(dòng)伸屈其關(guān)節(jié)時(shí)呈均勻一致的阻抗而稱(chēng)為鉛管樣強(qiáng)直，如伴有震顫則其阻抗有斷續(xù)的停頓感，稱(chēng)齒輪樣強(qiáng)直。面肌張力增高顯得表情呆板呈面具狀臉。眼肌強(qiáng)直可有眼還需轉(zhuǎn)動(dòng)緩慢，注視運(yùn)動(dòng)時(shí)可出現(xiàn)粘滯現(xiàn)象。吞咽肌及構(gòu)音肌的強(qiáng)直則致

9、吞咽不利、流涎以及語(yǔ)音低沉單調(diào)?；颊哒玖⑦M(jìn)呈低頭屈背、上臂內(nèi)收肘關(guān)節(jié)屈曲、腕關(guān)節(jié)伸直、手指內(nèi)收、拇指對(duì)掌、指間關(guān)節(jié)伸直，髖及膝關(guān)節(jié)略為彎曲的特有姿勢(shì)。,三、運(yùn)動(dòng)徐慢：表現(xiàn)為隨意運(yùn)動(dòng)始動(dòng)困難、動(dòng)作緩慢和活動(dòng)減少?；颊叻?、起立、行走、轉(zhuǎn)彎都顯得笨拙緩慢，穿衣、梳頭、刷牙等動(dòng)作難以完成，寫(xiě)字時(shí)筆跡顫動(dòng)或越寫(xiě)越小，稱(chēng)書(shū)寫(xiě)過(guò)小征。走路緩慢，步伐碎小，腳幾乎不能離地，行走失去重心，往往越走越快呈前沖狀，不能即時(shí)停步，稱(chēng)慌張步態(tài)。行走時(shí)因姿勢(shì)反射障

10、礙，缺乏上肢應(yīng)有的協(xié)同運(yùn)動(dòng)。,四、其它癥狀：（一）植物神經(jīng)功能障礙：患者汗液、唾液及皮脂分泌過(guò)多，常有頑固性便泌。（二）精神癥狀和智能障礙：以情緒不穩(wěn)、抑郁多見(jiàn)，約15～30%患者有智能缺陷，以記憶力尤以近記憶力減退為明顯，嚴(yán)重時(shí)可表現(xiàn)為癡呆。,5.實(shí)驗(yàn)室檢查：a.部分患者腦電圖見(jiàn)有異常，多呈彌漫性波活動(dòng)的廣泛性輕至中度異常。b.顱腦CT除腦溝增寬、腦室擴(kuò)大外，無(wú)其它特征性改變。C.腦脊液檢查在少數(shù)患者中可有輕微蛋白升高，倘有

11、多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸和5-羥色胺代謝產(chǎn)物5-羥吲哚醋的含量降低，對(duì)臨床癥狀尚不典型的早期患者可提供診斷線(xiàn)索。,[診斷與鑒別診斷],根據(jù)發(fā)病年齡及典型臨床表現(xiàn)，診斷不難，但對(duì)臨床癥狀不典型的早期患者，可被忽略 需與下列疾病相鑒別：一、與繼發(fā)性震顫麻痹綜合征相鑒別：1、腦血管性震顫麻痹綜合征：多發(fā)生在腔隙梗塞或急性腦卒中之后，有高血壓、動(dòng)脈硬化表現(xiàn)以及錐體束征、假性球麻痹等，顱腦CT檢查有助診斷。2、腦炎后震顫麻痹綜合征：病前有腦

12、炎歷史，見(jiàn)于任何年齡，常見(jiàn)動(dòng)眼危象（發(fā)作性雙眼向上的不自主眼肌痙攣），皮脂溢出，流涎增多。3、藥源性震顫麻痹綜合征：有服用吩噻嗪類(lèi)等抗精神病藥或蘿芙木類(lèi)降壓藥等病史，在不同環(huán)節(jié)干擾了兒茶酚胺的代謝而引起的，停藥后癥狀消失。4、中毒性震顫麻痹綜合征：主要依據(jù)中毒病診斷，如病前有一氧化碳中毒等病史。,二、與各種原因引起的震顫相鑒別：1、特發(fā)性震顫：震顫雖與本病相似，但無(wú)肌強(qiáng)直與運(yùn)動(dòng)徐緩癥狀，可有家族遺傳史，病程良性，少數(shù)或可演變成震顫

13、麻痹。2、老年性震顫：見(jiàn)于老年人，震顫細(xì)而快，于隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)，無(wú)肌強(qiáng)直。3、癔癥性震顫：病前有精神因素，震顫的形式、幅度及速度多變，注意力集中時(shí)加重，并有癔癥的其它表現(xiàn)。三、與伴有震顫麻痹癥狀的某些中樞神經(jīng)多系統(tǒng)變性病相鑒別：如肝豆?fàn)詈俗冃?，原發(fā)性直立性低血壓，小腦橋腦橄欖萎縮癥等。這些疾病除有震顫麻痹癥狀外，還具有各病相應(yīng)的其它神經(jīng)癥狀，如小腦癥狀、錐體束征、眼肌麻痹等。,[病程和預(yù)防],病情呈持續(xù)性進(jìn)行性加重，但發(fā)展快慢不一

14、。良性型進(jìn)展緩慢，平均病程可達(dá)10余年；惡性型經(jīng)歷數(shù)年即喪失活能力，終日僵臥于床，多因全身呈惡液質(zhì)狀態(tài)和并發(fā)癥而致死。,[治療],一、藥物治療：藥物治療主要在提高腦內(nèi)多巴胺的含量及其作用以及降低乙酰膽堿的活力，多數(shù)患者的癥狀可因而得到緩解，但不能阻止病變的自然進(jìn)展。現(xiàn)多主張當(dāng)患者的癥狀已顯著影響日常生活工作表示腦內(nèi)多巴胺活力已處于失代償期時(shí)，才開(kāi)始投藥，早期盡量采取理療，體療等方法治療為宜。　　1、抗膽堿能藥：此類(lèi)藥物有抑制乙酰膽堿

15、的活力，相應(yīng)提高腦內(nèi)多巴胺的效應(yīng)和調(diào)整紋體內(nèi)的遞質(zhì)平衡。適用于早期輕癥患者的治療和作為左旋多巴的輔助藥物。常用藥物有：安坦2～4mg，2～3次/d；苯甲托品（Benzatropine）1～3mg，2～3次/d；開(kāi)馬君2.5～5mg，3/d，有口干、眼花、惡心等付作用，有青光眼忌用。,2、多巴胺能藥：藉此類(lèi)藥物以補(bǔ)充腦內(nèi)多巴胺的不足。外源性多巴胺不能進(jìn)入腦內(nèi)，但左旋多巴則可通過(guò)腦屏障，入腦后經(jīng)多巴脫羧酶的脫羧轉(zhuǎn)變成多巴胺，以補(bǔ)充紋狀體內(nèi)多

16、巴胺的嚴(yán)重不足而發(fā)揮效用。　　a．左旋多巴：開(kāi)始劑量125～250mg，3次/日，每隔3～5天增加250mg，通常日劑量為3g，一般不超過(guò)5g，分4～6次于飯后服，日用劑量大小以療效較明顯而付作用較小為度。有效率約80%，對(duì)肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)徐緩較震顫效果為好。一般在用藥后的前3～5年內(nèi)療效較滿(mǎn)意，以后越來(lái)越差以致失效。,b．美多巴：又稱(chēng)芐絲肼多巴，是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼的混合劑。美多巴“125”含左旋多巴100mg和芐絲肼

17、25mg，相當(dāng)于左旋多巴500mg。第一周日服一片，以后每隔一周每日增加一片，一般日劑量8片，分次服用。,c．信尼麥（Sinemet）：是左旋多巴和腦外脫羧酶抑制劑甲基多巴肼即卡比多巴的混合劑。兩者分別以10：1或4：1的比例，有10/100，25/250，25/100三種片劑，分母為左旋多巴含量，分子為甲基多巴肼含量均以mg計(jì)。信尼麥以10/100半片，3次/d開(kāi)始，以后每2-3天增加1片，一日劑量為6～8片。頑固難治病例可用25/1

18、00片劑，日劑量不超過(guò),3、多巴胺能受體激動(dòng)劑：此類(lèi)藥物直接作用于紋狀體上的多巴胺受體而起到治療作用，可與左旋多巴合用或在左旋多巴失效時(shí)應(yīng)用?！　．溴隱亭：為一麥角多肽類(lèi)藥物，能選擇地作用于D2受體，增強(qiáng)多巴胺的作用。從1.25mg 2次/d口服開(kāi)始，3～7天后改為2.5mg 2次/d?！　．里舒麥角晶堿：為半合成麥角膺堿，能選擇性地激活D2受體，作用比溴隱亭強(qiáng)但時(shí)間短.,4、其他：金剛烷胺，能加強(qiáng)突觸前合成和釋放多巴胺，減少多

19、巴胺的重吸收，尚有抗膽堿能作用?？膳c抗膽堿能藥或左旋多巴合用。本藥服藥后1～10天即可見(jiàn)效，但失效也快，幾個(gè)月后70～80%患者療效減退。副作用有惡心、失眠、頭痛、精神錯(cuò)亂等，癲癇病人忌用，常用量為100～150mg 2次/日。,二、手術(shù)療法：適用于癥狀局限于一側(cè)或一側(cè)癥狀相對(duì)較重，經(jīng)藥物治療無(wú)效或難于忍受藥物付作用，而年齡相對(duì)較輕的患者?？勺髂X立體定向手術(shù)破壞丘腦腹外側(cè)核或蒼白球，能緩解癥狀，但可復(fù)發(fā)，少數(shù)患者術(shù)后可引起輕偏癱等并發(fā)