肩難產(chǎn)的臨床護(hù)理及預(yù)防

1、肩難產(chǎn)的臨床護(hù)理及預(yù)防,,目 的,認(rèn)識(shí)肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理,肩膀嵌頓,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方,,定義,肩難產(chǎn)發(fā)生的機(jī)理摘錄自：(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006),背景資料,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒 無法預(yù)料,高危因素,肩難產(chǎn)史

2、 妊娠期糖尿病過期妊娠巨大兒 母親身材短小孕前超重及體重增加過多骨盆解剖異常,第一產(chǎn)程延長(zhǎng)或產(chǎn)程停滯第二程延長(zhǎng)伴　　　　“胎頭原地浮露”陰道器械助產(chǎn),并發(fā)癥,母親 軟組織損傷 肛門擴(kuò)約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,預(yù) 防 ：是否可選擇性剖宮產(chǎn)？,對(duì)于胎兒體重大于4500g，而

3、非糖尿病的病人每預(yù)防一例永久性臂叢神經(jīng)癱瘓，需要進(jìn)行3695例選擇性剖宮產(chǎn)。不提倡選擇性剖宮產(chǎn)文獻(xiàn)沒有提供明確的依據(jù),預(yù) 防,血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩,前瞻性處理,識(shí)別所有的高危因素產(chǎn)科醫(yī)生、兒科醫(yī)生候命最重要的是所有人熟悉處理流程,識(shí) 別,胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,HELPERR mnemonic,H = Help

4、(call for additional assistance) 尋求幫助，通知產(chǎn)科醫(yī)生，兒科醫(yī)生，助產(chǎn)士協(xié)助E = Evaluate for episiotomy 評(píng)估是否要會(huì)陰切開或擴(kuò)大會(huì)陰切開 （評(píng)估膀胱是否充盈，需要導(dǎo)尿）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部（屈曲大腿法）P = Pressure (suprapubic) 恥骨聯(lián)合上方外部

5、施行加壓力,,(美國(guó)家庭醫(yī)師學(xué)會(huì).高級(jí)産科生命支持,2006),HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道，旋肩法R = Remove the posterior arm 牽出后臂，取后肩R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人，四肢按于床上,每步操作時(shí)間３０－６０秒之間合適,口決：屈腿 壓恥 旋轉(zhuǎn)

6、 牽臂 趴,,,,,最后的幾著,人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開,Zavanelli操作,胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行,Zavanelli 操作還納入腹內(nèi),子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn),經(jīng)腹子宮切開術(shù),有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)

7、胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩,恥骨聯(lián)合切開術(shù),主要在發(fā)展中國(guó)家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)陰道將尿道推向一邊用手術(shù)刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出,分娩時(shí)護(hù)理,識(shí)別產(chǎn)前危險(xiǎn)因素識(shí)別及報(bào)告與正常分娩過程的偏差為可能發(fā)生的肩難產(chǎn)作準(zhǔn)備，如為母親排空膀胱，安排母親分娩的體位觀察烏龜征記錄胎頭的娩出時(shí)間尋求協(xié)助記錄所有曾經(jīng)采用額外的技巧,H E L P E R R 小 調(diào).doc,分

8、娩時(shí)護(hù)理,協(xié)助母親于適當(dāng)體位鼓勵(lì)母親分娩時(shí)屏氣用力如陰道分娩不成功： ★準(zhǔn)備立即施行手術(shù)分娩 ★持續(xù)監(jiān)測(cè)胎兒狀況直至胎兒娩出,肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工表.doc,肩難產(chǎn)搶救現(xiàn)場(chǎng)分工,二人組合三人組合四人組合五人組合,產(chǎn)后護(hù)理,母親 ※評(píng)估并發(fā)癥的發(fā)生：如血腫，宮縮乏力，出血過多 ㊣向家屬解釋 ※記錄分娩情況胎兒 ※需要時(shí)施行新生兒復(fù)蘇術(shù) ※評(píng)估鎖骨骨節(jié)

9、 ※評(píng)估臂神經(jīng)叢損傷,記錄,嚴(yán)謹(jǐn)記錄肩難產(chǎn)的過程及處理是非常重要的肩難產(chǎn)通常是引發(fā)醫(yī)學(xué)法律行動(dòng)的原因,記錄包括,準(zhǔn)確的發(fā)生時(shí)間 評(píng)述所采取的處理技巧 牽引力的評(píng)估,記錄,建議使用專門的記錄表格，包括： 胎頭及身體娩出的時(shí)間 會(huì)陰切開情況及時(shí)間 最初使用牽引的力量 順序記錄所采用的技巧 所有參與接生的人員

10、 胎兒估計(jì)及實(shí)際的體重,護(hù)理記錄,記錄例子 胎頭于2009-7-13 11:00娩出 已於11:01通知產(chǎn)科醫(yī)生及兒科醫(yī)生 已評(píng)估會(huì)陰切開大小合適 立即安排產(chǎn)婦采用屈曲大腿法體位：協(xié)助產(chǎn)婦平躺，雙腿屈向胸部 已施行輕柔的牽引術(shù)以測(cè)試雙肩是否可以松脫 當(dāng)感覺有阻力時(shí)立即停止?fàn)恳?另一位助產(chǎn)士在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方向胎兒背部加壓（向其胸部方向），然后接產(chǎn)者嘗試施行輕柔牽

11、引法娩出胎兒（亦可在恥骨聯(lián)合上方將胎兒背部左右搖擺）,肩難產(chǎn)搶救記錄表.doc,護(hù)理記錄,嬰于　娩出并由兒科醫(yī)生急救及處理，出生后一分鐘及五分鐘評(píng)分是　　。已告知產(chǎn)婦嬰兒于　　轉(zhuǎn)送NICU觀察治療,緊急情況的準(zhǔn)備,風(fēng)險(xiǎn)管理策略：了解母親方面引致肩難產(chǎn)的危險(xiǎn)因素緊記肩難產(chǎn)是無法預(yù)計(jì)的，即使婦女沒有監(jiān)定的危險(xiǎn)因素，婦女在生產(chǎn)過程中仍然可能會(huì)經(jīng)歷肩難產(chǎn),緊急情況的準(zhǔn)備,風(fēng)險(xiǎn)管理策略：如果肩難產(chǎn)發(fā)生，準(zhǔn)備好與助產(chǎn)士主管或者醫(yī)生合作使用

12、美國(guó)婦產(chǎn)學(xué)會(huì)（ACOG）處理肩難產(chǎn)的錄影教材，作為計(jì)劃醫(yī)護(hù)合作處理此緊急情況的藍(lán)本保持鎮(zhèn)定，并且按需要請(qǐng)求協(xié)助切勿使用宮底壓法,緊急情況的準(zhǔn)備,風(fēng)險(xiǎn)管理策略：在分娩過程中確定有新生兒急救隊(duì)伍隨時(shí)提供協(xié)助書寫報(bào)告時(shí)要用客觀及正確的描述，根據(jù)時(shí)間順序記錄所有事故發(fā)生的過程給予婦女和她的家庭心理上的支援,小結(jié),肩難產(chǎn)是常見的危及生命的急診高危因素有益于預(yù)測(cè)，但難以預(yù)測(cè)預(yù)計(jì)與準(zhǔn)備是成功處理的關(guān)鍵提倡制訂本機(jī)構(gòu)處理常規(guī)HELPE