肩難產培訓

1、1,肩 難 產,北京協(xié)和醫(yī)院產科,2,目 的,認識肩難產的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產應用HELPERR口訣正確演示肩難產的處理,3,背景資料,胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合后方，用常規(guī)助產方法不能娩出胎兒雙肩常規(guī)助產方法：向下牽引、會陰切開時限：胎頭娩出至胎體娩出時間≥60秒,4,發(fā)病率,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3-1%體重4000~4500g，發(fā)生率3~12%其中≥50%發(fā)生

2、于正常體重兒，且事先無法預測,5,肩膀嵌頓,6,高危因素,一、巨大兒 巨大兒是肩難產發(fā)生的主要高危因素，而且肩難產的發(fā)生率隨胎兒體重的增加而明顯增加，故首先應提高巨大兒的產前診斷水平。 胎兒體重的估計尚無統(tǒng)一的公式，目前，較為認同的巨大兒預測指標有如下幾種：,7,高危因素,1、胎兒腹圍≥36cm，82%的胎兒為巨大兒；腹圍≥38cm，巨大兒的診斷準確性高達100%；腹圍≥39cm，胎兒體重多達到4500g。2、孕

3、婦宮高加腹圍≥140cm，胎兒體重約≥4000g。3、當胎頭雙頂徑＞9.8cm、股骨長＞7.8cm時，也應高度疑診巨大兒。,8,高危因素,4、當胎兒胸徑減雙頂徑≥1.4cm，胸圍減頭圍≥1.6cm、肩圍減頭圍≥4.8cm、腹徑減雙頂徑≥2.6cm時胎兒體重多≥4500g。但目前超時診斷巨大兒的陽性預測率平均僅有67%，不能過分依賴。,9,高危因素,二、妊娠期糖尿病 高血糖和高胰島素的共同作用常使胎兒過度生長，由于肩部皮下脂肪對

4、胰島素更敏感，胎肩異常發(fā)育成為胎兒的最大部分。巨大兒、胎兒體型改變的雙重危險使發(fā)生肩難產的幾率比正常妊娠高2-6倍。教科書：巨大兒剖宮產指征： 合并糖尿病，估計胎兒體重≥4000g 不合并糖尿病，估計胎兒體重≥4500g,10,高危因素,注意： 即便正常體重的胎兒，糖尿病孕產婦肩難產的發(fā)生率也要高出10%。,11,高危因素,肩難產史，肩難產具有復發(fā)性

5、過期妊娠 母親身材短小孕前超重及體重增加過多（＞20Kg）骨盆解剖異常高齡產婦男性胎兒,,12,高危因素,第一產程延長或產程停滯第二產程延長 應視為肩難產的預警信號第二產程胎頭原地撥露陰道器械助產,13,并發(fā)癥,母親 軟組織損傷 肛門擴約肌損傷 產后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,新生兒臂叢神經癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,14,預 防,不提倡選擇性

6、剖宮產血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩（連續(xù)分娩法）,15,識 別,胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開L = Legs (M

7、cRoberts Maneuver) 讓產婦雙腿極度屈曲貼近腹部，雙手抱膝P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進入陰道R = Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉病人,18,中文

8、記憶法,會壓腿旋轉臂，趴,19,H = Help,啟動針對肩難產的院內常規(guī)適當?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o士增加援助人員新生兒復蘇人員產科及外科人員麻醉人員,20,E = Evaluate for Episiotomy,肩難產不是軟組織造成的難產考慮為進一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,21,L = Legs,McRoberts 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆

9、的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產,22,P = Pressure,助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復蘇作用力應能使前肩內收一開始持續(xù)用力，但可以震動樣進行30~60秒鐘,23,McRoberts 操作與 恥骨上加壓,24,HELPERR,會陰切開、屈大腿法、恥骨上加壓為一線處理方案，這些方法簡單而有效，經過上述方法，超過50%的肩難產得以成功解決。二線處理方案：陰道內旋轉、娩后臂法、四肢著地法。,25,E = Ent

10、er,Rubin操作法從后方進入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內收并旋轉到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋轉操作從前方進入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉肩向恥骨結合Rubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉,27,E = Enter (III),反向Woods旋轉法：從后方進入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉法反向旋轉胎當以前用的手法失敗時，或許此法可獲成

11、功,28,Rubin 法,反向 Wood’s 旋轉,29,,R = Remove the Arm,順著后臂往下達到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會導致骨折,30,R = Roll the Patient,把病人轉為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉動及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩,31,R = Roll the Patient,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰

12、道內操作,32,最后的幾著 ----三線處理方案,人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法松弛肌肉經腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開,33,Zavanelli操作,胎頭復位后緊急剖宮產令胎頭俯屈，復位需要麻醉、手術組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行,34,Zavanelli 操作還納入腹內,子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產,35,經腹子宮切開術,有少量病例報告（1998）全麻+剖宮產經腹部切口，類似Wood

13、s旋轉法 醫(yī)生從恥骨上旋轉胎兒肩膀經腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩,36,恥骨聯(lián)合切開術,主要在發(fā)展中國家應用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經皮切入，直達恥骨聯(lián)合經陰道將尿道推向一邊用手術刀切斷韌帶恥骨聯(lián)合分離，胎兒娩出,37,小結,肩難產是常見的危及生命的急診高危因素有益于預測，但難以預測預計與準備是成功處理的關鍵提倡制訂本機構處理常規(guī)HELPERR提供了處理途徑,38,再次強調肩難產的處理問題,預防和預測是重點緊急處