肩難產(chǎn)ppt課件

1、1,肩 難 產(chǎn),復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院 徐 煥,2,目 的,認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理,3,背景資料,發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500-4000g，發(fā)生率0.3%體重4000-4500g，發(fā)生率5-7%﹥4500g，發(fā)生率8-22%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒,4,定 義,傳統(tǒng)的肩難產(chǎn)定義為胎頭娩出后胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方, 用常規(guī)助產(chǎn)方法不能娩

2、出雙肩；1998 年Beall 等：胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間超過60 秒, 或需采取產(chǎn)科輔助手法以娩出胎肩者為肩難產(chǎn)。,5,肩膀嵌頓,6,肩難產(chǎn)的預(yù)測（1）,孕前因素孕婦自身體重；有無肩難產(chǎn)分娩史；糖尿??；肥胖；高齡孕婦；母親身材短小等。,7,肩難產(chǎn)的預(yù)測（2）,分娩前風(fēng)險(xiǎn)因素妊娠誘發(fā)糖耐量異常；B超估計(jì)巨大兒。胎兒腹圍（AC）≥35cm可預(yù)測93%的巨大兒，其中90%發(fā)生肩難產(chǎn)；肥胖；過期妊娠；骨盆解剖異常：

3、扁平骨盆,8,肩難產(chǎn)的預(yù)測（3）,產(chǎn)時(shí)風(fēng)險(xiǎn)因素：第一產(chǎn)程延長或產(chǎn)程停滯第二產(chǎn)程延長；頭盆不稱；陰道器械助產(chǎn),9,胎兒體重的估計(jì)（1）,卓昌如：宮底高度×100g，符合率54.7%；胡章和：宮底高度×腹圍+500g，符合率52.2%；凌蘿達(dá)：（宮底高度-n） ×155g，符合率44.5%；劉旦光：腹圍≤94cm，宮底高度×腹圍＋500g，符合率70.3%；腹圍≥95cm，(宮底高度-n

4、)×170g，符合率71.1%；顧國華：胎頭銜接者，宮底高度×腹圍＋200g；胎頭浮動(dòng)或臀位，宮底高度×腹圍；胎膜已破胎頭銜接者，宮底高度×腹圍＋300g。注：n 為常數(shù)，先露位棘下時(shí)n=11，先露達(dá)棘平或棘上1cm時(shí)n=12，先露位棘上2cm 以上時(shí)n=13。,10,胎兒體重的估計(jì)（2）,B超檢測單參數(shù)測量：BPD、CD、HC、FSTT、LL雙參數(shù)測量：BPD+AC、HC+FL多參數(shù)測

5、量：HC+AC+FL最新進(jìn)展：三維超聲,11,并發(fā)癥（1）,母親 軟組織損傷 肛門擴(kuò)約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離,12,并發(fā)癥（2）,新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,13,預(yù) 防,不提倡選擇性剖宮產(chǎn)血糖控制體重控制孕前及孕期改變體位或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力娩前肩,14,識 別,胎頭在會(huì)陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開

6、始HELPERR,15,處 理,膀胱截石位備血吸氧導(dǎo)尿足夠的會(huì)陰切開，必要時(shí)可雙側(cè)會(huì)陰切開,16,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional assistance) 尋求幫助E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會(huì)陰切開L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部P = Pressu

7、re (suprapubic) 恥骨上加壓,17,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道R= Remove the posterior arm 取后臂R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人,18,中文記憶法,會(huì)壓腿旋轉(zhuǎn)臂，趴,19,H = Help,啟動(dòng)針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加

8、援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員,20,E = Evaluate for Episiotomy,評估是否要作會(huì)陰切開肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,21,L = Legs,McRoberts 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn),22,助產(chǎn)前腰骶部情況,助產(chǎn)后腰骶部情

9、況,屈大腿法,23,P = Pressure,助手在恥骨上加壓手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力，但可以震動(dòng)樣進(jìn)行30-60秒鐘,24,McRoberts 操作與恥骨上加壓,25,E = Enter,Rubin操作法從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作,26,E = Enter (II),Woods旋轉(zhuǎn)操作從前方進(jìn)入到后肩的前部向恥骨輕輕旋轉(zhuǎn)肩結(jié)合R

10、ubin操作接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn),27,E = Enter (III),反向Woods旋轉(zhuǎn)法：從后方進(jìn)入到后肩的后部與Rubin或Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒當(dāng)以前用的手法失敗時(shí)，或許此法可獲成功,28,骨盆假想平面,29,Rubin 法,反向 Wood’s 旋轉(zhuǎn),30,,R = Remove the Arm,順著后臂往下達(dá)到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手并拉出會(huì)導(dǎo)致骨折,

11、31,R = Roll the Patient,把病人轉(zhuǎn)為“四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動(dòng)及重力作用有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉，娩出后肩,32,R = Roll the Patient,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作,33,最后的幾著,人為地將鎖骨骨折Zavanelli手法（胎頭復(fù)位剖宮產(chǎn)）松弛肌肉經(jīng)腹子宮切開恥骨聯(lián)合切開,34,Zavanelli操作,胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉

12、、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷不可施行 1993年O’Leary59例成功6例,35,Zavanelli 操作還納入腹內(nèi),子宮松弛劑使用有益 需要即刻剖宮產(chǎn),36,經(jīng)腹子宮切開術(shù),有少量病例報(bào)告（1998）全麻+剖宮產(chǎn)經(jīng)腹部切口，類似Woods旋轉(zhuǎn)法 醫(yī)生從恥骨上旋轉(zhuǎn)胎兒肩膀經(jīng)腹解脫肩嵌頓后從陰道分娩,37,恥骨聯(lián)合切開術(shù),主要在發(fā)展中國家應(yīng)用在恥骨聯(lián)合上注入局部麻醉藥經(jīng)皮切入，直達(dá)恥骨聯(lián)合經(jīng)