王山米肩難產(chǎn)

1、肩 難 產(chǎn),北京大學(xué)人民醫(yī)院產(chǎn)科 王山米,,,目 的,認(rèn)識肩難產(chǎn)的高危因素使用規(guī)范操作處理肩難產(chǎn)應(yīng)用HELPERR口訣正確演示肩難產(chǎn)的處理,肩膀嵌頓,背景資料,定義：胎頭至身體娩出的時(shí)間間隔≥60秒使用任何輔助的手法方能有效分娩發(fā)病率-隨出生體重而不同：體重2500~4000g，發(fā)生率0.3%體重4000~4500g，發(fā)生率5~7%其中≥50%發(fā)生于正常體重兒,危險(xiǎn)因素,7,并發(fā)癥,母親 軟組織損傷

2、 肛門擴(kuò)約肌損傷 產(chǎn)后出血子宮破裂 恥骨聯(lián)合分離短暫性骨神經(jīng)病變,新生兒臂叢神經(jīng)癱瘓鎖骨骨折肱骨骨折胎兒酸中毒缺氧性腦損傷,9,上臂叢神經(jīng)損傷,下臂叢神經(jīng)損傷,我們有多長的時(shí)間？,可能發(fā)生臍帶受壓肩難產(chǎn)時(shí)避免發(fā)生胎兒酸中毒的安全時(shí)限尚不清楚胎兒正常pH 7.25~7.35新生兒pH<7.00 伴有窒息， 持續(xù)存在胎兒循環(huán)，復(fù)蘇困難安全分娩的時(shí)間范圍5~7分鐘

3、,力量到何時(shí)過大？,成功娩出胎肩來自模擬器的資料正常肩徑?牽拉力量45~60N(5Kg or 12.5lbs)肩徑過大?牽拉力量高達(dá)100N(9.8Kg or 25lbs)模擬參與者力量超過100N的情況：未經(jīng)過訓(xùn)練有豐富經(jīng)驗(yàn)持續(xù)使用并不成功的手法,識 別,胎頭在會陰部伸縮（“烏龜征”）輕輕牽拉不能娩出開始HELPERR,HELPERR mnemonic,H = Help (call for additional ass

4、istance) 尋求幫助 (叫）E = Evaluate for episiotomy 評估是否要會陰切開 （切）L = Legs (McRoberts Maneuver) 抬高雙腿，盡可能使腿接近腹部 （屈）P = Pressure (suprapubic) 恥骨上加壓 （壓）,HELPERR mnemonic,E = Enter the vagina 手進(jìn)入陰道 （旋）R = Re

5、move the posterior arm 取后臂 （后）R = Roll the patient (two hands and knees) 翻轉(zhuǎn)病人 （趴）接下來的手法（重復(fù)內(nèi)操作并嘗試其他方法）,H = Help,啟動針對肩難產(chǎn)的院內(nèi)常規(guī)適當(dāng)?shù)耐ㄖ绞皆黾幼o(hù)士增加援助人員新生兒復(fù)蘇人員產(chǎn)科及外科人員麻醉人員,E = Evalua

6、te for Episiotomy,肩難產(chǎn)不是軟組織造成的難產(chǎn)考慮為進(jìn)一步操作，需增加必要的空間根據(jù)臨床判斷及最初操作效果做出決策,L = Legs,McRoberts 操作將母親的髖部屈曲，使大腿壓向腹部效果拉直腰椎及骶椎的突起增加骨盆的前后徑使胎兒脊柱屈曲減少≥40%肩難產(chǎn),,,操作通過三種方式之一起作用,增寬/擴(kuò)大產(chǎn)道折疊或縮小胎兒雙肩徑改變胎肩同骨盆軸的位置,P = Pressure 壓,助手在恥骨上加壓

7、手的放法同心肺復(fù)蘇作用力應(yīng)能使前肩內(nèi)收一開始持續(xù)用力， 但可以震動樣進(jìn)行30~60秒鐘 不能宮底加壓,20,E = Enter 旋 I Rubin,Rubin操作法用食指和中指經(jīng)陰道至于胎兒前肩，LOT從5點(diǎn)，ROT從7點(diǎn)的位置進(jìn)入從后方進(jìn)入到前肩的后部用力于肩岬骨，令肩膀內(nèi)收并旋轉(zhuǎn)到斜徑上繼續(xù)Mcroberts操作,E = Enter (II) 旋II 前收后展 Woods,Woods旋轉(zhuǎn)操作

8、保持前肩后方的手指位置不變另一只手的兩根手指至于胎兒后肩的前部停止恥骨上加壓輕柔的轉(zhuǎn)動雙肩接生者兩手各作用于前及后肩協(xié)同旋轉(zhuǎn),E = Enter (III) 旋III 后收前展 Woods,反向Woods旋轉(zhuǎn)法：抽出前肩前方的手指前肩后方的手移至后肩后方與Woods旋轉(zhuǎn)法反向旋轉(zhuǎn)胎兒,,,24,R=取出胎兒后臂,確定胎兒的位置-指向胸廓前方縮小進(jìn)入的手進(jìn)入產(chǎn)道-在陰道口6點(diǎn)的方向放入適合的手順著胎兒的胸廓找到前臂及

9、手如未找到，手臂可能在后方 換一只手,,R = Remove the Arm,順著后臂往下達(dá)到肘部 通常在胎兒胸前 在肘部使手臂彎曲 使前臂由胸前娩出直接抓手或肱骨應(yīng)避免這樣會導(dǎo)致骨折,后方牽吊,助手輕輕將胎頭向上抬彎曲雙手第4、5手指壓迫會陰區(qū)域雙手的中指置于腋窩手指相互重疊沿骶骨幅度向下向外牽拉,R = Roll the Patient,把病人轉(zhuǎn)為 “四肢著床”位增加骨盆前后徑轉(zhuǎn)動及重力

10、作用 有利于解除嵌頓輕輕向下牽拉， 娩出后肩,在這一體位上先試娩后肩， 而后可試行所有陰道內(nèi)操作,29,叫,切,屈,壓,旋,后,趴,前展,,,后收,反woods,“旋” 肩E Rubin woods,前收,,后展,,（叫H、切E） 屈L、壓P,出“后”臂,趴R,叫H、切E、屈L、壓P、旋E、后R、趴R,出“后”臂R,I,II,III,FLOP旋轉(zhuǎn)法：四步有效旋轉(zhuǎn)法,1趴位,2 抬腿

11、助跑式,3 旋轉(zhuǎn)胎兒到 骨盆斜徑,4娩出后臂,轉(zhuǎn)換體位，呈四肢著床 F：FLIP,Gaskin Maneuver 賈斯金旋轉(zhuǎn)法,2 抬腿 L - Lift the leg,將膝蓋對著 腋窩，腳平放在床上成助跑式,,,2 抬腿成助跑式,3 旋轉(zhuǎn) O Rotate,3 旋轉(zhuǎn)胎肩 到骨盆斜徑,4 娩出后臂 P bring nut the poster

12、ioarm,4 娩出后臂,（S）=接下來的手法,再次嘗試前述的陰道內(nèi)操作后方牽吊的手法最后的幾招Zavanelli手法恥骨聯(lián)合切開經(jīng)腹子宮切開,Zavanelli操作,胎頭復(fù)位后緊急剖宮產(chǎn)令胎頭俯屈，復(fù)位需要麻醉、手術(shù)組人員及予以松弛子宮藥物如果臍帶已鉗夾或剪斷 不可施行,記錄,沒有標(biāo)準(zhǔn)化的格式，依從性不好操作記錄應(yīng)包括肩難產(chǎn)所花的時(shí)間使用的操作哪一側(cè)是前肩/前臂分娩后母兒的情況參與

13、的人員臍帶血pH,肩難產(chǎn)患病率,預(yù) 防,血糖控制體重控制孕前及孕期不提倡選擇性剖宮產(chǎn)改變體位 或McRoberts位分娩借助娩頭的沖力 娩前肩,與新生兒體重有關(guān)： 2500g-4000g 0.3-1% 4000g-4500g 5%-7% ≥50%發(fā)