婦產(chǎn)妊高征

1、妊娠期高血壓疾病Hypertensive disorder complicating pregnancy,定義,是妊娠期特有的疾病。多數(shù)病例在妊娠期間出現(xiàn)一過性高血壓、蛋白尿等癥狀，在分娩后即隨之消失。該病嚴重影響母嬰健康，是孕產(chǎn)婦和圍生兒病率及死亡率的主要原因。我國發(fā)病率9.4%-10.4%。,,妊娠中毒癥 妊娠期高血壓綜合征 妊娠期高血壓疾病,高危因素,(1）初孕婦、孕婦年齡小于18歲或大于40歲（2）多胎妊娠；（3）有妊

2、娠期高血壓病史及家族史；（4）營養(yǎng)不良，如貧血、低蛋白血癥； （5）有慢性高血壓、慢性腎炎、糖尿病等病史的孕婦、家族中有高血壓史； （6）低社會經(jīng)濟狀況。,（1）免疫機制 ：對胎盤的免疫屏障作用目前研究有以下幾方面： ①患者同種異體抗原超負荷，不利于胎盤血管的發(fā)育。 ②夫妻間組織相容性抗原母體產(chǎn)生的特殊免疫抗體即“封閉抗體”不足； ③蛻膜細胞對NK細胞抑制作用減弱，巨噬細胞激活釋放細胞因子等使毛

3、細血管高凝狀態(tài)及通透性增高； ④患者夫婦、母嬰HLA-DR4出現(xiàn)頻率高于正常孕婦。,病因,病因,（2） 異常滋養(yǎng)層細胞侵入子宮肌層： 子癇前期患者胎盤有不完整的滋養(yǎng)層細胞侵入子宮動脈----血管內(nèi)皮損傷-----子宮螺旋動脈粥樣硬化---胎盤血流量灌注不足----癥狀,病因,（3）血管內(nèi)皮細胞受損： 細胞毒性物質(zhì)和炎性介質(zhì)等可引起血管內(nèi)皮損傷。從而使血管內(nèi)皮源性舒張因子、一氧化氮、PGI2(舒張因子

4、前列環(huán)素)減少，而血管內(nèi)皮收縮因子血栓素A2 產(chǎn)生增加，使收縮因子和舒張因子比例失調(diào)。,病因,（4） 遺傳因素： 妊娠期高血壓疾病的家族多發(fā)性提示該病可能存在遺傳因素。 攜帶血管緊張素原基因變異T235的婦女妊娠期高血壓疾病發(fā)病率高。 單基因遺傳可解釋子癇前期的發(fā)生，多基因遺傳也不排除。,病因,（5）營養(yǎng)缺乏： 先兆子癇的發(fā)生發(fā)展與多種營養(yǎng)缺乏有關(guān)如:以白蛋白減少的低蛋白血癥，鈣、鎂、鋅、硒等缺乏

5、。本病患者血清鈣濃度降低，若孕16～20周給孕婦每日補鈣、VitE、VitC可降低妊娠期高血壓疾病的發(fā)生率。硒具有提高機體免疫力維持細胞膜完整性及避免血管壁損傷。,病因,（6）胰島素抵抗： 近來研究發(fā)現(xiàn)妊娠期高血壓疾病患者存在胰島素抵抗。高胰島素血癥可致NO合成下降及脂質(zhì)代謝紊亂，影響前列腺素E2的合成，外周阻力增加，血壓升高。 多數(shù)學者認為以上病因大多數(shù)是互相關(guān)連的。,病生變化及對母兒影響基本病理生理變

6、化是全身小血管痙攣,各系統(tǒng)各臟器灌流減少。可出現(xiàn)高血壓，蛋白尿、水腫等癥狀，對母兒造成危害，甚至導致母兒死亡。,腦：腦出血、腦梗塞、腦水腫 頭疼、視力下降、感覺遲鈍、昏迷等。 腎臟：蛋白尿；腎血流量及腎小球濾過率下降 血尿酸及肌酐升高 少尿及腎衰 肝臟：肝功異常、肝包膜下血腫形成及肝破裂 心血管：心血管系統(tǒng)處于低排高阻狀態(tài)、心肌缺血、壞死，嚴重時發(fā)生心衰。,病理生理變化及對母兒影響,血液：血液濃縮 紅細胞比

7、容上升 高凝血狀態(tài) 內(nèi)分泌及代謝：鹽皮質(zhì)激素及去氧皮質(zhì)酮升高 鈉潴留 水腫 子宮胎盤血流灌注：胎盤灌流下降、胎盤功能下降 胎兒生長受限、胎兒窘迫 胎盤早剝 母兒死亡,病理生理變化及對母兒影響,妊娠期高血壓 子癇前期 輕度 重度 子癇 慢性高血壓并發(fā)子癇前期 妊娠合并慢性高血壓,分類及臨床表現(xiàn),,水腫不作為妊娠期高血壓疾病的診斷標準

8、及分類依據(jù)血壓較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，但低于140/90mmHg，不作為診斷依據(jù)，須嚴密觀察子癇前可有不斷加重的重度子癇前期，但子癇也可發(fā)生于血壓升高不顯著、無蛋白尿或水腫的病例。通常產(chǎn)前子癇占71%，產(chǎn)時及產(chǎn)后子癇占29%。,重度子癇前期的臨床癥狀和體征,收縮壓≥160-180mmHg,或舒張壓≥110mmHg 24小時尿蛋白>5g血清肌酐升高少尿,24小時尿<500ml肺水腫微血管病性溶血血小板

9、減少肝功能障礙(血清轉(zhuǎn)氨酶-AST 、ALT升高)胎兒生長受限或羊水過少癥狀提示顯著的末梢器官受累（頭痛、視覺障礙、上腹部或右上腹痛）,病史：高危因素，相應(yīng)臨床表現(xiàn) 高血壓：血壓持續(xù)升高≥140/90mmHg 尿蛋白：24h尿蛋白含量≥300mg或間隔6h的兩次尿蛋白定性為（+） 水腫：輔助檢查 ①血液檢查：血液分析、凝血功能 肝腎功能測定 ② 尿液檢查 ③眼底④其它：ECG、胎盤功能、胎兒成

10、熟度檢查、腦血流圖檢查,診斷,預(yù) 測,1、平均動脈壓測定：當MAP≥85mmg時表示有發(fā)生子癇前期的傾向。2、翻身試驗：孕婦左側(cè)臥位測血壓直至血壓穩(wěn)定后，翻身仰臥5分鐘再測血壓，若仰臥位舒張壓較左側(cè)臥位≥20mmg,提示有發(fā)生子癇前期傾向。 3、血液流變學實驗：當血細胞比容≥0.35,全血粘度>3.6，血漿粘度>1.6時,提示有發(fā)生子癇前期傾向。 4、尿鈣測定:尿Ca/Cr比值的降低早于妊娠高血壓疾病的發(fā)生,若

11、≤0.04有預(yù)測子癇前期的價值。5. 尿酸測定：,妊娠期高血壓： 1.休息：充分的睡眠及左側(cè)臥位。2.鎮(zhèn)靜: 必要時可給予安定2.5~5mg,每日3次或5mg睡前口服 3.監(jiān)護母兒狀況:孕婦是否有頭痛/視力改變/上腹不適等癥狀.檢測體重及血壓.檢測胎兒發(fā)育狀況和胎盤功能。 4.間斷吸氧 改善臟器和胎兒的氧供。 5.飲食:充足蛋白、熱量、不限鹽和液體，若有全身水腫應(yīng)適當限制鹽的攝入 。,治療,治療原則:休息、鎮(zhèn)靜、解痙、

12、降壓、合理擴容、必要時利尿、密切監(jiān)測母胎狀況、適時終止妊娠。 1、休息 2、鎮(zhèn)靜：如地西泮、冬眠藥物、苯巴比妥、嗎啡等 3、解痙：首選藥物為硫酸鎂 用藥指征：﹙1﹚控制子癇抽搐及預(yù)防再抽搐； （2）預(yù)防重度子癇前期發(fā)展為子癇； （3）子癇前期臨產(chǎn)前用藥預(yù)防抽搐,子癇前期,硫酸鎂作用機制：,作用于血管神經(jīng)肌肉連接

13、點。減少乙酰膽堿的釋放，阻斷神經(jīng)肌肉的傳導，肌肉松馳。顱內(nèi)血管解痙后改善腦細胞缺氧，消除腦水腫，降低顱內(nèi)壓。降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。改善胎盤血管痙攣，提高孕婦及胎兒的氧代謝。,解痙方案,靜脈滴注：硫酸鎂5g+5%GS20ml靜注（>5min），之后以2g/h靜滴維持。肌內(nèi)注射：根據(jù)血壓決定是否加用硫酸鎂肌內(nèi)注射:5g+2%利多卡因2ml臀部肌注，每天1-2次.每日總量25-30g.,應(yīng)注意的問題,膝反射存在呼吸>

14、;16次/min尿量>25ml/h或>600ml/24h10%葡萄糖酸鈣10ml靜注解毒準備電解質(zhì)的監(jiān)測靜推必須緩慢,4.降壓 目的：延長孕周或改變圍生期結(jié)局 指征：1、血壓≧160/110mmHg或舒張壓≧ 110mmHg或平均動脈壓≧ 140mmHg； 2、原發(fā)性高血壓，妊娠前高血壓已用降壓藥者 原則：1、對胎兒無毒副作用； 2、

15、不影響心搏出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量； 3、不致血壓急劇下降或下降過低,降壓藥物,肼苯噠嗪： a受體阻斷劑40mg+5%GS500ml，靜滴拉貝洛爾（柳氨芐心定）a及ß受體阻滯劑, 100mg+5%GS500ml，靜滴硝苯地平（心痛定）10mg，p0，tid。24h總量在60mg以內(nèi)。酚妥拉明（立其?。?a受體阻斷劑.10-20mg + 5%GS 250ml滴注硝酸甘油:直接松馳動靜脈平滑肌,

16、0.5mg/次，舌下含化或20mg+5%GS100ml 靜脈滴點，血壓下降后調(diào)整硝普鈉：50mg+5%GS500ml，靜滴。24小時總量不超過100mg，產(chǎn)前應(yīng)用不超過24小時，配制后即刻使用，滴注時避光。,5.擴容：僅適用于嚴重的低蛋白血癥，貧血。 6.利尿：僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在性肺水腫患者 7.適時終止妊娠 ? 子癇前期患者經(jīng)積極治療24~48h仍無明顯好轉(zhuǎn)者；

17、 ?子癇前期患者孕周已超過34w； ?子癇前期患者孕齡不足34w，胎盤功能減退，胎兒已成熟者； ?子癇前期患者孕齡不足34w，胎盤功能減退，胎兒尚未成熟，可用地塞米松促胎肺成熟后終止妊娠； ?子癇控制后2h,終止妊娠的方式： 1、引產(chǎn) :第一產(chǎn)程：密切觀察產(chǎn)程進展，保持產(chǎn)婦安靜和充分休息。第二產(chǎn)程：陰道助產(chǎn)盡量縮短產(chǎn)程。第三產(chǎn)程：預(yù)防產(chǎn)后出血。產(chǎn)程中出現(xiàn)頭痛、眼花、惡心、嘔吐等立即剖宮產(chǎn)

18、。 2、剖宮產(chǎn) :有產(chǎn)科指征、引產(chǎn)失敗、胎兒窘迫等。,對子癇處理進展原則:以硫酸鎂為核心的綜合治療,［一］藥物治療,鎮(zhèn)靜,安定 ： 鎮(zhèn)靜、肌松、抗驚厥、有助于子宮收縮和促宮口擴張，對胎兒新生兒影響小。對產(chǎn)前、產(chǎn)時子癇尤為適用。用法：安定10mg+25%GS10ml靜推（>2min）再次抽搐可重復(fù)，之后以安定40mg+ 5%GS 500ml靜滴持續(xù)24h，次日20mg安定靜滴24h。冬眠藥物 具有

19、較強鎮(zhèn)靜降壓.適用：產(chǎn)后子癇 不適用：肝功能異常、心率快（有脈率加快副作用）嗎啡 副作用為呼吸抑制，降低排尿，增加顱內(nèi)壓，現(xiàn)已基本不用,總結(jié),單純鎮(zhèn)靜藥不能徹底控制子癇抽搐，必須解決小動脈痙攣這一基本病變。 硫酸鎂的使用,降壓,經(jīng)鎮(zhèn)靜及解痙后，如舒張壓>=110mmHg或平均動脈壓>=130-140mmHg需降壓以防止腦血管意外。,利尿,指征：子癇抽搐時，經(jīng)鎮(zhèn)靜解痙后，Hr<100次/分，

20、為降低顱內(nèi)壓。20%甘露醇250ml：快速<20min 速尿：20-40mg靜推。胎兒娩出前利尿?qū)μケP循環(huán)不利，不宜反復(fù)使用，特別存在血液濃縮者更應(yīng)慎重。產(chǎn)后子癇無心率加快者，可用甘露醇與速尿每4-6h交替，直到腦水腫消失，患者清醒。,強心,Hr>=120次/min西地蘭0.2-0.4mg+25%GS20ml緩靜推，4-6h重復(fù)，24h總量可達1.2mg。速尿控制液體入量及速度,擴容,紅細胞壓積>35%

21、尿比重>l.020全血粘度比值>3.6-3.7血漿粘度比值>1.6-1.7中心靜脈壓低于7cmH20用法:低分子右旋糖酐,白蛋白或血漿, 全血,糾正酸中毒,吸氧5%NaHCO3250ml靜滴或根據(jù)血氣分析及電解質(zhì)情況而定預(yù)防感染因誤吸而發(fā)生肺炎，治療過程中應(yīng)靜滴抗生素預(yù)防感染,［二］終止妊娠,終止妊娠目的及時間,是對子癇的根本治療在子癇控制后2-12h，最晚不超過24h終止妊娠前給足硫酸鎂,終止妊

22、娠的方式,破膜引產(chǎn)及陰道分娩：經(jīng)產(chǎn)婦、子癇抽搐控制后病情好轉(zhuǎn)、胎兒成熟、宮頸條件好。剖宮產(chǎn)：病情重，陰道分娩有可能再次子癇發(fā)作、宮頸親件不成熟、需立即終止妊娠的產(chǎn)科情況（胎窘、胎盤功能不良）、合并內(nèi)科情況或血壓過高陰道分娩可致腦血管意外、引產(chǎn)12h無規(guī)律宮縮、產(chǎn)程進展不順利。,子癇的護理,避免一切刺激防摔傷，加床檔置壓舌板，取假牙頭低側(cè)臥位專人看護,預(yù) 防,建立健全三級婦幼保健網(wǎng)。 健康教育、宣教使孕婦自覺進行產(chǎn)前

23、檢查。 指導合理的飲食與休息。 補鈣預(yù)防妊娠期高血壓疾病。每日補鈣1－2g可有效降低妊娠高血壓疾病的發(fā)生。,要求,1、掌握妊娠高血壓疾病的病理生理變化、分類、臨床表現(xiàn)、診斷及鑒別診斷。掌握其處理。 2、熟悉妊娠高血壓疾病的預(yù)防原則。 3、了解妊娠高血壓疾病的病因,HELLP綜合征,定義：是妊娠期高血壓疾病的嚴重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點，常危及母兒生命。 對母兒的影響 ： 1 、對孕產(chǎn)婦的影響 HEL

24、LP綜合癥孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、DIC、腎功能衰竭、肝破裂等。 2 、對胎兒影響：胎兒生長受限，死胎、死產(chǎn)、早產(chǎn)。,臨床表現(xiàn),常見右上腹或上腹部疼痛、惡心、嘔吐、全身不適等非特異性癥狀，少數(shù)有輕度黃疸.凝血功能障礙嚴重可出現(xiàn)血尿、消化道出血。查體可發(fā)現(xiàn)有右上腹或上腹肌緊張,體重增加、水腫。,診 斷,1.血管內(nèi)凝血 血紅蛋白60－90g/L，血清總膽紅素>20.5µmo

25、l/L,血細胞比容0.0152.肝酶升高 3.血小板減少 血小板計數(shù)<100×109/L 其中血小板計數(shù)和乳酸脫氫酶水平與該病的嚴重程度關(guān)系密切.,治 療,1.積極治療妊娠期高血壓疾病 2.腎上腺皮質(zhì)激素 可使血小板、乳酸脫氫酶、肝功能改善，且可促進胎兒肺成熟。 3.血漿置換 用新鮮血漿置換患者血漿。 4 .控制出血、輸注血小板。5. 產(chǎn)科處理 1）  終止妊娠：孕齡≥32周或